1 отделение по детска хирургия и урология, Институт за майчино и детско здраве, IRCCS Burlo Garofolo, Триест, Италия

2 Отделение по детска хирургия, Детска болница Burlo Garofolo, Via dell’Istria 65/1, 34100 Триест, Италия

3 операционни театъра, Институт за майчино и детско здраве, IRCCS Burlo Garofolo, Триест, Италия

Резюме

Докладът отчита резултатите от ретроспективен преглед на медицинските карти на 203 пациенти, приети в педиатрично хирургично отделение с диагноза остър апендицит между януари 2006 г. и декември 2010 г., когато е въведена трансумбиликална лапароскопска апендектомия (TULAA) като нова хирургическа намеса техника. Сред 203 приети пациенти 7 (3,5%) имат локализиран апендицеален абсцес и са лекувани с антибиотици. Всички те реагираха на антибиотици и се подложиха на интервал на апендектомия на TULAA 8 седмици по-късно. 196 пациенти (96,5%) са подложени на незабавна операция. В спешни случаи 12/181 (6,6%) е необходимо преминаване към лапаротомия, при 3 пациенти поради разтягане на червата и при 9 за ретроцекална позиция на апендикса. Във всички 181 завършени процедури по TULAA е използван един троакар в 151 случая (89,4%), два троакара в 16 (9,4%) и три троакара в 2 (1,2%). Средното оперативно време за TULAA с едно пристанище е 52 ′ Усложненията включват 5 инфекции на рани и 5 интраабдоминални абсцеса, всички контролирани консервативно. В заключение, TULAA е безопасен, минимално инвазивен подход с остър апендицит, независимо от състоянието на перфорация, и може да бъде препоръчан в детските ургични условия.

1. Въведение

Представяме опита на нашия център, в който използването на TULAA е въведено за първи път през 2006 г., в екип, в който само един хирург е използвал техниката преди и е решено да се извършва при всеки вид апендицит, със или без заподозрян за усложнен апендицит.

2. Материали и методи

Диаграмите на всички пациенти, приети в нашето хирургично отделение от януари 2006 г. до декември 2010 г., с диагноза апендицит, базирана на клинична (миграция на болка в десния долен квадрант (RLQ), треска и отскачаща чувствителност в RLQ), лаборатория (повишен WBC преброяване, повишаване на C реактивния протеин (CRP)) и ултразвуковото изследване (US) са ретроспективно прегледани за демографски данни, хирургично лечение, време за завършване на операцията, интраоперативна находка, необходимост от конверсия и хирургични усложнения.

Преди 2006 г. всички подозрения за апендицит, независимо от анамнезата и състоянието на перфорация, са били лекувани чрез отворена операция и антибиотичната терапия е била предписана според предпочитанията на хирурга. От 2006 г. в нашия хирургичен отдел беше въведен нов протокол за лечение на сложен и неусложнен апендицит.

2.1. Протокол за лечение

На всички пациенти със съмнение за неперфориран или перфориран апендицит, но с анамнеза по-малко от 72 часа и без ултразвукови доказателства за консолидирана апендициална маса, се предлага TULAA. На всички пациенти, подложени на операция, се прилага еднократна доза ампицилин плюс сулбактам (50 mg/kg/доза) като профилактика 30 ′ преди започване на операцията. Ако няма перфорация, терапията със същия антибиотик продължава 24 часа и след това спира; винаги, когато се установи перфорация, се прилага режим на цефтриаксон (100 mg/kg/умиране при едно приложение) плюс метронидазол (7,5 mg/kg/доза на всеки 8 часа), докато пациентът е афебрилен в продължение на поне 24 часа, възпалителни маркери намаляват и се възстановява пълната орална диета. В случай на изписване преди 7 дни интравенозни антибиотици, пациентите получават орален амоксицилин (50 mg/kg/доза на всеки 12 часа) и метронидазол (7,5 mg/kg/доза на всеки 8 часа), за да завършат цяла седмица терапия.

Всички апендицеални маси (симптоми, траещи най-малко 72 часа преди представяне и САЩ, потвърждаващи наличието на консолидиран абсцес на апендикса) се приемат в отделението и се лекуват консервативно с антибиотичен режим на ампицилин плюс сулбактам (50 mg/kg/доза на всеки 8 часа ), метронидазол (7,5 mg/kg/доза на всеки 8 часа) и тобрамицина (5 mg/kg/умиране при едно приложение). След 48 часа антибиотици пациентите се оценяват клинично и възпалителните маркери (CRP и WBC) се повтарят: ако се наблюдават лабораторни и клинични подобрения, антибиотичната терапия продължава, докато пациентите са афебрилни в продължение на поне 48 часа, възпалителните маркери се постепенно намалява и оралната диета се възобновява. След 8 седмици се прави интервал TULAA. Ако не се наблюдават подобрения след 48 часа антибиотици, на пациентите се предлага TULAA. Апдицесните абсцеси с американски данни за фекалит се лекуват незабавно с TULAA, тъй като фекалитът е известен рисков фактор за персистиране на абсцеса [7].

Пациентите започват на течна диета 12 часа след операцията и на полутечна диета през първия следоперативен ден. Постепенно, за 48 часа, пълната орална диета се възстановява в неусложнени случаи. Критерии за освобождаване от отговорност са афебрилен пациент за най-малко 24 часа, възстановяване на пълната орална диета и намаляване на възпалителните маркери.

2.2. Хирургична техника

Пациентът се поставя в легнало положение под обща анестезия и механична вентилация. Не се използва катетеризация на пикочния мехур, тъй като всички пациенти трябва да анулират, преди да влязат в операционния театър.

Извършва се единичен инфраумбиликален разрез и се поставя 11 мм балонен троакар под директна визуализация. Capnoperitoneum се поддържа в диапазона от 8 до 12 mmHg в зависимост от телесното тегло на пациента с инсуфлация на CO2 със скорост 1,5 L/min. Еднооперативен лапароскоп (Karl Storz Endoskope, оптични устройства на Хопкинс) с наблюдение на странично рамо се вкарва през единичен трансмубиликален отвор (Фигура 1) и грайфер се използва за идентифициране на приложението и за дисекция на ретроперитонеални сраствания: когато върхът на апендикса се освобождава, той се екстериоризира през пъпа. Извършва се екстракорпорална апендектомия чрез разделяне и лигиране на мезоапендикса, лигиране на конци и обръщане с кесия на основата на апендикса. Не се използват ендомеханични устройства. В случай на трудна дисекция, могат да бъдат въведени още един или два допълнителни 5 mm троакара за допълнителни грайфери или кука.

трансумбиликална

Инструментариумът за апендектомия на TULAA: кука за каутериране, оперативен обхват и дълги грайфери.

В края на процедурата, интраперитонеални местни анестетици като наропин 0,2% в доза 0,5 ml/kg се вкарват в перитонеалната кухина през един от троакарите. Следоперативната аналгезия се прилага чрез еластомерна интравенозна помпа с трамадол 2–8 mcg/kg/min за 24 часа плюс многократни дози парацетамол 10 mg/kg на всеки 8 часа. Гаденето се контролира от ондансетрон 0,15 mg/kg на всеки 8 часа, а спасителната аналгетична терапия се състои от кетопрофен 1 mg/kg на всеки 8 часа.

Когато апендектомията се счита за невъзможно да бъде безопасно завършена с каквато и да е лапароскопска техника, тя се превръща в отворен достъп.

Първичен отворен достъп се избира само когато хирурзите-изпълнители не са обучени по лапароскопия или коремното разтягане е видно.

Експертен хирург TULA се определя като хирург, който е извършил поне 30 процедури като първи оператор или е обучен по лапароскопия.

