Ребека Левин, Матю Банк

Отделение по хирургия, Отделение по критични грижи за травми и хирургия, еврейска здравна система North Shore-Long Island. Манхасет, Ню Йорк, САЩ

* Автор-кореспондент: Ребека Левин
505 West 54th St. # 313; Ню Йорк, Ню Йорк 10019; САЩ
Телефон: +1-347.351.7439
Факс: +1-248.541.1791
Електронна поща: [имейл защитен]

Получено 30 септември 2010 г. - Прието 22 ноември 2010 г.

Резюме

Контекст Изолираните травматични наранявания на панкреаса са изключително необичайни и диагнозата може да бъде трудна поради забавяне на представянето и тънкост на симптомите. Доклад за случая Ние описваме пациент, който е представен 24 часа след претърпяване на тъпа коремна травма и е установено, че има пълна трансекция на шийката на панкреаса при компютърна томография без други наранявания. Пациентът е претърпял дистална панкреатектомия и спленектомия, които са били усложнени от следоперативен абсцес на 15-ия ден. Това е било лекувано с перкутанен дренаж и той се е възстановил добре. Заключение Трансекцията на панкреаса при липса на свързани наранявания рядко се наблюдава след тъпа травма, но може да доведе до опустошителни резултати, ако остане неразпозната. Високият индекс на подозрение и ранна намеса са от решаващо значение.

Ключови думи

Абсцес; Панкреатектомия; Рани и наранявания

ВЪВЕДЕНИЕ

Рядко се наблюдават изолирани наранявания на панкреаса в резултат на тъпа травма. Поради своето ретроперитонеално местоположение, признаците и симптомите от този орган могат да бъдат фини, което прави бързата диагностика предизвикателство. Докато хирургическата интервенция често е задължителна, следоперативните последици са често срещани, особено в условията на дифузни възпалителни и хеморагични промени, възникнали при забавяне на лечението [1]. Ние съобщаваме за случая на пациент, който е получил цялостно трансекция на шийката на панкреаса двадесет и четири часа след нараняване. Въпреки широкото възпаление и усложненията от следоперативния абсцес, той се възстанови добре, подчертавайки значението на ранното разпознаване и експедитивното управление на този необичаен проблем.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

22-годишен търговски морски пехотинец се представи в спешното отделение с влошаваща се болка в корема, след като получи силен удар от коляното на противника по време на футболен мач предния ден. По това време той отлага медицинска помощ, но през следващите 24 часа развива силна болка, заедно с неспособността да понася храна или вода. При представянето си пациентът беше афебрилен с нормални жизнени показатели, но на изпит се появи в умерен дистрес. Коремът му беше мек и леко разтегнат с дифузна нежност, най-изпъкнал над епигастриума и локализиран отскок и охрана. Лабораторните изследвания са били значими за левкоцити от 12 500 μL-1 (референтен диапазон: 3 500-10 100 μL-1), повишени трансаминази (AST 76 U/L, референтен диапазон; 19-45 U/L; ALT 127 U/L, справка диапазон; 9-47 U/L), както и значително анормална амилаза (997 U/L, референтен диапазон; 60-180 U/L) и липаза (1 971 U/L, референтен диапазон; 7-60 U/L).

Компютърната томография на корема и таза демонстрира трансекция на шийката на панкреаса с големи количества течност без силно затихване и без други наранявания (Фигури 1 и 2). Пациентът е откаран в операционната за спешна лапаротомия. При навлизане в корема се наблюдава обширна възпалителна и хеморагична реакция, която обхваща целия салник и по-малката торбичка, затруднявайки нормалната анатомия. Считаше се за невъзможно да се изследва мястото на нараняване чрез директен преден подход. Следователно далакът и опашката на панкреаса бяха мобилизирани антеромедиално, излагайки мястото на трансекция вляво от горните мезентериални съдове, заедно с обширна девитализация на дисталния остатък. Основният канал на панкреаса не може да бъде визуализиран. Хирургично лепило албумин-глутаралдехид (BioGlue®; Cryolife Inc., Kennesaw GA, USA) беше приложено върху срезаната повърхност на проксималната пън и дисталната панкреатектомия и спленектомия бяха завършени. Поставени са два затворени смукателни отвода.

референтен диапазон

Фигура 1. Контрастна КТ на корема и таза, демонстрираща трансекция на кръстовището на панкреатичната шийка и тялото (стрелки).

Фигура 2. Голямо количество течност с висока степен на затихване в по-малката торбичка и около панкреаса в съответствие с хеморагичната реакция (стрелки).

Курсът на болницата на пациента беше безпроблемен и той беше изписан у дома на постоперативния ден пет, понасяйки диета с едно коремно изтичане.

Десет дни по-късно пациентът се върна в спешното отделение, оплаквайки се от лека болка в корема, повръщане и диария в продължение на 24 часа. Останалата канализация е била премахната в офиса няколко дни преди това. Обработката разкрива значителна левкоцитоза (WBC 41 600 μL-1) и множество перипанкреатични и субфренични колекции течности при повторна компютърна томография. Пациентът е лекуван с перкутанен дренаж и се е възстановил добре след двумесечно проследяване.

ДИСКУСИЯ

Нараняванията на панкреаса са редки, срещат се при приблизително 5% от пациентите с тъпа коремна травма и 2-6% от пациентите с проникващи рани [2]. Независимо от механизма, изолираното нараняване е особено необичайно явление, тъй като панкреасът е разположен в непосредствена близост до множество податливи структури. Тъпата травма най-често е резултат от директен удар в епигастриума, както при този пациент, причинявайки притискане на шийката на панкреаса към гръбначния стълб, точно вляво от порталната вена и горните мезентериални съдове. Поради своето ретроперитонеално местоположение, първоначалните признаци и симптоми може да са фини, което може да доведе до забавяне или пропускане на диагнозата.

Спиралната КТ с контрастно усилване е първоначално избрано образно изследване за откриване на увреждане на панкреаса при стабилен пациент. Съобщените нива на чувствителност и специфичност достигат до 80%, като подозрителните находки включват перипанкреатичен хематом, течност в долната торбичка или ретроперитонеум и удебеляване на предната фасция на Gerota [2, 3]. ERCP е показан в случай на двусмислен CT, за да се потвърди непрекъснатостта на главния канал на панкреаса или за поставяне на стентове при внимателно подбрани пациенти.

Докато малките контузии могат да се поддават на наблюдение, повечето наранявания изискват оперативно изследване, особено в условията на перитонит или хемодинамична нестабилност. Управлението се диктува от три фактора: анатомично място на увреждането, състояние на главния канал и степен на паренхимно увреждане. Външният дренаж се препоръчва само при леки разкъсвания, както и при наранявания на главата на панкреаса, когато ампулата е запазена. Ако има ампуларно разстройство с обширна девитализация, обикновено е необходима панкреатикодуоденектомия [4].

Наранявания на шията, тялото или опашката с дуктално нарушение или трансекция с повече от половината ширина на панкреаса, както в този случай, се лекуват най-често с дистална панкреатектомия [2, 4]. Докато някои автори препоръчват опит за запазване на далака при стабилни пациенти [5, 6], други намират, че тази задача отнема много време, без да има доказана полза при травмата при възрастни [3, 7, 8]. В допълнение, широкото възпаление, срещано в случаи на забавено лечение, каквото описваме, прави това още по-трудно и е често цитирана причина за извършване на спленектомия [1, 2, 5].

Описано е и запазване на опашката на панкреаса, или чрез първичен ремонт на канал, или чрез дистална панкреатикоеюностомия [9, 10]. Това е най-подходящо за пациенти с увреждане отдясно на мезентериалните съдове, при които пълната резекция може да доведе до ендокринен компромис при до 50% от пациентите [2]. Тези алтернативи не бяха осъществими при нашия пациент поради девитализация на дисталния остатък, както и поради невъзможността ни да идентифицираме отсечените краища на канала. Освен това запазването на опашката на панкреаса вероятно е било ненужно, тъй като трансекцията е възникнала вляво от съдовете, оставяйки адекватен проксимален остатък.

Управлението на панкреасния пън след дистална резекция е противоречиво. В литературата са описани многобройни техники, включително лигиране на канали, ръчно зашито или телбод затваряне, ултразвукова дисекция, мрежи и оментални пластири, както и биологични лепила и други уплътнители. Нито един метод не се е доказал като превъзходен за предотвратяване на следоперативни фистули или течове [11, 12, 13, 14]. Roux-en-Y панкреатикоентеростомията е друг вариант, но мнозина вярват, че сложността на тази процедура, както и според съобщенията по-високи нива на течове правят това неподходящо за травматично увреждане [1, 3, 15]. Директното лигиране на канал не беше възможно при нашия пациент и някои автори поставят под въпрос необходимостта тази стъпка да започне с [7, 16]. В допълнение, ние почувствахме, че повечето методи за затваряне няма да бъдат жизнеспособни в средата на дифузното възпаление и оток, наблюдавани в този случай, и затова избрахме да приложим търговски наличен уплътнител за тъкани с благоприятен резултат.

Следоперативните усложнения се наблюдават при приблизително 20-40% от пациентите, но обикновено са самоограничени и лесно лечими [3]. Най-честото инфекциозно усложнение е интраабдоминален абсцес, който се появява главно при наранявания от по-висок клас и почти винаги преминава с перкутанен дренаж, както в случая. Други потенциални последствия включват панкреатична фистула, псевдокиста и рядко посттравматичен панкреатит [2]. Целостта на главния панкреатичен канал е най-важният фактор, определящ резултата. Въпреки това, времето за диагностика и лечение също са значителни, тъй като всяко забавяне може да бъде свързано с по-висок риск от смъртност и почти шесткратно увеличение на следоперативната заболеваемост, според един доклад [1, 17]. В случая, който описваме тук, подготовката и лечението са започнати незабавно, но 24-часовото забавяне на представянето е довело до сложни възпалителни промени, които са ограничили нашите хирургически възможности и вероятно са предразположили пациента към последващи усложнения. Въпреки това той се възстанови напълно, демонстрирайки критичното значение на ранното разпознаване и намеса за този необичаен вид нараняване.