Резюме

Обективен Да се ​​оцени съвместната връзка на екскрецията на натрий и калий с урината (като заместващи мерки за прием) със сърдечно-съдови събития и смъртност, в контекста на настоящите препоръки на Световната здравна организация за дневен прием (3,5 g калий) при възрастни.

Дизайн Международно проспективно кохортно проучване.

Настройка 18 държави с високи, средни и ниски доходи, взети от градските и селските общности.

Участници 103 570 души, които са предоставили проби от урина на гладно.

Основни изходни мерки Асоциация на очакваната 24-часова екскреция на натрий и калий в урината (сурогати за прием) с всички причини за смъртност и големи сърдечно-съдови събития, като се използва мултивариативна регресия на Кокс. Генерирана е променлива от шест категории за съвместни натрий и калий: екскреция на натрий (ниски (5 g/ден) приема на натрий) чрез екскреция на калий (по-голяма/равна или по-малка от медиана 2,1 g/ден).

Заключения Тези открития показват, че едновременната цел за нисък прием на натрий (3,5 g/ден) е изключително необичайна. Комбинираният умерен прием на натрий (3-5 g/ден) с висок прием на калий е свързан с най-ниския риск от смъртност и сърдечно-съдови събития.

Въведение

Консумацията на натрий и калий е от съществено значение за здравето, тъй като нито едното, нито другото не се произвеждат ендогенно и двете са необходими за критични физиологични процеси.123 Поддържането на хомеостазата изисква взаимна зависимост на натрий и калий, което означава, че връзката им със здравето е задължително свързана.123 Въпреки тези основни Физиологични съображения, настоящата политика в областта на общественото здраве приема подчертано противоположни насоки за прием на натрий и калий, като Световната здравна организация препоръчва изключително нисък прием на натрий (3,5 g/ден, докато средният прием е около 2 g/ден) от цялото възрастно население .456 Международните данни за процента на хората с много нисък прием на натрий и едновременно висок прием на калий7 и съвместните ефекти върху здравните резултати от големи международни епидемиологични проучвания са ограничени.

В Проспективното епидемиологично проучване на градските селски райони (PURE), ние вече докладвахме за междинния период (3,7 години проследяване) 1617 асоцииране на приема на натрий и калий със смъртност и сърдечно-съдови събития. В настоящите анализи ние допълнително изследваме връзката между приема на натрий и калий със смъртта и сърдечно-съдовите заболявания при продължително проследяване (осем години).

Методи

Проучвайте популация

Проучването PURE е широкомащабно епидемиологично кохортно проучване, в което са включени хора (на възраст от 35 до 70 години), живеещи в 628 градски и селски общности в страни с ниски, средни и високи доходи (Бангладеш, Индия, Пакистан, Зимбабве, Аржентина, Бразилия, Чили, Малайзия, Полша, Южна Африка, Турция, Китай, Колумбия, Иран, Канада, Швеция, палестински територии, окупирани от Израел и Обединените арабски емирства). 272829 Допълнителното приложение описва подбора на участниците. Набирането започва през януари 2003 г. Участниците предоставят писмено информирано съгласие. За текущия анализ включихме 103 570 участници от 18 държави, които са събрали проби от урина на гладно рано сутрин, подходящи за анализ, от които 103 200 (99,6%) са разполагали с информация за проследяване (95% са извършили поне едно последващо посещение) . Институтът за изследване на здравето на населението на Хамилтън, здравни науки, Онтарио, Канада координира проучването.

Оценки на експозицията

Проба от урина на гладно от сутринта на гладно, събрана от всеки участник, беше замразена при -20 ° C до -70 ° C и изпратена до централна лаборатория в Канада, Китай, Индия или Турция. Пробите бяха изпратени при околна температура, като се използва кутията за експлоатация на проби от околната среда STP 250 (вж. Допълнителното приложение за описание на методите, използвани за извършване на анализи на урината). Използвахме формулата на Kawasaki, за да изчислим 24-часовата екскреция на натрий и калий в урината от сутрешна проба на гладно и тези оценки са валидирани по-рано в сравнение с измерени с 24-часово събиране на урина.3031 Международно проучване за валидиране съобщава за вътрешнокласова корелация на формулата на Kawasaki с действителните часови колекции на урина от 0,71,31. Затова използвахме оценките, получени от сутрешната урина на гладно, като сурогати за прием на натрий и калий в проучването. (Допълнителното приложение предоставя обобщени подробности за валидирането на този подход.)

