Мохамад ТаразДжамшиди

1 Медицински факултет, Център за ортопедични изследвания Mashhad, Университет по медицински науки Mashhad, Mashhad, IR Iran

Фаршид Багери

1 Медицински факултет, Център за ортопедични изследвания Mashhad, Университет по медицински науки Mashhad, Mashhad, IR Iran

Масуд Мирказеми

1 Медицински факултет, Център за ортопедични изследвания Mashhad, Университет по медицински науки Mashhad, Mashhad, IR Iran

Сара Амелфарзад

2 Фармацевтичен факултет, Университет по медицински науки Машхад, Мешхад, Иран Иран

Хами Ашраф

3 Отдел за изследвания и образование, болница Разави, Мешхад, Иран Иран

Мехран Азами

1 Медицински факултет, Център за ортопедични изследвания Mashhad, Университет по медицински науки Mashhad, Mashhad, IR Iran

Мохамад Таги Пейванди

1 Медицински факултет, Център за ортопедични изследвания Mashhad, Университет по медицински науки Mashhad, Mashhad, IR Iran

Резюме

Въведение:

При липса на микроваскуларна реплантация или при случаи на нараняване при катастрофа, при които получаването на приемлива функция не е възможно, ампутацията на ранения пръст изглежда е най-добрият начин на лечение. Някои проучвания препоръчват терапия с пиявици за този вид нараняване след възстановяване на съдовете, за да се намали венозната конгестия.

Представяне на казус:

В този доклад авторите представят случай на терапия с пиявици след почти пълна ампутация на пръстите. 25-годишен пациент беше приет след нараняване с трион с ударени снопове на третия, четвъртия и петия пръст. Микроваскуларна хирургия не е извършена поради нараняване на смачкване.

Дискусия:

След лесен ремонт и фиксиране на щифт, пациентът е лекуван с помощта на терапия с пиявици. Резултатът беше задоволителен. Третият и четвъртият пръст бяха спасени. Изглежда, че в случаите, когато малка част от кожата все още е прикрепена към ампутираната част, дори при пълен срив на двата снопа, терапията с пиявици може да помогне за спасяването на ампутираните пръсти.

1. Въведение

Управлението на ампутацията на пръстите поради своите трудности е дилема и в много случаи микроваскуларната реплантация не е възможна, особено при тези с травма при катастрофа. Тъй като целта на реплантацията е да се получи почти нормална функция (движение, усещане и дръжка), ампутацията на ранения пръст изглежда е най-доброто лечение. В днешно време микрохирургичните техники са се подобрили и се извършват все повече и повече реплантации на пръсти (1). Реплантацията обаче би била възможна, ако има вероятност за микрохирургия (състояние на пациента, болнични заведения).

Венозна конгестия, дори за кратък период, може да причини тромбоза при анастомозата на дигиталната артериола и може да доведе до загуба на реплантация (2). Терапията с пиявици има дълга история в различни клонове на медицината (3). Съобщава се, че употребата на пиявица при реплантация на пръсти след микроваскуларна хирургия намалява венозната конгестия (4).

В този доклад представихме случай, при който не беше извършена микроваскуларна хирургия (поради травма на смачкване) и след обикновен ремонт беше проведена терапия с пиявици. Идеята на тази техника е да всмуква кръв в малки останали съдове от воларната част на пръста (единствената прикрепена кожа).

2. Представяне на казус

25-годишен мъж бе приет в спешното отделение на болница Шахид-Камяб, Машхад, Иран, с травматично-почти ампутационно състояние на третия, четвъртия и петия пръст на лявата ръка през януари 2011 г. Травма възникна по време на трудова злополука, при която дърводелският трион е наранил пръстите си в проксималната фаланга, както е показано на фигура 1 (Фигура 1 A, 1B, 1B, 1C). 1С). Пациентът няма предишна анамнеза за заболяване или операция.

пълна

Веднага е преместен в операционния театър. Страничният невроваскуларен сноп на третия пръст е непокътнат. Независимо от това, третият пръст беше напълно исхемичен и без капилярен пълнеж. В четвъртия и петия пръст невроваскуларните компоненти бяха смачкани и съществуваше само малък воларен кожен клапан. Според ситуацията в болницата, която няма достъп до оборудване за микроваскуларна хирургия и консултация със съдов хирург, микроваскуларната реплантация не е приложима. След щателна дебридация, костта беше фиксирана с помощта на K-тел. Меките тъкани бяха зашити без съдова операция. Кожните нерви на пръстите не са възстановени. След постигане на добро подравняване, капилярният пълнеж на третия пръст не беше върнат. Това може да се дължи на тежка интимна лезия и тромбоза. Третият пръст може да се приеме близо до ампутиран.

Подходящият профилактичен антибиотик и хепарин с ниско молекулно тегло започват (40 mg, SC, BID). Терапията с пиявици започна 12 часа след операцията. Приложените пиявици са получени от животновъди, тъй като те не са били налични в центъра (Фигура 1D, 1E) 1E) (3). Пиявиците се прилагат, докато се наситят (средно 20 минути) всеки ден. В първите дни се прилага малък разрез, за ​​да се предизвика минимално количество кървене, за да се насърчат пиявиците да ухапят исхемичните пръсти. Пиявиците се обработваха от панцит. След всяка терапия с пиявици, изтичането на кръв продължава един час, което в ранните дни е по-малко, като се увеличава от ден на ден. Като цяло за този пациент са използвани 15 пиявици. На първия следоперативен ден пръстите му се оценяват за цвят, капилярен пълнител и кръв, изтичаща на всеки два часа. Когато е необходимо, се прилагат пиявици за намаляване на венозната конгестия.

