тиха целиакия

Брой 2014 г.

Тиха целиакия
От Judith C. Thalheimer, RD, LDN
Днешният диетолог
Кн. 16 № 5 стр. 22

Научете повече за това сериозно състояние, характеризиращо се с нетипични признаци, симптоми и презентации, които често пречат на правилната диагностика и лечение.

Привидно здраво 14-годишно момче посещава лекаря си от първичната помощ за рутинен преглед и е диагностицирано с желязодефицитна анемия. 41-годишна жена има тежка остеопороза. Нито един от пациентите няма стомашно-чревни (GI) симптоми, но след преминаване на диагностични тестове и двамата са диагностицирани с цьолиакия.

Целиакия, автоимунна реакция към протеиновия глутен, обикновено се счита за GI състояние. Класическите GI прояви обаче представляват само част от възможните симптоми, които могат да се появят. Изследванията показват, че за всеки случай на целиакия, който е диагностициран поради забележими симптоми, други осем случая остават неоткрити.2 Пациентите, които имат признаци на заболяването, като желязодефицитна анемия, но нямат симптоми на стомашно-чревния тракт, имат субклинични или тиха целиакия.3

Специалистите по хранене са в перфектна позиция да забележат тиха целиакия и да предотвратят дългосрочните последици, които тя може да причини, ако не се лекува.

Много лица на целиакия
Някога се смяташе, че е рядко заболяване, а сега целиакията засяга около 1% от американците или близо 3 милиона души.

„Класическите стомашно-чревни признаци и симптоми на цьолиакия включват диария, запек, коремна болка, подуване на корема, отпадналост, загуба на тегло или наддаване на тегло, спазми, киселини, гадене и повръщане и непоносимост към лактоза“, казва Алиша Калво, MPH, RD, CDE, собственик на Alicia Calvo & Associates/Medical Nutrition Network и член на борда на фондацията за целиакия. „Но всеки страда от целиакия по различен начин.“

Например диарията често се счита за ключова характеристика, но само 50% от възрастните, диагностицирани с цьолиакия, имат този симптом.2 „Много е важно да се разбере, че целиакията наистина не е стомашно-чревно заболяване; това е автоимунно състояние “, казва Марлиса Браун, MS, RD, CDE, частен лекар в Bay Shore, Ню Йорк, и автор на Без глутен, безпроблемно. „Добавете към това факта, че причинява възпалително състояние и в крайна сметка получавате дълъг списък от различни възможни симптоми. Няма типични симптоми на цьолиакия. “

Целиакията може да обхване всяка система от органи и знанието кои пациенти да бъдат насочени за тестване ще изисква разпознаване на модели при привидно несвързани проблеми.3 Тъй като целиакията уврежда чревната лигавица, признаците на недохранване са често срещани. Анемията често е първата следа, че пациентът не усвоява правилно хранителните вещества. Може да присъстват и признаци на витамин D и малабсорбция на калций, като хипокалциемия и мускулни спазми или коагулопатии от дефицит на витамин К. Проблеми със зъбния емайл са съобщени при 20% до 70% от пациентите, а афтите са чести.2 Дългосрочната малабсорбция може да доведе до безплодие или остеопороза.

В допълнение към признаци на недохранване, целиакия може да се прояви като възпалително състояние. Например, артрит, който обикновено преминава, когато пациентът спре да яде глутен, е докладван при 25% от пациентите с цьолиакия. Неврологични и психиатрични разстройства като депресия, мигрена и увреждане на нервите се съобщават с по-висока честота при хора с цьолиакия.2 Някои пациенти имат аномалии на чернодробните ензими или чернодробно заболяване, което се подобрява при отстраняване на глутена от диетата.

Свързани условия
Някои автоимунни състояния като ревматоиден артрит, болест на Адисън, синдром на Sjggren и автоимунни заболявания на щитовидната жлеза и черния дроб се срещат по-често при тези с целиакия, отколкото сред общата популация, а хората със синдром на Търнър и синдром на Даун имат по-често целиакия болест. Тези, които представят някое от тези състояния, трябва да бъдат тествани. 2,5

Една от най-изследваните асоциации с цьолиакия е диабет тип 1, а Американската диабетна асоциация препоръчва скрининг за цьолиакия, когато се диагностицира диабет тип 1. „Пациентите с диабет тип 1 имат риск от приблизително 10% за положителни тъканни трансглутаминазни антитела, диагностичен индикатор за цьолиакия “, казва д-р Дженифър М. Баркър, доцент по педиатрия в отделението по детска ендокринология в Детската болница в Колорадо. „Около половината от тези пациенти ще имат целиакия при биопсия. Тези пациенти често са безсимптомни. Лечението на целиакия при пациенти с диабет тип 1 може да бъде много сложно поради изискването да се спазват много специфични диети и за двамата. "

Дерматит херпетиформис, сърбящ, мехурлив обрив, който обикновено се наблюдава по лактите, коленете, седалището, багажника и шията, е едно състояние, което често се свързва с цьолиакия, което често реагира добре на безглутенова диета. Много хора с дерматит херпетиформис нямат GI симптоми; само около 40% имат положителни кръвни тестове за цьолиакия, въпреки че резултатите от биопсията при повечето пациенти ще покажат чревни увреждания, свързани с цьолиакия.

Диагностични дилеми
Понастоящем целиакия може да бъде диагностицирана с кръвен тест, за да се определи дали присъстват автоантитела (антитела, които атакуват собствените тъкани или клетки на организма), като антитела срещу транстиглутаминаза (tTG) или антиендомизиеви антитела (EMA). За потвърждаване на диагнозата често се извършва биопсия на тънките черва

Докато диагностицирането на цьолиакия се е подобрило, все още остават много препятствия. Например, признаците и симптомите на цьолиакия имитират тези на други състояния, включително синдром на раздразненото черво (IBS), възпалително чревно заболяване, дивертикулит, чревни инфекции, желязодефицитна анемия, причинена от менструална загуба на кръв, и синдром на хронична умора, така че погрешно диагностицира са често срещани.5

„Много доставчици на здравни услуги не разпознават по-фините признаци на цьолиакия“, обяснява Браун. „Те не осъзнават например, че цьолиакия може да причини както напълняване, така и загуба на тегло, така че често дори не обмислят да насочат пациенти с наднормено тегло или затлъстяване за тестване. Дори когато пациентите бъдат насочени, някои няма да получат скъпи тестове, като ендоскопии, ако има големи разходи за джоба си. "

Освен това самите тестове не са 100% надеждни. Докато и tTG и EMA тестовете са известни с висока специфичност и чувствителност, и двамата търсят антитела срещу имуноглобулин А (IgA). Около 2% до 5% от пациентите с цьолиакия имат IgA дефицит, което може да обясни фалшиво отрицателни съобщения.3 Браун е виждал пациенти, които са имали отрицателни кръвни тестове и отрицателни биопсии, но по-късно тестове са положителни.

RD на предните линии
Диетолозите и други специалисти по хранене са готови да помогнат за идентифицирането и лечението на хора с тиха или нетипична цьолиакия. „Често имаме повече време с пациентите, отколкото други доставчици на здравни услуги, и може да успеем да получим повече информация от другите доставчици и да съберем парчетата заедно“, казва Браун.

„Имало ли е промени в изпражненията? Имат ли анамнеза за хранителни дефицити или автоимунно заболяване? Каква е семейната им история? Имат ли FODMAP или друга непоносимост към храни? Задавайте много насочени въпроси. Ако слушаме, може да вземем неща, които са пренебрегнати “, казва тя.

Калво използва тази линия на разпит с пациентите си и казва, че диетолозите трябва да са „наясно с по-малко типичните признаци и симптоми и да търсят модели: Пациентът е диагностициран с IBS, но е анемичен и има проблеми с плодовитостта. Изследвана ли е за цьолиакия? ”

Тъй като целиакията е генетична, търсенето на семейни модели също може да помогне. RD трябва да попитат дали има някой друг в семейството, който има целиакия. Има ли някакви необичайни автоимунни заболявания в семейството?

В книгата Без глутен, безпроблемно, Браун създаде обширен списък от признаци, симптоми и състояния, които могат да бъдат свързани с цьолиакия (вж. Страничната лента за откъс). Ако клиентът има три или повече симптоми, тя ги насочва към гастроентеролог за оценка.

Браун силно препоръчва да не се отстранява глутен от диетата на клиента, преди да се извърши някаква форма на тестване. „Глутенът е трудно смилаем и за някои може да бъде дразнител в по-сериозно състояние. Дори ако освобождаването от глутен ги кара да се чувстват по-добре, пациентите трябва да бъдат тествани, за да потвърдят целиакия и да изключат други заболявания, за да не забавят диагностицирането на сериозно състояние “, обяснява тя.

