Матиас Пирлих

Цели на обучението

  • Да се ​​разберат основните индикации и противопоказания за ЕН;
  • Да се ​​идентифицират пациенти, които биха могли да се възползват от EN;
  • Да се ​​разберат най-важните усложнения на ЕН;
  • Да знаете как да предотвратите или да противодействате на усложненията;
  • Да знаете как да наблюдавате пациентите на ентерална хранителна подкрепа.

Съдържание

  1. Какво точно е EN?
  2. Индикации за EN 2.1 Определение за недохранване и хранителен риск 2.2 Специфични индикации за EN съгласно насоките на ESPEN 2006
  3. Противопоказания за EN
  4. Стомашно-чревни усложнения на EN 4.1 Диария 4.2 Гадене и повръщане 4.3 Запек
  5. Аспирация
  6. Усложнения, свързани с тръбата
  7. Метаболитни усложнения
  8. Мониторинг на EN
  9. Обобщение
  10. Клиничен случай
  11. Тест за самооценка
  12. Препратки

Ключови съобщения

  • EN е безопасен и ефективен подход на хранителна терапия;
  • Основната индикация за ЕН е профилактика и лечение на недохранване за подобряване на резултата;
  • Основните противопоказания са тежки нарушения на стомашно-чревния тракт и метаболитна нестабилност;
  • Повечето усложнения на EN са резултат от грешки в приложението;
  • Някои основни заболявания са свързани с повишен риск от специфични усложнения;
  • Приемането на EN може да бъде подобрено чрез адекватно наблюдение/ранно разпознаване на усложненията и модификация на типа EN и неговото приложение;
  • Внимателното проследяване на ЕН е особено важно при интензивно лечение, при пациенти в напреднала възраст и при пациенти с неврологично увреждане.

1. Какво точно е EN?

2. Показания за EN

Като цяло има две индикации за ентерално хранене с цел поддържане или подобряване на хранителния статус, независимо от основното заболяване или клинична обстановка:

  • Очаква се неадекватен прием на храна през устата за повече от 7 дни
  • Настоящо или неизбежно недохранване

2.1 Определение за недохранване и хранителен риск

Терминът малнутритон може да се използва както за дефицит, така и за излишък на макро- или микроелементи (1). Въпреки това, в клиничната практика и в контекста на ентералното хранене или други хранителни интервенции недохранването се използва по-конкретно за описване на хранителен дефицит с клинично значими ефекти върху телесния състав, функцията на органите и клиничния резултат. Съгласно насоките на ESPEN (1) терминът хранителен риск се използва, за да опише състояние на недохранване с нарушен резултат. Тежкият хранителен риск се определя от наличието на поне един от следните критерии:

2.2 Специфични показания за EN съгласно насоките на ESPEN от 2006 г.

Насоките на ESPEN от 2006 г. за EN са прегледали и анализирали стотици интервенционни проучвания, за да създадат основани на факти препоръки за използването на EN при различни заболявания и клинични условия (8). Следващата таблица обобщава основните показания за EN, като се вземат предвид нивата на доказателства, предоставени от насоките на ESPEN. Степента на препоръка е:

  • Степен А: Мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания или поне едно рандомизирано контролирано проучване;
  • Град Б: Поне едно добре проектирано контролирано проучване без рандомизация или поне един друг вид добре проектирано, квазиекспериментално проучване или добре проектирани неекспериментални описателни проучвания като сравнителни изследвания, корелационни проучвания, проучвания за контрол на случая;
  • Степен C: Експертно мнение и/или клиничен опит на уважавани авторитети.

Периоперативен: Използвайте хранителна подкрепа при пациенти с тежък хранителен риск в продължение на 10-14 дни преди основната операция, дори ако операцията трябва да бъде отложена.

След трансплантация: Инициирайте ранна нормална храна или ЕН след трансплантация на сърце, бял дроб, черен дроб, панкреас и бъбрек.