За да се осигури непрекъснато кървене на ремонтираните пръсти, пиявиците бяха наблюдавани и при необходимост те бяха заменени от нови гладни (Фигура 1F). На седмия ден петият ремонтиран пръст е загубен, но третият и четвъртият пръст оцеляват. Нямаше нужда от трансфузия по време и след лечението чрез внимателно наблюдение на пациента.

Пациентът напусна болницата на 13-ия ден. Три месеца по-късно той се върна към сложната си работа с активна и функционална лява ръка. Три месеца след операцията, обхватът на движение на третия и четвъртия пръст е 30 градуса и на двамата липсва усещане за кожа (Фигура 2). Поради новостта на метода, на медицинските сестри беше предоставена необходимата информация и умения, събрани чрез информатори като лекари, ветеринарни лекари и животновъди на пиявици.

3. Дискусия

Професионалната ампутация на пръстите е едно от често срещаните наранявания, настъпили в продуктивна възраст на пациентите (5, 6), особено при работещите в промишлеността и селското стопанство (7). В много случаи не е възможна микроваскуларна хирургия.

Вероятните методи за лечение на ампутирани пръсти включват микрохирургична реплантация и композитни техники за присаждане (8). Поради анастомозиращите клони между съдовете на пръста, останалите непокътнати кожни клапи могат да запазят оцеляването на дисталната част, ако подпомогнем отпушването на частта с терапия с пиявици.

Американската FDA одобри терапия с пиявици при микрохирургии и пластични операции. По време на образуването на съпътстващи съдове, пиявиците помагат на кръвообращението и следователно намаляват венозните задръствания (3). Това не е рутинно правило и никой не отрича ценната роля на съдовата реконструкция, когато е възможно и налично, но сме свидетели на малко пациенти с само частично закрепване на кожни клапи в мястото на нараняване, където пръстът е оцелял.

Tuncali et al. съобщава за отличните резултати от приложението на пиявици при два случая с наранявания с пръстеновидна аувулсия, при които и двете имат нормална артерия и разкъсана вена (9). В друго проучване Шенфелд също съобщава за обещаващи резултати от този метод при лечението на венозна недостатъчност с презасадена цифра (4).

Това, което отличава този ръкопис, е фактът, че терапията с пиявици е била извършена без предварително извършване на микроваскуларна хирургия поради вида на съдовите увреждания. Въпреки че ампутираните пръсти са нечувствителни към болка, ухапванията от пиявици са без болка (10). Този факт увеличи приемането на пациента да завърши лечебния курс.

Chen et al. предложено контролирано кървене от върха на пръста с терапия с пиявици при реплантация на върха на пръста (11). За тази цел се използват различни методи като парангвален разрез и дистален разрез на рибена уста (12, 13). Ние обаче вярваме, че е важно да се контролира количеството на кървенето, за да се сведе до минимум загубата на кръв и евентуалната нужда от трансфузия. Необходимо е повече проучване, за да се потвърдят и намерят индикации и противопоказания.

Наличието на хиалуронидаза и хистаминоподобен вазодилататор в слюнката на пиявицата са основните фактори при изпомпването на кръв през малки прикрепени съдове на кожата (14). Бактериалната флора в червата на пиявиците е отговорна за храносмилането. Тази нормална флора може да причини инфекции на рани и бактериемия в гостоприемника, когато се използват медицински пиявици (15).

Въпреки че прилагането на подходяща профилактична антибиотична терапия е очевидно, тъй като в този случай е необходимо внимателно обмисляне на пациента за възможен сепсис. Levine et al., Съобщават за случай на Aeromonas hydrophila септицемия след терапия с пиявици, която е била устойчива на стандартна профилактична антибиотична терапия (16).

В нашия случай, според тежестта на нараняването на трите пръста, те бяха изложени на много висок риск от ампутация. С помощта на тази техника обаче два от трите пръста оцеляха. Все още има нужда от операция за възстановяване на нервите в бъдеще. Както е показано на Фигура 1, ампутацията на петия пръст се дължи на тежестта на нараняването, което е извън лечението. Ако обаче беше на разположение микроваскуларен хирург, той би могъл да оцелее. В това проучване авторите съобщават за случай на лечение на близо ампутирани пръсти без микроваскуларна хирургия. Авторите настоятелно препоръчват техниката на терапия с пиявици в случаите, когато е невъзможно да се увеличи микроваскуларната хирургия за увеличаване на шанса за спасяване на крайниците.

Благодарности

Авторите искат да благодарят на Али Пейванди за неговия безценен принос в превода и редакцията на ръкописа.

Бележки под линия

Последици за здравната политика/практика/изследвания/медицинско образование:Авторите препоръчват техниката на терапия с пиявици като алтернативен вариант при пациенти с нараняване на пръстите, при които е невъзможно да се увеличи микроваскуларната хирургия за увеличаване на шанса за спасяване на крайниците.

Принос на авторите:Концепция и дизайн на проучването: Peivandi, Jamshidi и Bagheri. Анализ и интерпретация на данни: Ашраф, Мирказеми, Азами и Амелфарзад. Изготвяне на ръкописа: Mirkazemi и Azami. Критична ревизия на ръкописа за важно интелектуално съдържание: Пейванди, Ашраф и Амелфарзад.

Финансово оповестяване:Авторите не декларират конфликт на интереси.

Финансиране/подкрепа:Това проучване беше подкрепено отчасти от заместник-ректора на научните изследвания в Университета по медицински науки Машхад.