Установяване на резултатите

Използвани са стандартизирани форми на доклади за улавяне на основни сърдечно-съдови събития (инфаркт на миокарда, инсулт и сърдечна недостатъчност), рак и смърт при проследяване, които са били решени с помощта на стандартизирани дефиниции.32 За текущия анализ включихме всички присъдени събития за резултат в базата данни PURE до септември 2017 г. Първичният композитен резултат е причината смъртност или миокарден инфаркт или инсулт или сърдечна недостатъчност. Вторичните резултати бяха отделни компоненти на първичния композитен резултат и нова диагностика на рака при проследяване.

Установяване на ковариати

Всички участници попълниха изходни стандартизирани въпросници, които включваха подробна информация за възраст, пол, рискови фактори за начина на живот (напр. Тютюнопушене, диета, физическа активност, прием на алкохол), съпътстващи заболявания (напр. Анамнеза за диабет, хипертония, сърдечно-съдови заболявания), физически измервания ( кръвно налягане, сърдечна честота, индекс на телесна маса (ИТМ), съотношение талия: ханш) и лабораторно измерване на липопротеини (88%). Модифициран алтернативен рейтинг на индекса за здравословно хранене (mAHEI) е използван за измерване на цялостното качество на диетата, като по-високите резултати показват по-здравословна диета.33

статистически анализи

Изходни разлики в характеристиките между участниците в проучването в различни категории на оценена екскреция на натрий и калий са докладвани по-рано (вж. Допълнителното приложение) .25 Ограничени кубични сплайн графики бяха използвани за изследване на формата на асоциация между очакваната екскреция на натрий и калий и резултатите, отговарящи на ограничена кубична сплайн функция с четири възела (5-ти, 35-и, 65-и и 95-ти центил) .34 Нашата основна мярка за резултат беше съставът на смъртността от всички причини и основните сърдечно-съдови събития (сърдечно-съдова смърт, инсулт, миокарден инфаркт и сърдечна недостатъчност). Вторичните резултати включват отделни компоненти на първичния резултат.

За да сведем до минимум възможността за обратна причинно-следствена връзка, проведохме анализи на чувствителността, които изключиха участниците с окончателно проследяване или събитие в рамките на първите три години от изходното ниво. За да се оценят промените в опасността за първичния изход с едновременни промени в екскрецията на натрий и калий, съотношението на риска е моделирано с помощта на двуизмерен естествен кубичен сплайн. За всеки от натрий и калий бяха избрани две точки на възела в тертилите на разпределението на пробата на променливата. Това доведе до решетка от четири възлови точки на двуизмерна (натриева и калиева) сплайн повърхност. Тогава моделът на пропорционалната опасност на Cox включва (заедно с други ковариати) естествени кубични сплайн променливи както за натрий, така и за калий поотделно и за термини на взаимодействие между тези променливи сплайн. За да се визуализира двуизмерната промяна в опасността и предполагаемият ефект на взаимодействие между натрий и калий, изчислени са съотношенията на опасност за всяка наблюдавана двойка стойности на натрий и калий в набора от данни за анализ (топлинна карта). Ориентирът за начертани съотношения на риск е рискът при средните нива на натрий (4,70 g) и калий (2,1 g).

Всички анализи бяха проведени с помощта на R версия 3.4.4 (R Foundation for Statistics Computing, Виена, Австрия).

Участие на пациента и обществеността

Нито един пациент не е участвал в определянето на изследователския въпрос или измерване на резултатите, нито в проектирането и изпълнението на проучването.