Дори след трансплантация на тънките черва, хранителната подкрепа може да се започне рано, но трябва да се увеличи много внимателно.

При пациенти със загуба на тегло поради недостатъчен хранителен прием.

Периоперативен: Пациентите с тежък хранителен риск се възползват от хранителна подкрепа 10-14 дни преди основна операция, дори ако операцията трябва да бъде отложена.

По време на радио- или радиохимиотерапия:Използвайте интензивни диетични съвети и орални хранителни добавки, за да увеличите диетичния прием и да предотвратите свързаната с терапията загуба на тегло и прекъсване на терапията

По време на химиотерапия:Рутинното ентерално хранене не е полезно.

3. Противопоказания за EN

Противопоказанията за EN обхващат клиничните ситуации, при които има недостатъчна стомашно-чревна функция или тежка метаболитна и циркулаторна нестабилност (10), и по-специално:

Гаденето и малсимилацията не са строги противопоказания и ЕН може да е възможно, когато основното състояние се лекува адекватно или се прилагат специфични формули. Общите противопоказания за поставяне на ендоскопска тръба са разгледани в LLL-модул 8.3 „Техники на EN“. Според указанията на ESPEN поставянето на ПЕГ не се препоръчва при пациенти с чернодробна цироза или при пациенти на хронична амбулаторна перитонеална диализа поради повишения риск от перитонит и други усложнения. При пациенти с напреднала цироза обаче варикозите на хранопровода не са свързани с повишен риск от кървене и по този начин е възможно хранене с назогастрална сонда (11).

4. Стомашно-чревни усложнения на ЕН

Ентералното хранене е безопасен, ефективен и като цяло добре поносим подход към хранителната терапия при пациенти с нормално функциониращ стомашно-чревен тракт. Прекъсването на ентералното хранене обаче често е свързано със стомашно-чревни усложнения. Важно е да се разбере, че повечето усложнения са резултат от грешки в приложението. Усложненията на ЕН могат да бъдат разделени на тези от стомашно-чревен тракт, свързани с тръбата и метаболитен произход.

оралното

4.1 Диария

Диарията е доста често срещано стомашно-чревно усложнение на ЕН. В литературата има широк спектър от данни за разпространението на диарията, което най-вероятно се обяснява с различните използвани определения. Най-често срещаната дефиниция за диария е: маса на изпражненията> 200 g/24 h или честота над 3 течни изпражнения на ден. Разпространението на диарията, свързана с ЕН, се оценява на 25% в общите отделения и до 60% при пациентите на интензивно отделение. Причините за диария включват непоносимост към болус приложение или висока скорост на доставяне, висока осмолалитет, бактериално замърсяване или неподходяща температура на диетата с формула.

Идеалната температура на формулата е от 20 до 25 °C. Освен това редица лекарства (т.е. макролиди, антиациди, атропин, метоклопрамид и др.) Могат да причинят диария. Преди да се обмисли непоносимост към EN, трябва също да се изключат стомашно-чревни инфекции и нарушения на абсорбцията на хранителни вещества (например поради алергия към млечни протеини, екзокринна панкреатична недостатъчност или непоносимост към лактоза,).

The подготовка за диария възникващи по време на EN трябва да включват следните проблеми:

4.2 Гадене и повръщане

Много пациенти, които получават ентерално хранене, страдат от заболявания, които сами по себе си са свързани с висок риск от гадене и повръщане (напр. Рак на горната част на стомашно-чревния тракт). Освен това антинеопластичната терапия (т.е. радио- или химиотерапия) е силен стимул за гадене и повръщане и следователно изисква антиеметична терапия преди започване на ЕН.

При някои пациенти с рак гаденето може да бъде толкова доминиращо, че ЕН става невъзможно и трябва да се има предвид пълното парентерално хранене. Забавеното изпразване на стомаха е най-честата причина за гадене, свързано с хранене със сонда, и това може да се влоши от болка, асцит, обездвижване, успокоителни, антибиотици и др. При проветриви пациенти висок PEEP може да предизвика повръщане (с риск от аспирация). При някои пациенти след започване на EN коремно раздуване и гадене може да се появят само преходно.

