Резюме

1. Въведение

В стремежа си да насърчи здравословното стареене, Световната здравна организация призова за идентифициране и предотвратяване на нестабилността. Синдромът на физическа немощ е дефиниран, когато са налице три или повече от следните пет специфични критерия [1,2]:

свързани

Слабост, измерена чрез ниска сила на ръкохватката

Бавност, измерена чрез намалена скорост на ходене

Ниско ниво на физическа активност

Ниско енергийно или самоотчетено изтощение

Неволно отслабване

2. Промени в храненето и преглъщането, свързани с възрастта

При нормалното стареене се наблюдава спад в приема на храна и това е известно като анорексия на стареенето [18]. Очното дъно на стомаха е по-малко съвместимо, което позволява по-голямо запълване на антрума на стомаха, което задейства сигнали към централната нервна система да престане да яде [18]. Същевременно има промени в отговора или количеството на циркулиращите хормони като холецистокинин, лептин и тестостерон, които влияят на сигналите за ситост и допринасят за намален прием на храна. Промените в оценяването на вкуса и обонянието могат да намалят глада, докато загубата на зъби може да повлияе на избора на текстура на храната [17,18]. Намаляване на специфичната за сетивност ситост също се забелязва от 65-годишна възраст, така че старейшините са по-малко склонни да търсят нова храна и вместо това избират да ядат една и съща храна ден след ден [17].

Намаляването на приема на храна може да предразположи към уязвимост за загуба на мускули. Когато има значителна загуба на мускулна маса и функция, тя е известна като саркопения; това е отличителен белег на слабостта [19]. Докато саркопенията е по-често свързана с апендикулярни скелетни мускули при ходене и хващане с ръце, мускулното разхищение се наблюдава и в мускулите, свързани с храненето и преглъщането. Намалява се напречното сечение на мускулите на челюстта, свързано със стареенето и промяната в състава на мускулните влакна. Korfage [20] отбелязва, че делът на чистите влакна за масажиране от тип I („бавно потрепване“) намалява с възрастта, докато делът на чистите масажиращи влакна от тип II („бързото потрепване“) се увеличава. Промени в мускулните влакна се забелязват и в стареещата диафрагма, където има атрофия на мускулите от тип II. Тези промени намаляват ефективността на поведението на дихателните пътища, като кашлица и кихане, осигурявайки механизъм, който увеличава потенциалния риск от развитие на пневмония [21].

Мастната инфилтрация в скелетната мускулатура също причинява слабост чрез намаляване на физическата цялост на мускула и също така е маркер за стареене и слабост [6]. Като аналогия, промените в целостта на мускулната архитектура могат да бъдат сравнени с бавните, но опустошителни щети, нанесени на дървени конструкции, нападнати от бели мравки. Външната част на конструкцията все още изглежда здрава, но поради критични загуби на дървесина структурата е нестабилна и податлива на срутване с малко провокация. Установена е възрастова мастна инфилтрация в мускулите, свързани с храненето и преглъщането. Например, в гениохиоидния мускул е забелязана мастна инфилтрация, която има роля в предното и превъзходно движение на хиоида по време на преглъщане [22]. Въпреки че авторите са предположили, че инфилтрацията на мазнини в гениоиоида ще бъде свързана с повишен риск от аспирация, това не е подкрепено от тяхното проучване.

Високите нива на саркопения са свързани с намалена сила на езика [23]. Намаляването на силата на езика е свързано с повишен риск от аспирация, тъй като увеличава вероятността от задържане на болус във фаринкса [24]. Интересното е, че Butler et al. Също установяват, че има умерена корелация между намалената сила на захващане на ръцете и намалената сила на задния език [24]. Въпреки че са необходими повече изследвания, намаляването на силата на ръкохватката може да предупреди клиницистите за потенциална слабост на езика [4].