Резултати

Общо бяха включени 103 570 участници, от които 41,8% бяха от Китай. В общата популация средната прогнозна екскреция на натрий за 24 часа е 4,9 g, а средната прогнозна екскреция на калий 2,1 g. (виж допълнителна таблица 1) След средна продължителност от 8,2 години (интерквартилен диапазон 6,0-9,4) има 4524 смъртни случая, 4889 с голямо сърдечно-съдово събитие (1893 инфаркти на миокарда, 2526 инсулти, 534 сърдечна недостатъчност и 1293 сърдечно-съдови смъртни случаи) и 7884 са имали или сърдечно-съдово събитие, или са починали, а 3263 са имали диагноза рак.

Смъртност и сърдечно-съдови събития

Очаквана екскреция на натрий

В сравнение с очакваната екскреция на натрий от 4,00 до 4,99 g/ден (референтната група), по-високата прогнозна екскреция на натрий (> 7 g/ден) е свързана с по-голям риск от първичния композитен резултат (коефициент на риск 1,23, 95% доверителен интервал 1,12 до 1,34), смъртност от всички причини (1,36, 1,20 до 1,53), големи сърдечно-съдови събития (1,20, 1,08 до 1,34), сърдечно-съдова смърт (съотношение на шансовете 1,49, 95% доверителен интервал 1,21 до 1,84) и фатален инсулт (съотношение на риска 1,76, 95% доверителен интервал 1,28 до 2,41) при многопроменлив анализ (таблица 1, допълнителна таблица 2, фигура 1).

Асоциация на очакваната екскреция на натрий в урината със смъртността и сърдечно-съдовите събития. Стойностите са коефициенти на риск (95% доверителни интервали)

Ограничен кубичен сплайн график за асоцииране на очакваната 24-часова екскреция на натрий в урината със състав от всички причини за смъртност и основни сърдечно-съдови събития, смъртност и големи сърдечно-съдови събития (съставна част от сърдечно-съдова смърт или инфаркт на миокарда или инсулт или сърдечна недостатъчност). Парцели, адаптирани към възрастта (включена като функция на сплайн), пол, образование, настоящ и бивш прием на алкохол (единици седмично), захарен диабет, индекс на телесна маса, физическа активност, анамнеза за сърдечно-съдови събития, употреба на сърдечно-съдови лекарства (понижаване на кръвното налягане, статини, или антидиабетици), история на туберкулоза, рак, ХИВ и настоящо и предишно пушене. Прекъснатите линии показват 95% доверителни интервали. Средният прием е референтен стандарт (4,9 g/ден). Солта е приблизително 2,5 × натрий g/ден. Кривата на сплайна е отсечена при 10 g/ден във всички участъци

Ограничен кубичен сплайн график за асоцииране на очакваната 24-часова екскреция на натрий в урината със състав от всички причини за смъртност и основни сърдечно-съдови събития, смъртност и големи сърдечно-съдови събития (съставна част от сърдечно-съдова смърт или инфаркт на миокарда или инсулт или сърдечна недостатъчност). Парцели, адаптирани към възрастта (включена като функция на сплайн), пол, образование, настоящ и бивш прием на алкохол (единици седмично), захарен диабет, индекс на телесна маса, физическа активност, анамнеза за сърдечно-съдови събития, употреба на сърдечно-съдови лекарства (понижаване на кръвното налягане, статини, или антидиабетици), история на туберкулоза, рак, ХИВ и настоящо и предишно пушене. Прекъснатите линии показват 95% доверителни интервали. Средният прием е референтен стандарт (4,9 g/ден). Солта е приблизително 2,5 × натрий g/ден. Кривата на сплайна е отсечена при 10 g/ден във всички участъци

В сравнение с очакваната екскреция на натрий от 4,00 до 4,99 g/ден, по-ниска прогнозна екскреция на натрий (3 g/ден) при многопроменлив анализ (фиг. 2, допълнителна таблица 3). Това свързано намаляване на риска е по-голямо за риска от смъртност (0.71, 0.60 до 0.85), отколкото за големи сърдечно-съдови събития (0.87, 0.75 до 1.02). Не е открита очевидна връзка между екскрецията на калий и рака или смъртността от рак (вж. Допълнителна таблица 3).

