Джон Ф. Пеникуф

1 Национален център за напреднала тазова хирургия, болничен център Medstar Washington, Университет Джорджтаун, Вашингтон, окръг Колумбия.

талк

Абигейл Дейвънпорт

2 Катедра по акушерство и гинекология, Медицински център MetroHealth, Кливланд, Охайо

Джейн Елис

3 Катедра по гинекология и акушерство, Медицински факултет на Университета Емори, Атланта, Джорджия

Елизабет Патбърг

4 Катедра по акушерство и гинекология, Калифорнийски университет, Медицински център Ървайн, Ориндж, Калифорния

Кари Куак

3 Катедра по гинекология и акушерство, Медицински факултет на Университета Емори, Атланта, Джорджия

Резюме

Заден план Пика е сравнително често срещано явление по време на бременност и обикновено включва консумация на нетоксични вещества като земя/глина, сурови нишестета и лед. Понякога веществата могат да бъдат токсични или да имат нежелани последици.

Дело Жена, родила се в нашето заведение, се оплаква от многобройни, неясни симптоми, които са често срещани при бременността. Тя имаше многократни тренировки и прием в нашето предродилно отделение без ясна етиология на симптомите. В крайна сметка тя беше диагностицирана с токсикоза на талк, вторична след поглъщането на талк, като механизъм за справяне с нейната тревожност, която беше засилена по време на бременност.

Заключение Този случай подчертава значението на скрининга за психични разстройства, които могат да се влошат по време на перинаталния период. Механизмите за справяне с нарушения на психичното здраве на пациентите могат да имат непредвидени последици.

Пика е целенасоченото поглъщане на нехранителни вещества. Международната класификация на болестите, Десета ревизия определя пика като „склонност или желание да се ядат вещества, различни от нормалните храни.“ 1 Pica е известно явление по време на бременност, с докладвана честота, която варира в широки граници от 0,02 до 38% и може да бъде свързана с демографски променливи, включително раса и социално-икономически статус. 2 3 4 Най-често приеманите вещества включват земя/глина (геофагия), сурови нишестета (амилофагия) и лед (пагофагия). В редки случаи могат да се консумират опасни вещества като стъкло, запалки или игли. 5

Предложени са множество теории, за да се обясни защо бременните жени консумират нехранителни вещества и разстройството вероятно е многофакторно. Тези хипотези включват културни очаквания, психологически стрес, глад, диспепсия, недостиг на микроелементи и предвидена защита срещу токсини и патогени - всичко това може да се увеличи по време на бременност. 5 Докато пиката обикновено е доброкачествена, прекомерното поглъщане на някои нехранителни вещества има потенциал да причини токсичност за майката, увреждане на плода или тератогенност.

Тук докладваме случай на жена, чиято пика по време на бременност се проявява като множество, неспецифични оплаквания и води до забавяне на диагнозата.

18-годишен многорасов G2P0010, представен на нашето съоръжение на приблизителната гестационна възраст от 24 седмици, оплакващ се от загуба на течност. По това време тя също подкрепя коремна болка, главоболие, дифузни миалгии, ринорея, орофарингеално дразнене, болки в ушите, кашлица, периодичен задух и сърцебиене, съвпадащи с тревожност. Първата й бременност води до ранна загуба на бременност, което налага дилатация и кюретаж. По време на тази бременност тя е получавала рутинни пренатални грижи. Миналата й медицинска история е била значима за тревожност. Наскоро беше емигрирала от Канада и живееше с приятеля си. Имала е предишна история на сърцебиене, но предишната й работа е била отрицателна. Тази бременност беше забележителна при предишно посещение за недостиг на въздух на 19 седмици, по това време тя беше диагностицирана с физиологична дихателна промяна на бременността.

По време на посещението си на триаж на 24 седмици тя беше фебрилна до 38 ° C, с пулс 107, кръвно налягане 99/61 и насищане на O2 100%. Тя отсъди за разкъсване на мембраните. Нейният преглед е положителен за лявостранична костовертебрална чувствителност, въпреки че изследването на урината не съответства на инфекция на пикочните пътища. Въпреки това, поради нейните симптоми и изпит, тя беше приета в предродилното отделение на нашето заведение и беше лекувана емпирично с антибиотици за пиелонефрит. Когато треската й се разреши, тя беше изписана и в крайна сметка беше установено, че има отрицателна култура на урина.

