1 катедра по хирургия, болница Робина, 2 Bayberry Lane, Robina, QLD 4226, Австралия

Резюме

80-годишна жена представи клинични находки, предполагащи остър холецистит. Интраоперативно открихме тъмен жлъчен мехур с гангренозни петна и усукване на жлъчния мехур с 270 градуса въртене по часовниковата стрелка по надлъжната ос. Торзията на жлъчния мехур е рядка причина за остър холецистит с по-малко от 500 случая, публикувани в литературата. Торзията на жлъчния мехур трябва да бъде включена в списъка на диференциалните диагнози при пациенти, за които се подозира, че имат остър холецистит, особено когато има несъответствия между клиничните характеристики и изображенията. Струва си да се отбележи, че 3-измерната реконструирана КТ може да бъде полезна при предоперативна диагностика на усукване на жлъчния мехур.

1. Въведение

Торзията на жлъчния мехур е рядка проява на патология на жлъчния мехур. Характеристиките обикновено съответстват на острия холецистит и диагнозата обикновено се поставя интраоперативно. Необходими са допълнителни изследвания, за да се оценят предимствата на методите за образна диагностика, по-специално 3-измерна реконструкция на КТ при патология на жлъчния мехур. Ако се подозира или се диагностицира усукване на жлъчния мехур, е необходима бърза хирургическа намеса.

2. Представяне на казус

торзия

Запушен, хеморагичен жлъчен мехур и въртене на 270 градуса по часовниковата стрелка около надлъжната ос на жлъчния мехур.


Виден жлъчен мехур след развъртане на мезентерията.

3. Дискусия

Патофизиологията на острия калкулозен холецистит се дължи най-вече на ударен камък в торбичката или кистозния канал на Хартман с запушване на изтичането на жлъчния мехур, застой на жлъчката и бактериален свръхрастеж. За разлика от тях, безакулозният холецистит е свързан с лоша перфузия на жлъчния мехур, остро възпаление с некроза, застой на жлъчка, бактериален свръхрастеж и вторична инфекция. Този случай показа, че усукването на жлъчния мехур е друг възможен механизъм за остър гангренозен холецистит, за който рядко се подозира предоперативно, но може да се наложи незабавна операция и ако не се лекува незабавно, може да доведе до септични или фатални усложнения.

Историята и резултатите от физикалния преглед при представяне предполагат остър холецистит. В нито един етап не можехме да разграничим торсионния и жлъчнокаменния холецистит само от анамнезата и резултатите от изследването. КТ на корема обикновено не се изисква за поставяне на диагнозата остър холецистит, освен в избрани случаи с обструктивна жълтеница, при които се подозира холедохолитиаза, злокачествено заболяване на главата на панкреаса или холангиокарцином. В този случай не подозирахме усукване, но тежестта на болката беше нетипична, несъвместима и не можеше да бъде обяснена от ехографските находки, поради което беше поискано допълнително изобразяване.

Усукване на жлъчния мехур, известно още като „плаващ жлъчен мехур“ е съобщено за първи път от Уендел през 1898 г. [1] и оттогава в литературата са докладвани приблизително 500 случая [2]. Съобщава се, че се случва 1 на 365 520 болнични приема и е по-често при жените в тяхното седмо и осмо десетилетие от живота [3, 4]. Етиологията все още не е сигурна, въпреки че се смята, че дългата мезентерия на жлъчния мехур с минимално или никакво закрепване към черния дроб улеснява надлъжната ос на жлъчния мехур да се извива върху неговия съдов корен, което води до исхемия, некроза и перфорация [4].

Поставянето на диагноза на торзия на жлъчния мехур е трудно, като по-малко от 10% от случаите са докладвани преди оперативно в литературата [5]. Kitagawa et al. публикува диагностичните критерии за изобразяване, необходими за идентифициране на усукване на жлъчния мехур, които включват течност между жлъчния мехур и ямката на жлъчния мехур на черния дроб, хоризонтална, а не вертикална дълга ос на жлъчния мехур, засилване на кистозния канал и оток, свързани с удебелена стена на жлъчния мехур [6]. Към днешна дата няма публикувани случаи на усукване на жлъчния мехур, диагностицирано чрез триизмерна КТ реконструкция, което би ни помогнало да установим диагноза преди операцията (Фигура 3) и да продължим към операция без забавяне.


3-измерна реконструкция на обем КТ на корема за потвърждаване на разтегнат жлъчен мехур с ясна точка на преход (стрелка), перихолецистична течност, възпалително нагъване и укрепване на стената на жлъчния мехур.

Този случай показва значението на разбирането на патофизиологията на острия холецистит. При висок индекс на подозрение за други причини за остър холецистит при липса на обикновена обструкция на камъни в жлъчката или когато резултатите от разследването не корелират с клиничното представяне, все още трябва да се има предвид усукване на жлъчния мехур, дори ако това е изключително рядко образувание.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.

Препратки

  1. A. V. Wendel, „Случаят на плаващ жлъчен мехур и бъбрек, усложнени от холелитиаза с перфорация на жлъчния мехур,“ Анали на хирургията, об. 27, бр. 2, стр. 199–202, 1898. Изглед на: Google Scholar
  2. P. C. Garciavilla, J. F. Alvarez и G. V. Uzqueda, „Диагностика и лапароскопски подход при усукване на жлъчния мехур и холелитиаза“, Вестник на обществото на лапароендоскопските хирурзи, об. 14, бр. 1, стр. 147–151, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  3. G. Janakan, A. A. Ayantunde и H. Hoque, „Остра торзия на жлъчния мехур: неочаквана интраоперативна находка“, Световен вестник за спешна хирургия, об. 22, бр. 2, стр. 3–9, 2008. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  4. А. А. Шайк, А. Чарлз, С. Доминго и Г. Шауб, „Жлъчен мехур: доклад за два оригинални случая и преглед на литературата“, Американски хирург, об. 71, бр. 1, стр. 87–89, 2005. Преглед в: Google Scholar
  5. J. Boer, D. Boerma и T. S. De Vries Reilingh, „Усукване на жлъчния мехур, представящо се като остър холецистит при възрастна жена: доклад за случая“, Journal of Medical Case Reports, об. 5, бр. 1, стр. 588, 2011. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  6. H. Kitagawa, K. Nakada, T. Enami et al., „Два случая на усукване на жлъчния мехур, диагностицирани предоперативно“, Списание за детска хирургия, об. 32, бр. 11, стр. 1567–1569, 1997. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar