Катедра по ендокринологична служба, Университет Кампинас, Сао Пауло, Бразилия

Rua Camargo Paes 251–13.073–350, Campinas ‐ SP, Сао Пауло, Бразилия. E-mail: [email protected] Потърсете още статии от този автор

Катедра по ендокринологична служба, Университет Кампинас, Сао Пауло, Бразилия

Отдел по хирургия при затлъстяване, Катедра по хирургия, Университет Кампинас, Сао Пауло, Бразилия

Катедра по ендокринологична служба, Университет Кампинас, Сао Пауло, Бразилия

Катедра по човешка генетика, Университет в Кампинас, Сао Пауло, Бразилия

Катедра по ендокринологична служба, Университет Кампинас, Сао Пауло, Бразилия

Rua Camargo Paes 251–13.073–350, Campinas ‐ SP, Сао Пауло, Бразилия. E-mail: [email protected] Потърсете още статии от този автор

Катедра по ендокринологична служба, Университет Кампинас, Сао Пауло, Бразилия

Отдел по хирургия при затлъстяване, Катедра по хирургия, Университет Кампинас, Сао Пауло, Бразилия

Катедра по ендокринологична служба, Университет Кампинас, Сао Пауло, Бразилия

Катедра по човешка генетика, Университет в Кампинас, Сао Пауло, Бразилия

Резюме

Обективен: Да се ​​оцени ефектът от масивната загуба на тегло по отношение на инсулиновата резистентност и нейната корелация с промените в гликемичната хомеостаза и липидния профил при пациенти със силно затлъстяване.

Методи и процедури за изследване: Проведено е проспективно клинично интервенционно проучване с 31 пациенти със затлъстяване със затлъстяване (индекс на телесна маса: 54,2 ± 8,8 kg/m 2), разделени на три групи според техния тест за глюкозен толеранс: 14 нормални, 8 нарушена глюкозна толерантност и 9 диабет тип 2 . Всички субекти са подложени на инсулинов толеранс с интравенозен болус от 0,1 U инсулин/kg телесно тегло преди силастична пръстенна вертикална гастропластика Roux-en-Y стомашна байпас операция и отново на 2, 4, 6 и 12 месеца след операцията. Бяха оценени също плазмената глюкоза на гладно, хемоглобин А1с и липидният профил.

Резултати: Намаление с 68 ± 15% на първоначалното излишно телесно тегло е очевидно в рамките на 1 година. Наред със загубата на тегло бяха открити следните статистически значими промени: повишаване на индекса на чувствителност към инсулин (Kitt) и намаляване на плазмената глюкоза на гладно и хемоглобина А1с, най-вече при групата с диабет тип 2. Общо подобрение в липидния профил се наблюдава и при трите групи.

Дискусия: Бариатричната хирургия е ефективен терапевтичен подход за тези пациенти със затлъстяване, тъй като намалява както теглото, така и инсулиновата резистентност, заедно с подобряване на метаболитните параметри. Установени са значителни корелации между инсулиновата резистентност и метаболитните подобрения. Загубата на тегло след бариатрична хирургия индуцира подобряване на метаболитната годност, свързано с намаляването на инсулиновата резистентност в редица състояния на толеранс на глюкоза от нормално до диабетно.

Въведение

Затлъстяването е устойчиво на инсулин състояние par excellence ((1)) и метаболитната коморбидност е част от многостранния синдром, наречен синдром на резистентност към инсулин ((2)). Нашето разпознаване на потенциалните заболявания при тежко затлъстели лица се е увеличило драстично с течение на времето ((3)) ((4)). Положителното въздействие на загубата на тегло върху възстановяването на метаболитната годност е установено в предишни проучвания на пациенти със силно затлъстяване ((5)). Традиционните методи на диета и упражнения обаче са неуспешни при осигуряването на значителна и трайна загуба на тегло ((6)) ((7)). Бариатричната хирургия е най-радикалното лечение за затлъстяване и обикновено се предлага само на тези с индекс на телесна маса (ИТМ) ≥40 kg/m 2 или BMI ≥35 kg/m 2 с тежки съпътстващи заболявания ((8)) ((9)) . Данните за бариатричната хирургия показват подобрение на метаболитните параметри ((10)) ((11)) и значително подобрение на гликемичния контрол при пациенти с диабет тип 2 ((12)) ((13)) ((14)). Налични са обаче малко данни по отношение на инсулиновата резистентност при пациенти със силно затлъстяване ((15)) ((16)) ((17)) ((18)) ((19)). Някои проучвания показват намаляване на резистентността след бариатрична хирургия с противоречиви резултати за пълно ((16)) ((18)) или непълно ((17)) ((19)) обръщане на инсулинорезистентното състояние, свързано със затлъстяването.

Инсулиновата резистентност може да бъде измерена с помощта на глюкозната скоба ((20)), която се счита за референтен метод за точна оценка на ин виво инсулиновата чувствителност ((21)). Този метод обаче е трудоемък, скъп и неподходящ за повторение със същите пациенти в големи проспективни проучвания ((22)). В това проучване беше направен интравенозен тест за инсулинов толеранс (ITT). Преди около 12 години ITT беше предложен като проста и евтина алтернатива на по-сложните техники ((23)). Понастоящем ITT се използва за оценка на инсулиновата чувствителност при пациенти с диабет на различни стадии на заболяването и с няколко съпътстващи заболявания ((24)) ((25)) ((26)) ((27)). Безопасността и възпроизводимостта на ITT бяха обсъдени наскоро ((28)) ((29)).

Поради нашия интерес към изучаване на инсулиновата чувствителност, когато пациентите със затлъстяване отслабват, губят огромно количество тегло, ние направихме ITTs проспективно при хирургична серия от пациенти. Наблюдавахме корелацията между намаляването на инсулиновата резистентност и подобрението на метаболитните параметри (глюкозна хомеостаза и липиден профил) в рамките на диапазон на глюкозен толеранс (нормален до диабет).

Методи и процедури за изследване

Тридесет и една болезнено затлъстели жени (на възраст 39,8 ± 10,0 години) бяха класифицирани съгласно критериите на Американската диабетна асоциация: 14 с нормален глюкозен толеранс (NGT), 8 с нарушен глюкозен толеранс (IGT) и 9 с диабет тип 2 (DM) . Всички пациенти са дали информирано писмено съгласие, след като местният изследователски етичен комитет е одобрил протокола на изследването. Пациентите бяха наети от амбулаторията за затлъстяване на Hospital das Clínicas, Университет на Кампинас (Unicamp), за да се подложат на бариатрична хирургия. Извършената операция е силастична пръстеновидна вертикална гастропластика с Roux-en-Y стомашен байпас (SRVG-RGB) ((30)), който се основава на комбинация от рестриктивни плюс малабсорбционни механизми. Гастропластиката се състои от торбичка от 25 ml, построена вертикално върху по-малката кривина на стомаха и напълно разделена на .02,0 cm от гастроеюностомията. Силастична пръстеновидна лента от 6,2 cm беше поставена свободно около торбичката в точка ∼2,0 cm от нейната дистална точка. Реконструкцията е извършена чрез Roux-en-Y с еферентна крайност с размери 120 cm и панкреатикобилиарна крайност на 50 cm от лигамента на Treitz (Фигура 1).

толерантност

Пациентите нямат клинични данни за ендокринно, сърдечно, чернодробно или бъбречно заболяване. Антихипертензивни лекарства се приемат от 17 от 22-те пациенти с артериална хипертония (лекарствата включват 10 алфа-метилдопа, 4 каптоприл и 3 диуретици). Никой пациент не е приемал естроген нито за контрацепция, нито за заместване на хормони. Девет пациенти са били в постменопауза. Постигнато е едногодишно проследяване по всички предмети с междинна оценка, извършвана ежеседмично за първия месец, месечно до шестия месец, след това на тримесечие за следващата година.

Както корелационният, така и регресионният анализ на кривата оценяват промените в подобрението на Kitt по отношение на други променливи. Еднопосочен ANOVA също се използва за сравняване на стойностите по време на проследяването. Статистическите методи са посочени в таблиците и фигурите, както и в раздела за резултати за по-голяма яснота. A стр

Резултати

Базовите характеристики на пациентите са представени в Таблица 1. Пациенти със среден индекс на телесна маса (ИТМ) от 54,2 ± 8,8 kg/m 2, стойности подобни на между групите (стр > 0,05). Загубата на тегло след операция е изразена като процент на загуба на излишно телесно тегло (EBWL). Пациентите показват средно EBWL от 67,4 ± 13,4% в края на 1-годишното проследяване, достигайки среден ИТМ от 35,0 ± 5,2 kg/m 2 (Фигура 2). Нямаше разлики между групите при EBWL (NGT, 68,7 ± 13,7%; IGT, 65,4,1 ± 8,9%; DM, 67,0 ± 17,0%; стр > 0,05, еднопосочен ANOVA).

Възраст (години) 39,8 ± 10,0 (диапазон 20–57)
Телесно тегло (кг) 139,5 ± 23,6
ИТМ (kg/m 2) 54,2 ± 8,8 (диапазон 41–75)
IEBW (кг) 76,6 ± 23,4
Хипертония* 71%
Дислипидемия † 61,3%
Глюкозна толерантност 14 NGT, 8 IGT, 9 DM
Менструален статус 71% пременопауза
29% постменопауза
Текущо пушене 16,1%
Фамилна история за
Затлъстяване 90,3%
Диабет тип 2 71%
Хипертония 71%
  • Данните са средни ± SD.
  • * Кръвно налягане> 160/95 mm Hg или лекувано.
  • † Общ холестерол> 200 mg/dL или HDL холестерол 200 mg/dL.

Промени в ИТМ след бариатрична хирургия. * След 12 месеца няма значителна разлика между средствата за ИТМ (ANOVA, стр > 0,05). Логаритмичната крива е най-подходящата в този модел (r = -0,73, стр

Глюкозата на гладно и HbA1c намаляват на 1 година и в трите групи (стр Таблица 2. Въздействие на бариатричната хирургия върху ИТМ, метаболитни параметри и Kitt

NGT (н = 14) IGT (н = 8) DM (н = 9) Базал 1 година Базал 1 година Базал 1 година
ИТМ (kg/m 2) 54,1 ± 8,9 34,3 ± 4,9 † 55,5 ± 9,6 35,7 ± 4,5 † 53,2 ± 8,7 35,5 ± 6,5 †
Глюкоза (mM) 5,1 ± 0,5 * 4,4 ± 0,3 † 5,9 ± 0,5 * 4,4 ± 0,3 † 10,3 ± 2,3 * 4,6 ± 0,4 †
HbA1c (%) 4,6 ± 0,4 * 4,0 ± 0,3 † 5,1 ± 0,3 * 4,4 ± 0,5 † 7,2 ± 2,0 * 4,8 ± 0,6 †
Холестерол (mM) 5,28 ± 1,02 4,52 ± 0,75 † 5,71 ± 1,05 4,50 ± 0,90 † 5,85 ± 0,96 5,14 ± 0,85 †
LDL холестерол (mM) 3,33 ± 0,90 2,74 ± 0,59 † 3,98 ± 0,93 2,89 ± 0,80 † 3,93 ± 0,88 3,31 ± 0,72 †
HDL холестерол (mM) 1,16 ± 0,38 1,33 ± 0,22 † 0,96 ± 0,21 1,18 ± 0,24 † 1,11 ± 0,28 1,34 ± 0,31 †
Триглицериди (mM) 3,59 ± 1,91 2,26 ± 0,98 † 4,03 ± 1,55 2,03 ± 0,75 † 3,93 ± 0,64 2,45 ± 0,48 †
Кит (%/мин) 2,86 ± 1,39 * 5,50 ± 1,68 † 2,28 ± 0,67 4,78 ± 1,33 † 1,77 ± 0,93 * 4,67 ± 2,34 †
  • Данните са средни ± SD. Сравнения между групи и изходно ниво спрямо 1-годишни резултати (еднопосочен ANOVA).
  • * стр † стр 0,05). Kitt показа значителни разлики само между DM и NGT групите (стр 0,05, еднопосочен ANOVA; Фигура 3).

Кит се променя в рамките на последващи действия. Линейно нарастване на Kitt се наблюдава в рамките на проследяването за цялата група (стр

Едновременното намаляване както на нивата на глюкоза, така и на HbA1c в групата с DM, корелира логаритмично с подобрението на индексите на Kitt по време на проследяването (r 2 = 0,54 и r 2 = 0,46, съответно; стр 2 = 0,12, стр 2 = 0,31, стр 0,05).

Ефектът от бариатричната хирургия не се ограничава до хомеостазата на глюкозата. Таблица 2 показва ефекта от намаляването на теглото върху липидните параметри. Имаше значително намаляване на триглицеридите, общия холестерол и LDL холестерола и повишаване на нивата на HDL холестерол във всички групи на 1 година (еднопосочен ANOVA, стр 2 = 0,15, стр 2 = 0,06, стр 0,05).

Дискусия

Бариатричната хирургия е успешна при лечението на пациенти със силно затлъстяване ((30)) ((31)). Това проучване показва последователна загуба на тегло при всички групи пациенти. В съгласие с предишни проучвания ((32)) ((33)) не са наблюдавани разлики в загубата на тегло между групи, разделени по класификация на глюкозния толеранс, достигайки 67,4 ± 13,4% средно в EBWL, независимо от състоянието на толерантност към глюкозата.

Загубата на тегло подобрява различни метаболитни параметри при затлъстяване, особено когато глюкозният толеранс е необичаен ((34)). Намаляването на теглото след бариатрична хирургия има положителен ефект върху метаболитните параметри при пациентите със и без диабет ((35)). Изследвания, използващи техники за инсулинова скоба, показват повишаване на инсулиновата чувствителност сред малка серия от пациенти със силно затлъстяване, подложени на бариатрични процедури ((17)) ((18)).

Използването на Kitt като мярка за инсулинова резистентност, както е описано от Bonora et al. ((22)), е удобен за клинични изпитвания ((36)) ((37)) ((38)). Предишно проучване, проведено с голяма серия от пациенти, вариращи от нормален глюкозен толеранс до диабетик и от нормално тегло до затлъстяване, показа ITT като точна и безопасна техника ((27)).

Въпреки че няма предишни проучвания с използване на ITT при пациенти със среден ИТМ> 50 kg/m 2, седем участници от нашата кохорта също са проучени с евгликемична хиперинсулинемна скоба. Интересното е, че бе намерен β-коефициент между Kitt и M-стойност от 0.73, с тенденция към статистическа значимост (стр = 0,06; E. Muscelli et al., Непубликувани данни, 2001).

Някои проучвания са забелязали, че увеличеното съотношение на извънклетъчното водно отделение към вътрешноклетъчното водно отделение (ECW/ICW) при тежко затлъстяване ((39)) не се нормализира след намаляване на теглото при пациенти, подложени на хирургично лечение ((40)) ((41)). Наблюдението, че ECW/ICW не се нормализира след намаляване на теглото и дори се увеличава след малабсорбционна операция, доведе до заключението, че затлъстяването е придружено от първичен дефект в регулирането на течностите и че тежкото затлъстяване води до необратими промени в регулацията на течностите ((42)). Претовареното с течности състояние, придружаващо тежко затлъстяване, и промените в телесния състав, влияещи върху мастната маса по време на динамична загуба на тегло ((43)), могат да повлияят на обема на разпределение на интравенозния инсулин по време на ITT и да повлияят на резултатите от Kitt, представени тук. И накрая, предоперативните средни телесни мазнини представляват 50% от телесното тегло при пациенти със затлъстяване ((44)). След 3-месечен следоперативен период на бърза загуба на тегло поради намаляване както на чистата телесна маса, така и на телесните мазнини, се наблюдава продължително намаляване на телесните мазнини, без промяна в чистата телесна маса ((44)). Няма данни за телесния състав в това проучване.