Пациентът се върна в нашето заведение на приблизителната гестационна възраст от 25,5 седмици, оплаквайки се от субективни трески, диария, нощно изпотяване, кашлица, орофарингеално дразнене със слуз от носа и задух. Беше преживяла запек и десностранна болка в корема, които бяха изчезнали по време на представянето. Имаше загриженост за инфекциозната етиология. Тя отрече болни контакти, не одобри последните пътувания и няма рискови фактори за туберкулоза. Отново беше отбелязано, че е фебрилна до 38 ° C, но иначе е жизненоважно стабилна, с насищане на O2 от 99% в стайния въздух. Направила е доброкачествен физически преглед. Рентгенографията на гръдния кош беше незабележителна. Нейният хемоглобин е 12,6 g/dL, с хемоглобин АА чрез електрофореза. Броят на белите кръвни клетки е 12 600 клетки на кубичен милиметър. Химическият панел и тироид-стимулиращият хормон са в нормални граници. При това посещение беше поставен тест за пречистени протеинови производни (PPD) и впоследствие беше установено, че е отрицателен. За анализ на яйцеклетки и паразити беше поискана проба от изпражнения, но пациентът не успя да предостави проба от изпражнения.

По време на последващия разпит пациентът одобри хронично поглъщане на „бебешка пудра“. Тя заяви, че яде бебешка пудра от юношеството, но е увеличила приема си, след като е забременяла. Пациентката съобщи, че това е механизъм за справяне с нейната тревожност, която се е влошила остро през тази бременност. След това тя предостави бутилка бебешка пудра, която беше скрила в леглото си по време на постъпването си в болница. Тя отбеляза, че симптомите започват с повишения й прием на бебешката пудра. Консултирана е службата по токсикология. Те потвърдиха, че нейните симптоми съответстват на токсичността на талк, най-вече кашлица, орофарингеално дразнене, диария, повръщане, ниско кръвно налягане, болка в гърдите, кашлица, задух и треска. Тя беше посъветвана относно рисковете за себе си и за плода си. Направено е насочване към амбулаторната служба за акушерска психиатрия и пациентът е изписан вкъщи, когато нейната треска и симптомите отзвучат.

Пациентът присъства на множество поведенчески здравни сесии и отбелязва подобрение в симптомите на тревожност. Тя успя почти да се въздържа от поглъщане на талк, отбелязвайки само един рецидив. Останалата част от нейната предродилна грижа беше незабележителна, докато не беше приета на 35,2 седмици за преждевременно преждевременно разкъсване на мембраните. Тя претърпя индукция на раждането с окситоцин. Тя прогресира до нормално спонтанно раждане на жизнеспособно, 2915 g мъжко бебе с резултати на Apgar 8 и 9 на 1 и 5 минути, съответно. Тя имаше неусложнен курс след раждането. Пациентката и нейното бебе са изписани на ден след раждането. Пациентът се е върнал 5 седмици след раждането за рутинно посещение. Справяше се добре. Тя беше прекратила услугите за психично здраве, тъй като вече не се чувстваше симптоматична и не смяташе, че ще се възползва от поведенческите здравни услуги. Тя избра презервативи и план Б за метода си за контрацепция след раждането.

Дискусия

Талкът е хидратиран магнезиев силикат (Mg 3 Si 4 O 10 (OH)) и е естествен минерал, открит по целия свят. Талкът е представен през 1893 г. за употреба като бебешка пудра. Неговите вродени характеристики като мекота, хидрофобност, органофилност и инертност го правят идеално средство против слепване, носител, сгъстител или абсорбиращ пълнител. 6 7 Днес талкът се използва в множество индустриални и потребителски продукти, включително храни, хартия, керамика, козметика и фармацевтични продукти, наред с други. 6 7 8 Излагането на големи количества талк често се среща при лица, работещи в тези индустрии. Неиндустриалните работници обикновено са изложени на талк чрез храни, козметика и фармацевтични продукти. Въпреки че продуктите, съдържащи талк се използват широко, изглежда липсват данни относно неговата токсичност.

В хранително-вкусовата промишленост талкът се използва най-често за покриване на дъвка и ориз. 9 Според Американската администрация по храните и лекарствата консумацията на талк на глава от населението в оризовите продукти е приблизително 0,5 g на ден. 9 Съществуващите доказателства не предполагат, че талкът е токсичен на тези нива. 7 Въпреки това съществуват малко изследвания, документиращи токсичността на погълнатия талк. Мрежата за данни за токсикологията описва талк като „практически нетоксичен“ с вероятна орална летална доза над 15 g/kg. 10 Докато поглъщането на талк по време на бременност не е проучено задълбочено при хора, моделите на плъхове и зайци не показват неблагоприятни ефекти върху плода, когато са изложени на орален талк. 7 10 Независимо от това, Националната медицинска библиотека заявява, че токсичният талк може да възникне, когато човек случайно или умишлено вдишва или поглъща талк. 11.