Ограничен кубичен сплайн график за асоцииране на очакваната 24-часова екскреция на калий в урината със състав от всички причини за смъртност и основни сърдечно-съдови събития, смъртност и големи сърдечно-съдови събития (състав от сърдечно-съдова смърт, инфаркт на миокарда, инсулт и сърдечна недостатъчност). Парцели, адаптирани към възрастта (включена като функция на сплайн), пол, образование, настоящ и бивш прием на алкохол (единици седмично), захарен диабет, индекс на телесна маса, физическа активност, анамнеза за сърдечно-съдови събития, употреба на сърдечно-съдови лекарства (понижаване на кръвното налягане, статини, или антидиабетици), история на туберкулоза, рак, ХИВ и настоящо и предишно пушене. Сплайнът е отсечен при 4 g/ден във всички участъци

Комбинирана екскреция на натрий и калий

Таблица 2 показва връзката на екскрецията на натрий с първичния композитен резултат, категоризирана чрез съвместна екскреция на натрий и калий (шест категории). Най-ниският риск от смърт и сърдечно-съдови събития се наблюдава в групата с умерена екскреция на натрий (3-5 g/ден) и по-висока екскреция на калий (21,9% от кохортата). В сравнение с тази референтна група, комбинациите от нисък калий с ниска екскреция на натрий (съотношение на риска 1,23, 95% доверителен интервал 1,11 до 1,37; 7,4% от кохортата) и нисък калий с висока екскреция на натрий (1,21, 1,11 до 1,32; 13,8% от кохорта) са свързани с най-висок риск, последван от висока екскреция на натрий (1,10, 1,02 до 1,18 (29,6% от кохортата)) и ниска екскреция на натрий (1,19, 1,02 до 1,38; 3,3% от кохортата)) сред тези с екскреция на калий над медианата. Умерената екскреция на натрий с ниска екскреция на калий е свързана с повишен риск от първичен изход (1,10, 1,01 до 1,19; 24,0% от кохортата) в сравнение с референтната. Малко участници (0,002%) са имали много ниска екскреция на натрий (3,5 g/ден) - цел, препоръчана от хранителните насоки - така че рискът в тази подгрупа не може да бъде надеждно оценен (0,2% за калий> 2,63 g/ден, ако приемем, че около 75% от калия се екскретира с урината, 35 и екскрецията на натрий Таблица 2

Асоциация на съвместната екскреция на натрий и калий в урината със смъртността и сърдечно-съдовите събития

Топлинна карта на риска за състав от сърдечно-съдови събития или смърт, показваща най-нисък риск в областта на умерен прием на натрий 3-5 g/ден и по-висок прием на калий и най-висок риск в областта на екстремни екскреции на натрий и ниска екскреция на калий. Референтната опасност за тези съотношения на риска е определена при стойност на дневна екскреция/прием на натрий от 5,00 g и дневна екскреция/прием на калий от 2,25 g (средна екскреция на натрий и калий), отбелязани като X. Насложените линии представляват съвместни разпределителни квартили; всеки регион съдържа една четвърт от анализираните участници. r = 0,34

Асоциация на очакваната екскреция на натрий в урината със смъртността и сърдечно-съдовите събития (анализ на подгрупата). Стойностите са коефициент на риск (95% доверителен интервал)

Асоциация на отделянето на натрий в урината в рамките на отделянето на калий в урината. Р за взаимодействието е значително (P = 0,007) за екскреция на калий в урината × екскреция на натрий в урината над средния прием, с по-ниска степен на асоцииране с по-висока екскреция на калий в урината. Парцели, адаптирани към възрастта (включена като функция на сплайн), пол, образование, настоящ и бивш прием на алкохол (единици седмично), захарен диабет, индекс на телесна маса, физическа активност, анамнеза за сърдечно-съдови събития, употреба на сърдечно-съдови лекарства (понижаване на кръвното налягане, статини, или антидиабетици), история на туберкулоза, рак, ХИВ и настоящо и предишно пушене

Екскреция на натрий и качество на диетата (mAHEI)

Фигура 5 и таблица 3 отчитат стратифициран анализ от mAHEI трети, който предполага по-ниска степен на риск за свързването на екскрецията на натрий със смъртността и сърдечно-съдовите събития сред тези с по-високи резултати за качество на диетата, въпреки че P за взаимодействията не са били значими (P = 0,87 за средно отделяне и P = 0,30 над средно отделяне).

Асоциация на отделянето на натрий в урината в рамките на модифициран алтернативен индекс за здравословно хранене (mAHEI). P за взаимодействия не са значими. Парцели, коригирани според възрастта (включена като функция на сплайн), пол, образование, настоящ и бивш прием на алкохол (единици седмично), захарен диабет, индекс на телесна маса, физическа активност, анамнеза за сърдечно-съдови събития, употреба на сърдечно-съдови лекарства (понижаване на кръвното налягане, статини, или антидиабетици), история на туберкулоза, рак, ХИВ и настоящо и предишно пушене

Анализи на чувствителността

Изключването на участници, които са имали събития през първите три години на проследяване, и изключване на тези с изходно сърдечно-съдово заболяване, рак (или рак през първата година на проследяване, диабет и настоящо тютюнопушене), не е повлияло съществено на резултатите. (таблица 1) Допълнителна фигура 1 отчита връзката на „обичайната“ 24-часова екскреция на натрий в урината и клиничните резултати.

Дискусия

В това голямо международно проспективно кохортно проучване изследвахме съвместната връзка на изчислената екскреция на натрий и калий с урината (сурогати за прием) и клиничните резултати при средно проследяване от 8,2 години. Като цяло най-ниският риск от смърт и нежелани клинични събития се наблюдава при тези с изчислена екскреция на натрий между 3 и 5 g/ден и с най-високата екскреция на калий (вижте фигура 1 и таблица 2). Както по-високите, така и по-ниските нива на изчислена екскреция на натрий са свързани с по-висок сърдечно-съдов риск, като по този начин се описва J-образна крива за асоцииране, докато връзката на екскрецията на калий и смъртността или сърдечно-съдовия риск е обратна и линейна. По-високият прием на калий отслабва повишения сърдечно-съдов риск, свързан с високия прием на натрий, а връзката между високата екскреция на натрий и сърдечно-съдовия риск е най-видна при тези с нисък прием на калий.

Сравнение с други проучвания

Заключения

Нашите открития показват, че едновременната цел на ниско съдържание на натрий (3,5 g/ден) в популацията е изключително необичайна. Комбинацията от умерен прием на натрий (3-5 g/ден) с висок прием на калий е свързана с най-ниския риск от смъртност и сърдечно-съдови събития, докато крайностите на приема на натрий в комбинация с ниска екскреция на калий в урината са свързани с най-висок сърдечно-съдов риск. Нашите данни подкрепят нарастването на приема на калий в храната, като специфичното за популацията (т.е. приема на натрий> 5 g/ден) намаление на приема на натрий е вградено в общия здравословен хранителен режим.

Какво вече е известно по тази тема

Диетичните указания препоръчват ограничаване на натрия, но увеличен прием на калий (СЗО препоръчва съответно 3,5 g/ден)

Проучванията, които оценяват връзката между приема на натрий, съобщават за противоречиви констатации, но много от тях съобщават за J-образна връзка, докато тези, които оценяват приема на калий, обикновено съобщават за линейно намаляване на смъртността с увеличаване на приема на калий

Повечето наблюдателни проучвания докладват за ефектите от приема на натрий и калий поотделно, въпреки че някои от тях съобщават за връзката на съотношението натрий: калий с клиничните резултати

Какво добавя това проучване

Резултатите от проучването поставят под въпрос осъществимостта на едновременната цел на СЗО за нисък прием на натрий (3,5 g/ден), който се консумира от много нисък дял от населението.

Комбинацията от умерен прием на натрий (3-5 g/ден) с по-висок прием на калий е свързана с най-ниския риск от смъртност и сърдечно-съдови събития

J-образната връзка на приема на натрий със смъртността и сърдечно-съдовите събития не подкрепя настоящата препоръка на СЗО за консумация на диети с ниско съдържание на натрий (Morris RC Jr .,

  • Шмидлин О,
  • Frassetto LA,
  • Себастиан А
  • свързване

    . Връзка и взаимодействие между натрий и калий. J Am Coll Nutr 2006; 25 (Suppl): 262S - 70S. doi: 10.1080/07315724.2006.10719576 pmid: 16772638