3. Риск от аспирация: Здрави и немощни старейшини

Със структурните промени в мускулите, използвани за дъвчене и преглъщане със стареене и загуба на функционален резерв, не е изненадващо да се установи, че диагнозата за немощ е свързана с нарушена безопасност при преглъщане. Изследване на крехки пациенти в напреднала възраст показва, че повече от две трети с орофарингеален остатък, повече от половината с ларингеално проникване на болуса и 17% демонстрират трахеобронхиална аспирация. Нарушеното задвижване на езика и забавената хиоларингеална екскурзия е свързано с орофарингеален остатък през нивата на дебелината на течността. Тези характеристики не са били очевидни при здрави контроли [25]. Както беше отбелязано по-горе, промените в мускулната цялост, свързани със саркопенията, могат да допринесат за намаленото задвижване на езика и забавената хиоларингеална екскурзия, отбелязана при тези старци. След една година проследяване смъртността е била значително по-висока при немощни пациенти в напреднала възраст (56% срещу 15%) с нарушена ефективност или безопасност при преглъщане.

4. Риск от задавяне: здрави и немощни старейшини

Въпреки че дисфагията най-често се свързва с трудности при управлението на течности, дисфагията е от значение и там, където има трудности при управлението на твърди вещества. Доказано е, че крехките старейшини имат проблеми с поглъщането, свързани както с яденето, така и с пиенето [30]. Прегледани по време на хранене, трудностите, свързани с функционалното дъвчене, образуването на болус и позиционирането, са забелязани немощни, за разлика от здравите старейшини. Както беше отбелязано по-горе, с остаряването може да има загуба на зъбни редици и промени в силата на мускулите, необходими за дъвчене и образуване на болус. Неправилно сдъвкан и особено голям твърд болус има потенциал да запуши фатално дихателните пътища [31,32]. Отрезвяващо е да се отбележи, че след падане, задавянето с храна представлява втората най-голяма причина за предотвратима смърт при грижи за възрастни [33]. Въпреки че често свързваме риска от задавяне с храна с малки деца, данните показват, че хората над 65-годишна възраст имат честота на задушаване, която е седем пъти по-висока от децата на възраст 1–4 години, при мъжете с по-висок риск от жените [34]. От особено значение диагнозата пневмонит положително корелира с повишени рискове, свързани с задавяне с храна. Лошото съзъбие и употребата на успокоителни и антипсихотични лекарства допълнително увеличават риска от задушаване на храната при възрастни [34].

Рискът от задушаване може да се разглежда, тъй като се отнася до характеристиките на храната, характеристиките на човека и характеристиките на околната среда. Характеристиките на храната, които повишават риска от задавяне, включват физическата структура, размера и формата на храните. Например храни, които са влакнести, твърди, твърди, жилави, дъвчащи, лепкави, сухи, ронливи, хрупкави или оформени по такъв начин, че да могат да запушат дихателните пътища (кръгли или дълги), представляват риск от задавяне [35]. Храните, които постоянно се свързват с задавяне и се съобщават за констатациите на аутопсията, включват месо, хляб, сандвичи и препечен хляб, наред с други. Тези храни споделят обща черта на сложна влакнеста структура, която се разгражда най-ефективно чрез ротационно дъвчене с помощта на кътни зъби. Необходима е и достатъчно издръжливост, за да се подготви в достатъчна степен болусът за преглъщане, като парчетата месо и хляб с размер на хапка изискват повече от 20 дъвкателни удара на болус [36,37].

Личностните характеристики, които увеличават риска от задавяне, се отнасят до неадекватно съзъбие, затруднено поддържане на стойката и позицията, умора по време на хранене и нарушена функция в резултат на лекарства и лош капацитет за вземане на решения. Загубата на зъбни редици засяга здрави и немощни възрастни хора. Макар и очевидно, адекватното съзъбие е от решаващо значение за ефективното дъвчене и болус подготовката за предотвратяване на задавяне. Налице е висока корелация между отсъстващи зъби, неподходящи протези, зъбни заболявания и внезапни смъртни случаи от задушаване [32,38]. Недостатъчните зъби или лошо прилепналите протези намаляват ефективността на дъвченето, за да се получи груб, лошо сдъвкан болус, което води до кашлица и задавяне [39]. Липсата на адекватна зъбна редица сама по себе си, следователно, води до орална стадийна дисфагия, което води до лоша подготовка и формиране на болус. Ако лошата болусна подготовка е придружена от когнитивен спад, който нарушава способността да се реши дали болусът е бил адекватно сдъвкан или физическа неспособност да се изплюе неправилно сдъвкан болус, рискът от задавяне се увеличава.

В дефиницията на Фрид за слабост, слабост и ниско енергийно или самоотчетено изтощение са отбелязани [2]. Докато крехките старейшини могат да се представят с бавна скорост на ходене или слаба сила на ръкохватката, бавността и слабостта също могат да бъдат очевидни при статични дейности. Например, преглед на поглъщащите умения по време на хранене показа, че крехките възрастни хора имат значително по-големи затруднения да поддържат постурална стабилност и адекватно положение на главата по време на хранене. Слабите старци също са значително по-малко склонни да понасят физическото усилие на хранене в сравнение със здравите старци [30], демонстриращи друг ориентиран към личността рисков фактор от задавяне.

Необходимостта от лекарства със седативни качества, като антипсихотици, опиоидни аналгетици, хипнотици и лекарства против тревожност, оказват влияние върху централната нервна система и могат да нарушат целостта на рефлексите на гълтането и кашлицата [40,41]. Лекарства като тези могат да се предписват на немощни старейшини, които страдат от значителен спад поради постурална нестабилност [3]. Нарушенията във функцията на преглъщане и кашлица могат да бъдат очевидни, докато е необходимо лекарството. Временни промени в структурата на храната и повишен надзор или помощ по време на хранене, докато е необходимо лекарството, за да се намали рискът от задавяне.

Необходимостта от надзор е екологичен рисков фактор за задавяне. Както беше отбелязано по-горе, изискването за успокояване на лекарства може да увеличи риска от задушаване, който може да бъде смекчен с надзор или помощ по време на хранене. При патологично стареене когнитивното увреждане, като това, което придружава деменция, увеличава риска от задушаване с поведения като: яде твърде бързо, не дъвче много, препълва устата или преглъща големи залпа [42]. Неадекватното наблюдение на времето на хранене на лица, застрашени от задавяне, има фатални последици. Осигуряването на по-добър мониторинг на времето за хранене беше една от основните констатации на систематичен преглед на смъртните случаи в домовете за възрастни хора [9].

Характеристики, които могат да помогнат за идентифициране на старейшините с риск от проблеми с храненето или преглъщането, както е отбелязано в раздел 3 и раздел 4, са събрани и са обобщени в таблица 1 В съответствие с директивите на СЗО, ранното идентифициране позволява въвеждането на ранни превантивни стратегии [1].

маса 1

Обобщение на характеристиките, които могат да помогнат за идентифициране на старейшините, изложени на риск от проблеми с храненето или преглъщането.

Характеристика, която увеличава риска от проблеми с храненето или преглъщането при възрастни хора Влияние и доказателства за повишен риск, свързан с индивидуални характеристики
Повишена възраст:
На възраст повече от 65 години		Повишен риск от задавяне с храна [34]
Повишена вероятност за диагностициране на дисфагия [4]
Повишена диагностика на несигурност [3]
Лош зъбен статус:
Зъбни заболявания, липсващи зъби, лошо прилягащи протези		Повишен риск от задавяне с храна [32,38,39]
Постурална нестабилност по време на храненеТрудности при поддържане на постурална стабилност по време на хранене, по-вероятно при крехки, отколкото при здрави старци [30]
Трудности при поддържане на позицията на главата по време на хранене, по-вероятно при крехки, отколкото при здрави старейшини [30]
Лоша подвижностПостелен, повишена вероятност за развитие на аспирационна пневмония [4,43]
Умора по време на храненеНамалена способност за понасяне на физическото усилие на хранене, по-вероятно при крехки старейшини, отколкото при здрави старейшини [30]
Седативно, опиоидно или антипсихотично лекарствоСедативните, опиоидните или антипсихотичните лекарства повлияват ефективността на кашлицата и рефлексите за преглъщане и са свързани с повишен риск от задавяне [34,40,41]
Хората на възраст над 85 години приемат по-голям дял лекарства, които влияят върху нивото на съзнание или преглъщане [44]
Хронична срещу остра белодробна инфекцияТреска един ден седмично в продължение на няколко месеца, свързана с белодробна инфекция, увеличава вероятността от развитие на аспирационна пневмония [28]
Намалена сила на ръкохваткатаСлабата сила на ръкохватката повече от x2 има вероятност да развие дисфагия,
въпреки че са необходими допълнителни изследвания [4,24]

5. Модификация на хранителната текстура, използвана за терапевтични цели

Докато модификациите на текстурата на храната могат да помогнат за намаляване на риска от задавяне, процесът на модификация на текстурата може да намали хранителната плътност на храната, допълнително влошавайки недохранването [11]. Например, за пюриране на хранене се изисква добавяне на течност, така че храната да не е лепкава. Добавянето на течност, особено вода, отмива хранителната плътност. Освобождаването на вкуса, което обикновено се случва при дъвчене, също е нарушено при модифицирана текстура храна, намалявайки нейната сензорна привлекателност. Освен това, хранителните продукти, модифицирани с текстура, често са визуално неприканващи, често се представят като хълмове с форма на топка със сладолед. Когато храните изглеждат и вкус непривлекателни, естествено консумацията намалява. Не е чудно тогава, че проучванията показват, че хората, които се нуждаят от текстура, модифицирана храна, често не отговарят на енергийните си нужди [12,13]. Установено е, че простата оценка на апетита предсказва загуба на тегло. Използването на четири прости въпроса относно (а) силата на апетита, (б) пълнотата при хранене, (в) какъв вкус има храната и (г) колко ястия човек яде на ден, може надеждно да предвиди загуба на тегло в жилищата в общността и дългосрочните грижи жители [45].

Старейшините като цяло и по-специално крехките старейшини не могат да си позволят загуба на тегло. Загубата на тегло и ниското телесно тегло са свързани с повишен риск от развитие на язви под налягане и по-голяма вероятност от незарастващи рани [46]. Протеинът, загубен чрез ексудат в незаздравяващи рани, увеличава нуждите от протеин. Тъй като хората напредват над 70-годишна възраст, техните протеинови нужди естествено се увеличават с около 25%. При мъжете се наблюдава увеличение от 0,84 g/kg/ден на 1,07 g/kg/ден, докато при жените увеличението е от 0,75 g/kg/ден до 0,964 g/kg/ден [47]. Лесно е да се види, че цикълът на саркопения може да процъфти експоненциално, ако не се обърне внимание бързо.

6. Балансиране на изискванията за хранителни текстури и автономност на избора с безопасността при преглъщане

7. Заключения

Този преглед показва, че свързаните с възрастта промени в функцията на хранене и преглъщане могат да предразположат крехките възрастни хора към повишени рискове, свързани с аспирация, задавяне и недохранване. Намаляването на силата на ръкохватката, един от маркерите за немощ, е свързано с намаляване на силата на езика и дисфагия, въпреки че са необходими допълнителни изследвания в тази област. Загубата на зъби или лошото състояние на зъбите оказват влияние върху способността за дъвчене на храна по подходящ начин, увеличавайки риска от задавяне и ограничавайки избора на храна. Ограниченията при избора на храна вероятно допринасят за неволно отслабване. Намаляването на „желанието за кашлица“, свързано със стареенето, позволява последователна микроаспирация на слюнка, което може да доведе до хронично възпаление на белите дробове и предразположение към развитие на пневмония. Саркопеничните промени в дихателните мускули намаляват способността за кашлица и изчистване на материала от белите дробове, допринасяйки за ниска енергия и ниска физическа активност, които също са маркери за слабост. Слабите старци вероятно ще изпитват затруднения с времето на хранене, включително нестабилност на позата и умора по време на хранене. Необходим е внимателен избор на текстура и съставки на храната, за да се увеличи максимално приема през устата, особено приема на протеини, за да се поддържа адекватно хранене.

Финансиране

Това изследване не получи външно финансиране.

Конфликт на интереси

Авторът не декларира конфликт на интереси.