Едновременно подобрение на хомеостазата на глюкозата (глюкоза на гладно и HbA1c), свързано с увеличаване на резултатите на Kitt, се наблюдава в диабетната подгрупа, но не и в подгрупите NGT или IGT. С други думи, пациентите с по-високи нива на глюкоза на гладно и HbA1c са имали по-голям спад в тези параметри, отколкото техните по-нормални аналози. Освен това беше възможно да се оттегли цялото фармакологично лечение на диабет до шестия месец след операцията, както беше наблюдавано по-рано ((45)) ((46)) ((47)) ((48)) ((49)) ((50 )).

Тези благоприятни ефекти на бариатричната хирургия върху метаболизма на глюкозата бяха толкова впечатляващи, че някои автори твърдят, че диабет тип 2 може да се счита за хирургично заболяване при пациенти със силно затлъстяване ((50)) и че „операцията се оказва най-ефективната терапия за възрастни - начален диабет “((51)). Няколко други автори предлагат диабет като допълнителен критерий за избор на пациент за операция при затлъстяване ((55)) ((56)) ((57)).

В допълнение към подобряването на гликемичния контрол, бариатричната хирургия доведе до значително подобрение на липидния профил. Нивата на липидите бяха подобрени, но само HDL холестеролът и триглицеридите бяха статистически свързани с промени в инсулинорезистентното състояние. Това не беше изненадващ резултат, като се има предвид, че HDL холестеролът и триглицеридите са част от метаболитния синдром. Други възможни механизми биха могли да отчетат тези подобрения, а не само промени в инсулиновата чувствителност. Пациентите с тежко затлъстяване обикновено консумират повече мазнини и холестерол от пациентите с нормално тегло ((58)), а след нашата хирургическа интервенция се наблюдава намаляване както на общото количество прием на мазнини поради стомашни ограничения и диетични консултации, така и намаляване на мазнините абсорбция поради проксималния байпас на тънките черва.

Kitt се подобри бързо следоперативно, засилвайки ползата от умерената загуба на тегло при подобряване на инсулиновата резистентност ((59)). Въпреки подобрения Kitt след хирургично индуцирана загуба на тегло, нашите пациенти останаха със затлъстяване и бяха намалили стойностите на Kitt в сравнение с нормалната ни популация, 6,4 ± 2,4%/мин (B. Geloneze и M.A. Tambascia, непубликувани данни, 2000). Интересното е, че всички пациенти са имали нормализиране на глюкозната хомеостаза при 1-годишно проследяване. Такива благоприятни метаболитни ефекти могат да обяснят защо подчертаната загуба на тегло, свързана с бариатрична хирургия, може да предотврати развитието на явен диабет при пациенти с НГТ ((60)).

В заключение, загубата на тегло е основна цел при пациенти със силно затлъстяване и може да бъде постигната с помощта на бариатрична хирургия. Този метод води до подобряване на инсулиновата чувствителност при пациенти, вариращи от нормален глюкозен толеранс до диабетик. Наличието на лек диабет тип 2 не повлиява общия отговор на загубата на тегло. Субектите с диабет постигат по-добър гликемичен контрол и прекратяване на цялото фармакологично лечение. Тези благоприятни резултати са потвърдени в големи проспективни проучвания като текущото проучване на шведските затлъстели субекти ((61)). И накрая, клиничните последици от тези резултати допринасят за въздействието на предишни проучвания, поставящи операцията като спомагателен терапевтичен подход за пациенти със силно затлъстяване и особено за подгрупата на пациенти с диабет тип 2.

Благодарности

Тази работа беше подкрепена от Funcamp (Fundação de Desenvolvimento da Unicamp - Universidade de Campinas). Благодарим на д-р Робърт Ратнър, Изследователски институт „Медлантик“, Вашингтон, окръг Колумбия, за полезни коментари по този ръкопис.