3. Резултати


Интраоперативна находка на TULAA. Макроскопско стадиране на възпаление на апендикса.

От всички 181 спешни TULAA, 12 (6,6%) са преобразувани: в 3 случая интраоперативната находка е неперфориран апендицит с ретроцекално положение, в 8 случая е имало перфорация с локален перитонит, а един е дифузен перитонит. Девет операции са извършени от екип от неекспертни хирурзи, а 3 от екип, в който поне един хирург е бил считан за експерт. От 169 неконвертирани процедури на TULAA, 151 са извършени през единичния пъпен порт, 16 (9,4%) изискват втори троакар и 2 (1,2%) изискват трети троакар. Средното оперативно време за TULAA с едно пристанище е 52 ′ (47 ′, когато първият оператор е експерт, 55 ′, когато първият не е експерт). Сред 181 спешни операции има 5 инфекции на рани (3,8%), от които една изисква хирургическа ревизия, а на 5 пациенти (3,8%) е поставена диагноза, че имат следоперативен интраперитонеален абсцес, като всички се лекуват консервативно с интравенозни антибиотици.

4. Дискусия

Наскоро в литературата се появиха многобройни доклади, описващи така наречената техника SILS (лапароскопска хирургия с един разрез), при която един пъпна троакар се използва за въвеждане на три или четири инструмента или, като алтернатива, на пъпното място се създава подкожен джоб а естественият пъпно-фасциален дефект плюс един или два други прободни разреза се използват за поставяне на канюли (или само инструменти) за извършване на ендокорпорална лапароскопска апендектомия [4, 5, 12]. Този подход обаче води до по-дълги експлоатационни времена от стандартната многопортова лапароскопска апендектомия поради сблъсъка на инструментите [12, 13] и той няма забележителното намаляване на разходите, което има единичният оперативен обхват на троакарите, в сравнение със стандартния лапароскопски техника [9, 10].

В нашата серия 30% от случаите са в напреднал стадий на апендицит, но ние смятаме, че това не е състояние, което трябва да спре от започване на операцията с подход TULAA: единственото истинско противопоказание за TULAA е огромното разтягане на чревните бримки, което може да съществува при някои дифузен перитонит. Загрижеността за пъпни инфекции, дължаща се на екстериоризация на гнойно или спукано апендикс, може да бъде овладяна, ако около пъпния отвор е осигурена адекватна защита на марлята на кожата при изваждане на апендикса. Рутинната антибиотична профилактика също е препоръчителна процедура преди извършване на апендектомия [14]. Нашият процент на инфекции на рани (3,8%) съвпада напълно с този, изчислен за стандартна трипосочна лапароскопска апендектомия в скорошен мета-анализ, сравняващ отворена и лапароскопска апендектомия [15], следователно, потвърждавайки, че екстракорпоралната операция не застрашава пъпния белег.

Petnehazy и сътр. [16] предполагат, че TULAA може да бъде по-опростен подход за апендектомия при деца със затлъстяване и дори ако не сме разслоили популацията си по тегло в настоящото проучване, един разрез се оказа бърз и ефективен подход за този тип пациенти също в нашите ръце.

5. Заключения

Според нашия опит TULAA е безопасен, минимално инвазивен подход при пациенти, страдащи от остър апендицит, независимо от състоянието на перфорация. Също така е подходяща операция за обучение на лапароскопски способности и има ниски изисквания към инструментариума. Затова препоръчваме широкото му използване в детските хирургични условия.