Токсикозата на талк се причинява най-често от вдишване. Симптомите са неспецифични и засягат много органи. Засегнатите могат да получат намалено отделяне на урина, кашлица, дразнене на очите, орофарингеално дразнене, диария, повръщане, сърдечно-съдов колапс, хипотония, гърчове, болка в гърдите, кашлица, затруднено дишане, дихателна недостатъчност, учестено и плитко дишане, хрипове, променен психически статус, треска, летаргия, мускулни потрепвания, мехури и цианоза. 11 Вдишването на талк е установено като причина за пневмокониоза при работниците в рудниците или тези, изложени на големи количества инхалиран талк в други индустрии. Острата експозиция може да причини остро нараняване на белите дробове, дихателна недостатъчност, пневмонит или пневмония. 12 Хроничното излагане на талк води до белодробна фиброза и развитие на гранулом. 7 Въпреки че някога се смяташе, че вдишването на талк допринася за развитието на рак на белия дроб, оттогава това е опровергано и съществуват ограничени проучвания относно цялостната канцерогенност на талка. 6 7 Поради оскъдността на данните, талкът, който не съдържа азбест, „не може да се класифицира по отношение на канцерогенността при хората“, според Международната агенция за изследване на рака. 6

Пика по време на бременност е добре документирано явление, което се наблюдава още от античността. Мета-анализ от Fawcett et al установи 27,8% честота на пика по време на бременност и следродилния период; те обаче отбелязаха, че има значителна хетерогенност както в регионален, така и в световен мащаб. 14 В Съединените щати пиката е по-разпространена сред жените, живеещи на юг. 13 Pica се свързва с по-нисък социално-икономически статус, по-ниски образователни постижения, анемия, увреждания в развитието и афро-американска етническа принадлежност. 4 13 14 Степента на увреждане на пациента зависи от вида на погълнатото вещество и тестването трябва да се основава на вида на поведението на пика. Описано е тежко отравяне с олово, включително вродено отравяне с олово. 15 Може да възникне и отравяне с тежки метали с живак и арсен. 13 Pica може също да доведе до стомашно-чревни блокажи, перфорация на червата или чревна исхемия. 13

Мишори и Макхейл препоръчват високорисковите групи, включително бременни жени, имигранти или бежанци, както и деца или възрастни с аутизъм или увреждания в развитието да бъдат изследвани за поведение на пика или необичаен глад. Тъй като пика се свързва с анемия, в допълнение към проучванията с желязо трябва да се получат серумен хемоглобин и хематокрит. Тестването за други хранителни вещества и електролити, включително калий, цинк и калций, също може да бъде оправдано. Освен това могат да бъдат посочени тестове за олово, живак или арсен. 4 13 15

Поведенческата терапия е основата на лечението на пика, като степента на отговор на лечението е до 80%. 16 Документирано е и успешно лечение със селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин, атипични невролептици и лекарства за дефицит на внимание/хиперактивност. 13 По този начин при някои пациенти може да бъде оправдано насочване към поведенческа терапия и психиатрични услуги. Всяка подлежаща анемия трябва да се лекува с добавки с желязо. Аномалиите в електролитите и микроелементите също могат да изискват добавки. Отравянето с тежки метали може да изисква хелатотерапия. 15

В допълнение към рутинните пренатални грижи в нашата институция препоръчваме да се обмисли прилагането на антенатално тестване при пациент, като това, описано в настоящия доклад. Честотата и методите трябва да бъдат индивидуализирани в съответствие със ситуацията на пациента. За пациент като нашия периодично сканиране на растежа на плода на всеки 3 до 4 седмици и седмичен биофизичен профил, започнат на 32 до 34 седмици и продължаващ до раждането, ще позволи засилено наблюдение както на майката, така и на плода. Ако майчиният и фетален статус останат успокояващи, раждането след 39 до 40 седмици би било разумно, освен ако не възникнат индикации за по-ранно раждане.

Заключение

Описахме случай на неволна токсичност от талк при бременна пациентка. Множествените, неясни симптоми на пациента вероятно се дължат на хронична, малка доза инхалация на аерозолизиран талк по време на поглъщане. Стомашно-чревните симптоми вероятно се дължат на дразнещите и изсушаващи свойства на талк. Фактът, че симптомите на пациентката са неспецифични и включват някои симптоми, често срещани по време на бременност, допринася за нейното забавяне на диагнозата и многократни посещения през това време. Този случай подчертава значението на скрининга за психични разстройства, които могат да се влошат по време на перинаталния период. Механизмите за справяне с тези психични разстройства на пациентите могат да имат непредвидени последици. Включването на обостряне на психичното й разстройство в диференциала, последвано от внимателно събиране на анамнеза, доведе до правилната диагноза и лечение.

Бележки под линия

Конфликт на интереси Нито един.