Лечение на асимптоматично заболяване
В момента единственото лечение на целиакия е диета без глутен за цял живот. Повечето хора забелязват подобрение на симптомите в рамките на дни след започване на диетата, въпреки че може да отнеме няколко години, докато червата излекуват напълно при възрастни.4 Освен това, консумацията дори на малко количество глутен може да увреди тънките черва. „Физическото разболяване, когато ядете глутен, е огромен стимул да се придържате към строга безглутенова диета“, казва Рейчъл Бегън, MS, RDN, експерт по начин на живот без глутен и автор на RD без глутен блог. „Лицето, което е безсимптомно, няма този стимул.“

Според Калво, „Много асимптоматични хора се чувстват по-добре, след като се освободят от глутен. Те просто не осъзнаваха, че не трябваше да са толкова уморени през цялото време. Но може да е трудно да се придържате към строга диета, ако не виждате ползата от ежедневния си живот. "

Calvo предлага следните съвети за подобряване на придържането на пациентите към безглутенова диета при асимптоматично и симптоматично заболяване: „Направете диетата възможно най-добре балансирана и разумна, за да се чувстват доволни. Намерете заместители на въглехидратите, като амарант, незамърсена елда, брашно от фасул и див ориз. Тези храни с високо съдържание на фибри задоволяват, помагат за регулирането и осигуряват пълноценното хранене на зърнените храни, от което се нуждаят пациентите. Има и все повече продукти без глутен, които можете да включите. Познаването на зърнените храни, които не съдържат глутен, и включването им в добре балансирана и пълноценна диета наистина може да направи диетата изпълнима. "

И все пак има специални предизвикателства, свързани с лечението на тиха целиакия. „Ако случайното поглъщане на глутен не причини на някого забележими проблеми, може да му е трудно да разбере дали яде нещо със скрит глутен или храната им е била кръстосано замърсена“, казва Браун. Познаването на необичайните места, където глутенът може да се скрие, като например в лекарства, вафли за причастие, кубчета бульон, сироп от кафяв ориз, имитация на раково месо и пуйки на самоопечене, и избягването на тези храни е наложително за пациентите с тиха целиакия.

Бегън препоръчва на пациентите да се присъединят към местна група за подкрепа на целиакия и понякога ги запознава с наставник без глутен. „Понякога срещата с друг човек, който е преживял вторично заболяване, може да бъде стимул за човека, който не изпитва симптоми“, казва тя.

Важността на идентифицирането на клиенти и пациенти с тиха целиакия и помагането им да се научат да живеят без глутен не може да бъде надценено. „Дългосрочните последици от неспазването могат да бъдат доста сериозни“, казва Бегън. „Това, че човек с цьолиакия не изпитва външни симптоми, когато яде глутен, не означава, че не е навреден. Червата им претърпяват същите щети, когато ядат глутен, както човекът, който изпитва симптоми. "

Ако не се лекува, целиакия може да доведе до тежки усложнения и хранителни дефицити. Съобщава се за безплодие, спонтанни аборти или забавяне на вътрематочния растеж.3 Дългосрочните хранителни дефицити могат да доведат до рахит, остеопения, остеопороза и костни фрактури. Има дори риск от сериозно чернодробно заболяване и рак на стомашно-чревния тракт

Въпреки това, като следят за модели и задават правилните въпроси, специалистите по хранене могат да помогнат за разкриването на тези скрити случаи и да направят драматична промяна в живота и бъдещето на хората, живеещи с тиха целиакия.

- Judith C. Thalheimer, RD, LDN, е писател на свободна практика за хранене, учител в общността и принципа на JTRD Nutrition Education Services.

Симптоми на целиакия
Анемия
Промени в поведението
Подуване на корема, газове или коремна болка
Кости, които се чупят лесно
Болка в костите или ставите
Синини
Хронична умора
Забавен растеж като дете
Проблеми със зъбния емайл
Депресия или раздразнителност
Диария или запек
Обезцветени зъби или проблеми с емайла
Сухи очи
Оток (подуване, особено в ръцете и краката)
Епщайн-Бар
Неуспех (при деца)
Умора
Чести движения на червата
Чести инфекции
Чести заболявания
Трудни за изпразване изпражнения
Невъзможност за отслабване
Лошо храносмилане
Безплодие
Раздразнителност
Непоносимост към лактоза
Учебни затруднения
Проблеми с паметта
Менструални проблеми
Мигрена
Язви в устата и язви (афти)
Хранителни дефицити (като желязо, калций или витамини A, D, E и K)
Рефлукс (киселини в стомаха)
Припадъци
Нисък ръст
Кожни проблеми и обриви
Изтръпване или изтръпване в ръцете и краката
Необяснимо наддаване на тегло
Необяснима загуба на тегло

- Препечатано с разрешение от Без глутен, Безпроблемно, Второ издание от Marlisa Brown, MS, RD, CDE

Препратки
1. Уолдо RT. Желязодефицитна анемия поради безшумна целиакия. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2002; 15 (1): 16-17.

2. Barker JM, Liu E. Целиакия: патофизиология, клинични прояви и свързани автоимунни състояния. Adv Педиатър. 2008; 55: 349-365.