Препратки

  1. К. Сем, „Ендоскопска апендектомия“, Ендоскопия, об. 15, бр. 2, стр. 59–64, 1983. Преглед в: Google Scholar
  2. J. S. Valla, R. M. Ordorica-Flores, H. Steyaert et al., „Пъпна лапароскопска апендектомия с една пункция при деца“ Хирургична ендоскопия, об. 13, бр. 1, стр. 83–85, 1999. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  3. C. S. Koontz, L. A. Smith, H. C. Burkholder, K. Higdon, R. Aderhold и M. Carr, „Видео-асистирана трансумбиликална апендектомия при деца“ Списание за детска хирургия, об. 41, бр. 4, стр. 710–712, 2006. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  4. O. J. Muensterer, C. Puga Nougues, O. O. Adibe, S. R. Amin, K. E. Georgeson и C. M. Harmon, „Апендектомия, използваща детска ендохирургия с един разрез за остър и перфориран апендицит“, Хирургична ендоскопия и други интервенционални техники, об. 24, бр. 12, стр. 3201–3204, 2010. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  5. Н. М. Чандлър и П. Д. Даниелсън, „Лапароскопска апендектомия с един разрез срещу многопортова лапароскопска апендектомия при деца: ретроспективно сравнение“ Списание за детска хирургия, об. 45, бр. 11, стр. 2186–2190, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  6. Y. Ohno, T. Morimura и S. Hayashi, „Трансмубилична лапароскопски асистирана апендектомия при деца: резултатите от едно пристанище, едноканална процедура,“ Хирургична ендоскопия, об. 26, стр. 523–527, 2012. Преглед в: Google Scholar
  7. S. H. Ein, J. C. Langer и A. Daneman, „Неоперативно лечение на разкъсано апендикс при деца с възпалителна маса или абсцес: наличие на апендиколит предсказва повтарящ се апендицит“ Списание за детска хирургия, об. 40, бр. 10, стр. 1612–1615, 2005. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  8. S. L. Lee, A. Yaghoubian и A. Kaji, "Лапароскопска срещу отворена апендектомия при деца. Сравнение на резултатите въз основа на възраст, пол и състояние на перфорация", Архиви на хирургията, об. 146, стр. 1118–1121, 2011. Изглед в: Google Scholar
  9. S. Stylianos, L. Nichols, N. Ventura, L. Malvezzi, C. Knight и C. Burnweit, „Апендектомията„ всичко в едно “: бърза, безнадеждна и по-евтина“ Списание за детска хирургия, об. 46, стр. 2336–2341, 2011. Изглед в: Google Scholar
  10. S. Visnijc, „Транс пъпна лапаро-асистирана апендектомия при деца. Високотехнологична нискобюджетна хирургия, ” Хирургична ендоскопия, об. 22, стр. 1667–1671, 2008. Преглед в: Google Scholar
  11. C. Simillis, P. Symeonides, A. J. Shorthouse и P. P. Tekkis, „Мета-анализ, сравняващ консервативно лечение с остра апендектомия за усложнен апендицит (абсцес или флегмон),“ Хирургия, об. 147, бр. 6, стр. 818–829, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  12. S. C. Oltmann, N. M. Garcia, B. Ventura, I. Mitchell и A. C. Fischer, „Лапароскопска хирургия с един разрез: осъществимост за педиатрични апендектомии“, Списание за детска хирургия, об. 45, бр. 6, стр. 1208–1212, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  13. D. J. Ostlie, „Пъпна лапароскопска апендектомия с едно място“, Семинари по детска хирургия, об. 20, стр. 196–200, 2011. Изглед в: Google Scholar
  14. B. R. Andersen, F. L. Kallehave и H. K. Andersen, „Антибиотици срещу плацебо за предотвратяване на следоперативна инфекция след апендицектомия“, База данни на Cochrane за систематични прегледи, не. 3, Идентификатор на статия CD001439, 2005. Преглед на: Google Scholar
  15. X. Li, J. Zhang, L. Sang et al., „Лапароскопска срещу конвенционална апендектомия - мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания“ BMC гастроентерология, об. 10, статия 129, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  16. T. Petnehazy, A. K. Saxena, H. Ainoedhofer, M. E. Hoellwarth и J. Schalamon, „Еднопортова апендектомия при затлъстели деца: оптимална алтернатива?“ Acta Paediatrica, об. 99, бр. 9, стр. 1370–1373, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar