Дженифър Л. Хофман, MS, PA-C
Жан Ковино, DHSc, PA-C

Много често срещани медицински проблеми, като сърдечно-съдови и белодробни заболявания и диабет, са свързани със затлъстяването и могат да се подобрят със загуба на тегло.

кльощавите

Разпространението на затлъстяването е било 39,8% сред възрастните в САЩ през 2015-2016. 1 Много често срещани медицински проблеми, като сърдечно-съдови и белодробни заболявания и диабет, са свързани със затлъстяването и могат да се подобрят със загуба на тегло. 2 Състоянията, свързани със затлъстяването, включват и някои видове рак, сърдечни заболявания, инсулт и диабет тип 2 (T2D), всички водещи причини за предотвратима смърт.

Модификациите на поведението, упражненията и храненето са крайъгълните камъни на управлението на затлъстяването, но физиологичните адаптации могат да възникнат при загуба на тегло.

Загубата на тегло само чрез модификации на начина на живот може да бъде ограничена и трудна за поддържане.

Лекарствата могат да отговорят на апетита и енергийните нива и да подобрят придържането към промените в начина на живот. Те могат да се имат предвид, ако пациентите имат индекс на телесна маса (ИТМ) от 30 kg/m

или по-голям или ИТМ от 27 kg/m

или по-големи при съпътстващи заболявания, като дислипидемия, хипертония, обструктивна сънна апнея и T2D, съгласно Американския колеж по кардиология/Американска сърдечна асоциация/Насоките на Обществото за затлъстяване от 2013 г. за управление на наднорменото тегло и затлъстяването при възрастни и клиничната практика на Ендокринното общество насоки за фармакологично управление на затлъстяването.

ОБЩО ПРЕДПИСАНИ ЛЕКАРСТВА

Фентерминът (Adipex-P) е първото лекарство, одобрено от FDA за затлъстяване. Показан е за краткосрочна употреба от около 3 месеца и е симпатомиметично аминово лекарство, което увеличава ситостта. Фентерминът се предлага в дози от 8 до 37,5 mg под формата на капсули или таблетки. 28-седмично рандомизирано клинично изпитване (RCT) демонстрира загуба на тегло от 5 до 6 kg при пациенти, приемащи фентермин, в сравнение с загуба на тегло от 1,5 kg при плацебо.

Най-честите нежелани реакции (АЕ) включват замаяност, сухота в устата, безсъние и раздразнителност. Фентермин трябва да се избягва при пациенти с тревожност, коронарна артериална болест, глаукома, хипертиреоидизъм, неконтролирана хипертония и анамнеза за злоупотреба с наркотици и при бременни жени.

Орлистат (Xenical) инхибира липазите, намалява разграждането и усвояването на хранителните мазнини (калории) и увеличава загубата на фекални мазнини. Дозировката е или 60- или 120 mg капсули перорално 3 пъти на ден с храна, съдържаща мазнини. Резултатите от голямо дългосрочно проучване, сравняващо орлистат плюс промени в начина на живот с плацебо с промени в начина на живот, показват умерена загуба на тегло след 4 години: съответно 5,8 и 3 кг. Петдесет и три процента от пациентите са загубили 5% или повече от първоначалното си телесно тегло с орлистат.

Мета-анализ на няколко проучвания потвърждава умерената ефикасност на орлистат, със средна плацебо-извадена разлика от 3 kg за 12 месеца.

Орлистат може да подобри липидния панел (общ холестерол и липопротеин с ниска плътност) и да понижи както кръвното налягане, така и кръвната глюкоза, всички състояния, свързани с наднорменото тегло.

Първичните AE на орлистат са свързани с малабсорбцията на мазнините и включват спешност на изпражненията, мазни изпражнения и намаляване на фекалната инконтиненция в абсорбцията на мастноразтворими витамини. Други възможни нежелани реакции са повишен риск от холелитиаза и екскреция на оксалат с урината. Пациентите трябва да приемат витамини A, D, E и Khalfanhourbeforeor2 до 3 часа след прием на орлистат. Избягвайте орлистат при пациенти със синдроми на малабсорбция.

Фентермин/топирамат (Qsymia) е комбинация от симпатомиметичен амин и антиепилептично лекарство, за което се смята, че потиска апетита, като въздейства върху гама-аминомаслена киселина, глутамат и карбоанхидраза. Дозите варират от начална доза от 3,75/23 mg перорално до максимална доза от 15/92 mg и дозировката може да бъде повишена въз основа на отговора на теглото. Данните от голямо, контролирано, 56-седмично проучване показват дозозависима загуба на тегло от 7,8 до 9,8 kg с фентермин/топирамат в сравнение с 1,2 kg при плацебо. Между 62% и 70% от пациентите са загубили 5% или повече от телесното си тегло в сравнение с 21%, приемащи плацебо.

Отчетено е проучването SEQUEL

продължаваща загуба на тегло 52 седмици след първоначалното 56-седмично проучване от 9,3% до 10,5% в сравнение с плацебо (1,8%) и значително намаляване на прогресията до диабет при пациенти, приемащи фентермин/топирамат.

Сухотата в устата, запекът и парестезията са най-честите НЕ. Прекратете фентермин/топирамат постепенно, ако има неадекватна загуба на тегло до 12 седмици, и избягвайте употребата при бременни жени, тъй като топираматът може да причини орофациална цепнатина в развиващия се плод и при пациенти с глаукома или хипертиреоидизъм, които приемат инхибитори на моноаминооксидазата. Употребата на топирамат е свързана с повишен риск от развитие на камъни в бъбреците, така че може да е разумно да насърчавате пациентите да увеличат приема на вода.

Lorcaserin (Belviq) е селективен агонист по схема IV на серотониновия 2С рецептор, който намалява приема на храна и увеличава ситостта. Дозировката е 10 mg перорално два пъти дневно. Данните от големи рандомизирани проучвания показват умерен ефект върху загубата на тегло, със средна разлика в загубата на тегло между активни и лекувани с плацебо групи от около 3 до 4 kg.

AE са леки, най-често включват главоболие, гадене, болки в гърба и назофарингит. Lorcaserin не трябва да се използва по време на бременност, при пациенти с креатининов клирънс по-малък от 30 ml/min и сред тези, които приемат серотонергични лекарства, като повечето антидепресанти.

Налтрексон/бупропион със забавено освобождаване (SR) (Contrave) е инхибитор на обратното поемане на допамин и антагонист на опиоидните рецептори, който действа чрез намаляване на апетита и апетита за храна. Началната доза е 8 mg налтрексон и 90 mg бупропион перорално веднъж дневно, увеличена до терапевтична доза от 32 mg/360 mg. Резултатите от многобройни дългосрочни контролирани проучвания показват умерена загуба на тегло средно от 4% до 5%.

Налтрексон/бупропион SR може да бъде полезен за спиране на тютюнопушенето и загуба на тегло.

Налтрексон/бупропион SR може да повиши кръвното налягане и сърдечната честота, а дългосрочната сърдечно-съдова безопасност е неизвестна. Най-честите НЕ са запек, замаяност, сухота в устата, безсъние и гадене. Налтрексон/бупропион SR не трябва да се използва при пациенти с хранителни или гърчови разстройства или състояния, които ги предразполагат към гърчове или от хронични потребители на опиоиди. Бупропион е антидепресант и има черна кутия, предупреждаваща за повишена самоубийство при пациенти на възраст под 24 години; може също да причини фалшиво положителен тест за урина за амфетамини.

Liraglutide (Saxenda) е подкожно инжектиране веднъж дневно на глюкагоноподобен пептиден агонист и първоначално е одобрен за T2D. Свързва се с намален прием на храна и повишена ситост, свързана със забавено изпразване на стомаха. Титрирането на дозата варира от 0,6

до 3,0 mg на ден. Данните за ефикасност от 2 големи RCT при тези със и без диабет показват средна загуба на тегло от 6% до 8% телесно тегло на 56 седмици с лираглутид 3 mg в сравнение с 2% до 2,6% при плацебо.

Лираглутид също е по-добър от плацебо за поддържане на теглото (6,2% срещу 0,2%) при 56-седмичен RCT при пациенти на нискокалорична диета.

Най-често срещаните нежелани реакции на лираглутид имат стомашно-чревен характер, включително коремна болка, диария, гадене и повръщане. Пациентите, използващи инсулин или други хипогликемични лекарства, може да се нуждаят от корекция на дозата, за да се избегне хипогликемия. Панкреатитът може да бъде рядко, но сериозно усложнение и пациентите трябва да преустановят приема на лираглутид, ако това се случи. Избягвайте да използвате лираглутид при пациенти, които са бременни или имат фамилна или лична анамнеза за медуларен карцином на щитовидната жлеза и/или множествена ендокринна неоплазия тип 2.

КОЙ ЛЕКАРСТВО Е НАЙ-ДОБЪР?

Изборът за фармакотерапия на затлъстяването зависи от AEs на лекарството, противопоказания и съпътстващи заболявания на пациента. Например, пациенти с припадъци и/или сърдечни заболявания не трябва да използват бупропион, докато пациентите с мигрена могат да се възползват от топирамат, а пушачите от бупропион. Лираглутидът и орлистатът могат да бъдат добър избор за пациенти с диабет.

Пациентите трябва да бъдат наблюдавани често и ако лекарството е неефективно до 12 седмици, определено като загуба на тегло под 5% на 3 месеца, прекратете и преминете към алтернативна терапия.