The усъвършенстване на гадене/повръщане възникващи по време на EN трябва да включват следните проблеми:

4.3 Запек

Запекът е рядко стомашно-чревно усложнение на ЕН. Намаленият прием на течности, използването на високоенергийни плътни формули и липсата на диетични фибри са възможни причини за запек, свързан с ЕН. Освен това обездвижването и намалената подвижност на червата (в резултат на успокоителни или опиоиди) могат да допринесат за запек.

The усъвършенстване на запек възникващи по време на EN трябва да включват следните проблеми:

5. Аспирация

Аспирацията е най-критичното усложнение на ЕН и може да доведе до пневмония и сепсис. Пациентите с неврологично увреждане, намалено ниво на съзнание или с намалени рефлекси в гърлото са изложени на висок риск от аспирация. Допълнителни рискови фактори са: следоперативно или медикаментозно забавено изпразване на стомаха, висок GI рефлукс, легнало положение или некомпетентен долен езофагеален сфинктер

При пациенти с интензивно отделение се препоръчва периодично измерване на стомашния рефлукс (прекъсване на инфузията за няколко часа, стомашен дренаж). Ако рефлуксът е по-висок от 200 ml/6 h или 1 l/ден, скоростта на подаване трябва да бъде намалена или EN да бъде прекратена. Въпреки че се препоръчва от някои автори, използването на прокинетиката за предотвратяване на аспирация не е доказано.

За да предотвратяване на аспирацията при пациенти с висок риск трябва да се имат предвид следните въпроси:

6. Трудни усложнения

Когато се очаква дългосрочно EN (> 4 седмици), трябва да се обмисли поставянето на гастростомна тръба (13). Локалните инфекции на рани са най-честото усложнение на перкутанните гастростомии. Скоростта на инфекция може да бъде намалена чрез превенционална употреба на антибиотици (30 минути преди въвеждането на ПЕГ, като се използва цефалоспорин от трето поколение или пеницилин с широк спектър на действие). Това се препоръчва особено при пациенти с нарушена имунна функция или злокачествено заболяване. Често усложнение на всички видове тръби за хранене е запушването на сондата. Това може да се избегне чрез адекватно измиване с вода (40 ml или повече) преди и след хранене или когато е необходимо прекъсване на храненето. Когато се използват епруветки с фин отвор, промиването трябва да се извършва на всеки 4 до 6 часа, дори по време на хранене. Запушване обаче може да възникне и поради утайките на приложеното лекарство. Прилагането на топла вода, натриев бикарбонат или панкреатични ензими не винаги е успешно за отстраняване на запушването и следователно може да се наложи подмяна на тръбата.

7. Метаболитни усложнения

В сравнение с парентералното хранене EN е по-физиологичен подход към хранителната подкрепа, който се отразява с по-ниска честота и тежест на метаболитните усложнения. Въпреки това, може да възникнат нарушения на състоянието на хидратация, ако лечението се фокусира само върху приема на калории и балансът на течностите се игнорира. Свръххидратацията и дехидратацията обикновено се придружават съответно от хипонатриемия и хипернатриемия и се лекуват чрез ограничаване на течности или допълнителни течни добавки. Тежка форма на дехидратация се нарича "синдром на хранене с тръба", където диетата с хиперосмоларна формула причинява диария и загуба на чревна течност, ацидоза и увреждане на бъбречната функция. Такива смущения могат да бъдат избегнати, когато се извършва адекватно наблюдение на EN.

Друго метаболитно усложнение е "синдром на повторно хранене", което е потенциално животозастрашаващ резултат от бърз и прекомерен прием на храна при силно недохранени субекти. За първи път е описано ясно при затворниците от Далечния изток след Втората световна война (14). Синдромът на повторно хранене е свързан с хипофосфатемия, хипокалиемия, хипомагнезиемия, дефицит на тиамин и задържане на течности и в крайна сметка може да доведе до сърдечни аритмии и застойна сърдечна недостатъчност. По-леките форми на синдрома на повторно хранене вероятно не са толкова необичайни и могат да бъдат идентифицирани чрез хипофосфатемия.

Пациентски групи с повишен риск от синдром на повторно хранене са: пациенти с тежко хронично недохранване, недохранени деца, тези с нервна анорексия, хронични алкохолици и след продължително гладуване (гладуващи). За да се предотврати синдромът на повторно хранене при рискови пациенти е важно да се извършва внимателно проследяване на жизнените функции, баланса на течностите, плазмените и пикочните електролити, сърдечната честота, вентилационната функция и кръвните газове. Преди появата на хранителна подкрепа дефицитът на електролити и течности трябва да бъде коригиран. Хранителната подкрепа трябва да започне с намалено количество енергия (по-малко от 50% от планирания енергиен прием, около 500-1000 kcal/ден), докато нуждите на пациента от течности и електролити трябва да се вливат отделно.

Енергийният прием постепенно се увеличава в продължение на една седмица, докато се изпълнят ежедневните хранителни нужди. Допълнително калий и фосфат трябва да се прилагат интравенозно, за да се предотврати дефицит (15, 16).

8. Мониторинг на EN

Важно е да се наблюдава EN по две причини: 1. да се наблюдава напредъка на пациента, ако ентералното хранене трябва да бъде успешно и адекватно на нуждите на пациента; и 2. да се разпознаят възможните (метаболитни) усложнения по-рано. Важно е да се спомене, че в много клинични ситуации проследяването на храненето не може да бъде отделено от наблюдението на други медицински интервенции (напр. Баланс на течностите при некротизиращ панкреатит с бъбречна недостатъчност). Следните препоръки могат да се използват само за груба ориентация и трябва да бъдат адаптирани към индивидуалните нужди на пациента.

Мониторингът на EN трябва да вземе предвид следните въпроси:

  • Администриране на фуража: Проверявайте процентите на доставка на интервали, за да осигурите равномерен поток. Периодично се стремете да проверявате изпразването на стомаха; при необходимост се измерва стомашен рефлукс.
  • Баланс на течности: Диаграмите на баланса на течностите трябва да се поддържат стриктно през цялото ентерално хранене. Проверете клинично състоянието на хидратация; при пациенти с диария, треска или други нефизиологични загуби на течности ежедневно оценявайте отделянето на урина.
  • Лабораторни тестове: Първоначално електролитите и глюкозата трябва да бъдат наблюдавани ежедневно, като нивата на серумната урея, калция, магнезия и фосфатите са два пъти седмично, докато храненето е добре установено. Имайте предвид, че много пациенти с рак имат инсулинова резистентност и може да развият захарен диабет съгласно EN. Серумният албумин трябва да се измерва първоначално, а след това на седмични интервали.
  • Хранителен статус: претегляйте пациента ежедневно, докато храненето се установи добре, след което претегляйте пациента седмично. Ако е възможно, извършвайте анализ на телесния състав чрез анализ на биоелектричния импеданс или чрез антропометрия на всяка втора седмица. Една добра мярка за функционален резултат при захранването със сонда е силата на ръкохватката, която може лесно да се извършва всяка седмица.

9. Обобщение

В този модул са подчертани показанията и противопоказанията за ентерално хранене със специално отношение към избрани диагнози и клинични ситуации. В допълнение се обсъждат диагнозата и лечението на стомашно-чревни, свързани с епруветката и метаболитни усложнения на ЕН. Повечето усложнения на EN са резултат от грешки в приложението и могат да бъдат избегнати чрез адекватен подход и подходящо наблюдение. Препоръките се основават на публикуваните насоки на ESPEN за ентерално хранене.

10. Клиничен случай