Тромбоза на порталните вени

I. Какво трябва да знае всеки лекар.

Тромбозата на порталната вена (PVT) представлява запушване на порталната вена от тромб. Порталната вена е жизненоважен съд, който осигурява до 75% от кръвоснабдяването на черния дроб. Докато PVT се среща както при педиатричната, така и при възрастната популация, тази глава ще се фокусира върху възрастния пациент.

съветник

Острите и хронични PVT се считат за отделни клинични образувания, въпреки че представляват прогресията на едно и също болестно състояние. Острият PVT представлява рязко пълно или частично запушване на порталната вена и пациентите могат да се проявят без симптоми или с коремна болка, гадене и/или повръщане, диария, болки в кръста и повишена температура в условията на пилефлебит (септичен PVT) . Хроничният PVT може да се прояви с последствия от портална хипертония, най-често езофагеално и стомашно варикозно кървене в острите болнични условия, въпреки че се наблюдават и хиперспленизъм и асцит.

Предразполагащите фактори за PVT включват застой на чернодробния венозен кръвен поток, увреждане на съдовата стена и хиперкоагулация (триада на Virchow). При възрастни най-честите причини за PVT могат да бъдат разделени на локализирани или системни етиологии (вж. История - Част I по-долу). Приблизително една четвърт от случаите нямат установима причина.

Препоръките за лечение са ограничени от оскъдността на контролирани проучвания. Системната антикоагулация е показана за избрана група пациенти с тежки симптоми и обширна тежест на кръвни съсиреци, ако не съществуват противопоказания за антикоагулация. Мултидисциплинарният подход е изключително важен при финализирането на лечението при пациенти с PVT, особено при пациенти с чернодробна цироза, тъй като те често имат множество съпътстващи заболявания.

II. Диагностично потвърждение: Сигурни ли сте, че вашият пациент има портална венозна тромбоза?

А. История Част I: Разпознаване на образци Потенциалните причини за тромбоза на порталната вена могат да бъдат класифицирани като локализирани или системни

Локализирано: цироза; злокачествено заболяване - хепатоцелуларен карцином, аденокарцином на стомаха и панкреаса; коремна инфекция; коремни възпалителни състояния - панкреатит, холецистит, възпалително заболяване на червата, нараняване на порталната вена поради операция или травма.

Системни: хиперкоагулируеми състояния, като синдром на антифосфолипидни антитела; генна мутация на протромбин G20210A, хиперхомоцистеинемия, миелопролиферативно заболяване, като мутация JAK2V617f и дефицит на протеин С или S.

Тези потенциални причини за PVT могат допълнително да бъдат класифицирани в три големи групи, което е важно да се признае за обсъждане на лечението: 1) PVT, свързан с цирозата, в условията на основно чернодробно заболяване или цироза; 2) PVT, свързан с малигненост, т.е. при хепатоцелуларен карцином и аденом на стомаха и панкреаса; 3) Нециротичен PVT, т.е. генетично хиперкоагулируемо състояние, синдром на антифосфолипидни антитела и миелопролиферативно заболяване.

В много случаи симптомите на остър PVT се маскират от процеса на утаяване на болестта (напр. Панкреатит) и PVT често се открива случайно при рентгенови изображения. Острият PVT може да бъде белязан от коремна болка, гадене и/или повръщане, болка в кръста и треска в условията на тромб на септична портална вена (пилефлебит).

Докато при PVT може да се наблюдава системен възпалителен отговор, ако има данни за висока температура, студени тръпки и бактериемия, може да има пилефлебит. Пилефлебитът е състояние, което може да бъде резултат от разпространение на нагноителния тромбофлебит от малки вени, дрениращи зона на интраабдоминална или тазова инфекция към порталната вена.

Тежката коремна болка и хематохезия могат да показват инфаркт на червата, вторичен вследствие на свързана мезентериална венозна тромбоза.

Хроничният PVT най-често се проявява с последствия от портална хипертония, най-вече, стомашно и хранопроизводно варикозно кървене и спленомегалия. Асцит, жълтеница, енцефалопатия и други стигмати на хронично чернодробно заболяване се откриват при пациенти със съпътстваща чернодробна цироза, но са относително необичайни при нециротична PVT.

Б. История Част 2: Разпространение:

PVT е открит в приблизително 1% от случаите в голяма аутопсия. Повечето случаи са свързани с чернодробна цироза (28%) и/или хепатобилиарно злокачествено заболяване (67%), докато 10% от случаите са свързани с големи коремни инфекции или възпалителни заболявания. Миелопролиферативното заболяване е открито в 3% от случаите, а в 14% от случаите не е установена установима причина.

При пациенти с чернодробна цироза разпространението на PVT изглежда е свързано с тежестта на чернодробното заболяване и се съобщава за 25% при пациенти, насочени за оценка на чернодробната трансплантация. Разпространението на PVT се увеличава с прогресиране на чернодробната цироза.

В. История Част 3: Съревноваващи се диагнози, които могат да имитират тромбоза на порталната вена.

Злокачествената инвазия в порталната вена, като например при хепатоцелуларен карцином, стомашен карцином, аденокарцином на панкреаса и холангиокарцином, може да имитира тромботична оклузия на порталната вена. За разглежданите пациенти за чернодробна трансплантация това разграничение е критично важно, тъй като злокачествената инвазия на порталната вена е противопоказание за трансплантацията.

Г. Резултати от физически преглед.

Находките от физикалния преглед на остър PVT могат да отсъстват или да бъдат маскирани от основния процес на заболяването. Разтягането на корема може да придружава илеус или асцит. Перитонеалните признаци рядко присъстват при изолиран PVT, въпреки че могат да придружават други възпалителни интраабдоминални процеси като панкреатит, холецистит и дивертикулит. Силна болка, несъразмерна с резултатите от изследването, предполага възможността за мезентериална венозна тромбоза и инфаркт, което налага спешно лечение. В случаите на PVT, свързани с цироза, при изпит може да се открие течна вълна; обаче тази находка се наблюдава рядко при остър PVT от нециротични причини.

От друга страна, най-честите отличителни белези на хроничния PVT са спленомегалия и стомашно-чревно кървене. Рядкото усложнение на порталната холангиопатия - жлъчна дисфункция в условията на портална хипертония - може да доведе до жълтеница, болезненост в корема поради жлъчни колики, холангит или панкреатит. Други резултати от хронично чернодробно заболяване се наблюдават при циротична PVT, но са сравнително необичайни при нециротична PVT.

Д. Какви диагностични тестове трябва да се извършат?

Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания (AASLD) препоръчва последователен подход при изследване на етиологията на PVT:

Оценете за основна цироза, злокачествено заболяване на корема или интраабдоминална инфекция или възпаление.

При пациенти без очевидна цироза или злокачествено заболяване, направете оценка за други протромботични състояния, като миелопролиферативни нарушения, синдром на анти-фосфолипидни антитела, мутация на фактор V, мутация на фактор II, дефицит на протеин С и дефицит на протеин S.

1. Какви лабораторни изследвания (ако има такива) трябва да бъдат назначени, за да помогнат за установяването на диагнозата? Как трябва да се тълкуват резултатите?

Лабораторните изследвания рядко допринасят за диагностицирането на PVT, но могат да помогнат за идентифициране на рисковите фактори и причините за PVT. При циротична PVT ще има анормални INR, APTT, панцитопения и хипербилирубинемия. При нециротична PVT може да има повишаване на липаза и амилаза в условията на остър панкреатит, а левкоцитозата и положителните кръвни култури сочат към възможността за пилефлебит. Възможно е да има лек трансаминит в условията на PVT. Повишеният лактат може да сочи към съпътстващ мезентериален венозен инфаркт, което може да показва необходимостта от спешна хирургична оценка, ако е в съответствие с клиничната картина.

Ако има опасения за хиперкоагулируемо разстройство, помислете за проверка като амбулаторна на следните проучвания: антифосфолипидно антитяло, бета-гликопротеин, протеин C & S и др. Препращането към амбулаторна хематология е важно при изписване.

2. Какви образни изследвания (ако има такива) трябва да бъдат поръчани, за да помогнат за установяването на диагнозата? Как трябва да се тълкуват резултатите?

PVT се потвърждава от радиографски изследвания и често се открива случайно. Доплер ултразвук на корема, компютърна томография (CT) ангиография и магнитно-резонансна (MR) ангиография са най-често използваните модалности. Дигиталната изваждаща ангиография предлага златния стандарт, но рядко се изисква за установяване на диагнозата.

Когато има клинична подозрение за остър PVT, AASLD съветва първоначално изобразяване с подобрено CT преди и след контраст, или доплер ултразвук, ако CT не е на разположение. CT изображенията характерно демонстрират липса на подобрение на порталната вена. CT и MR ангиографията осигуряват превъзходна оценка на удължаването на тромба до мезентериалните вени. Образното изследване може също да предостави доказателства за основните утаители за PVT, като чернодробна цироза, злокачествено заболяване или интраабдоминален възпалителен процес. При пациенти с краен стадий на чернодробно заболяване и/или бъбречно увреждане трябва да се внимава с използване на контраст за по-нататъшна диагноза, така че ултразвуковото изследване на корема с доплер да бъде изборен тест.

Когато се прави оценка за хроничен PVT, AASLD съветва първоначално изобразяване с доплер ултразвук, след това контрастно усилено КТ или ЯМР. Изобразяването при хроничен PVT може да демонстрира заместване на порталната вена с портален каверном: извита структура на съпътстващите вени при липса на видима портална вена. Чернодробните артерии могат да бъдат увеличени. Отново, рентгенографията може да разкрие потенциални основни причини като чернодробна цироза.

Е. Прекалено използвани или „пропилени“ диагностични тестове, свързани с тази диагноза.

Оценката за съпътстващи хиперкоагулируеми нарушения при установена цироза или злокачествено заболяване вероятно ще бъде предизвикателна за интерпретация и е малко вероятно да повлияе на решенията за лечение. Най-добре е да се избягва обширна хиперкоагулируема оценка, ако пациентът вече има диагноза цироза или злокачествено заболяване.

III. Управление по подразбиране.

Няма рандомизирани клинични проучвания, които да подпомогнат лечението на остри или хронични PVT. Повечето доказателства за лечението идват от серии случаи и наблюдателни проучвания.

Лечението на PVT, особено в условията на циротичен PVT, изисква мултидисциплинарен подход с обширна дискусия риск/полза с консултанти, пациент и семейство.

А. Незабавно управление.

Помислете за спешна хирургическа интервенция, ако има опасност от инфаркт на червата, перфорация от дивертикулит или холецистит. Ранното започване на антибиотици е подходящо при наличие на сепсис или подозрение за пилефлебит.

Американският колеж на гръдните лекари (ACCP) и AASLD имат отделни препоръки за клинични насоки за лечение на PVT. ACCP препоръчва антикоагулация (ниво на доказателство степен 1В) за лечение на симптоматично PVT. ACCP обаче не препоръчва антикоагулация при асимптоматични, случайно диагностицирани PVT (ниво на доказателство степен 2С). Клиничните насоки на AASLD предполагат антикоагулация за всички остри PVT, независимо от симптоматиката.

Обмислянето на започване на антикоагулация при PVT трябва да включва степента на оклузия (частична или запушена), степента на PVT, клиничното представяне и потенциалните последици от резултатите, като например циротичен PVT, независимо дали пациентът отговаря или не за чернодробна трансплантация. Например, пациенти с оклузивна PVT, която се простира проксимално и дълбоко в горната мезентериална вена, вероятно ще доведат до чревен инфаркт, лош резултат, който изисква бърза антикоагулация.

За PVT, свързано със злокачествено заболяване, в повечето случаи се препоръчва антикоагулация, освен ако няма минимално натоварване от тромби, активно кървене или тежък риск от кървене.

При циротичен или хроничен PVT ендоскопският скрининг и управлението на варици са важни, особено преди започване на антикоагулация за остър PVT при пациент с цироза. Препоръчва се профилактична медицинска терапия с надолол или карведилол при пациенти с идентифицирани варици.

Ако няма противопоказание за антикоагулация, като активно кървене или висок риск от кървене, трябва да се започне антикоагулация при пациенти с обширни PVT, симптоми или немодифицируемо хиперкоагулируемо състояние. Дългосрочните опции за антикоагулация включват антагонист на витамин К (варфарин), подкожно инжектиране на хепарин с ниско молекулно тегло (LMWH) и антикоагулационни лекарства с директно перорално действие (DOAC), като дабигатран (тромбинов инхибитор) или ривароксабан, апиксабан и едоксабан (инхибирани активиран фактор X). Интравенозният хепарин може да се използва временно по време на престоя в болница в очакване на дискусии за по-нататъшна намеса.

Съществува експертен консенсус относно продължаването на антикоагулацията до трансплантацията в условията на краен стадий на чернодробно заболяване/цироза, ако няма противопоказание за антикоагулация. Литературата за PVT при нециротични, не злокачествени индивиди е ограничена. Няма рандомизирани проучвания. Прегледите на случаите на пилефлебит (PVT в условията на треска, левкоцитоза и положителни кръвни култури) показват, че реканализацията на порталната вена е била по-висока при антикоагулирани и по-ниска смъртност.

Провокирана тромбоза на порталната вена, свързана с операция или инфекциозна етиология или хормонални терапии с необратими рискови фактори

Варфарин, LMWH или DOAC са избрани агенти за антикоагулация. Продължителност 3-6 месеца. Шест месеца антикоагулационна терапия се предлага и практикува от някои хепатолози. Има доказателства, че на шестия месец на антикоагулация се наблюдава пълна или частична реканализация при 33-45%, докато прогресия на тромб с ниска честота, (В тази класическа статия за пилефлебит авторите разглеждат 19 случая на пилефлебит. Откриха бактериемия в 88% в 68% от случаите и обща смъртност от 32%.)

Приминяни, М1, Тосети, Г1, Ла, Мура. „Терапевтични и клинични аспекти на тромбозата на порталната вена при пациент с цироза“. Свят J Хепатол. об. 7. 2015 г. дек. 18. стр. 2906-12. (Това е прегледна статия за клиничните аспекти и терапевтичните стратегии на циротичните PVTs. Авторите обсъждат рисковете и ползите от различните антикоагулационни терапии, включително ограничените данни за безопасност и ефикасност на новите директни перорални антикоагуланти.)

Sharma, AM, Zhu, D, Henry, Z. „Тромбоза на порталната вена: Кога да се лекува и как“. Vasc Med. об. 21. 2016 февруари стр. 61-9. (Това е статия за преглед, която предоставя текущите налични данни за насочване на терапията на PVT в различни условия и съпътстващи заболявания. Тя предлага лечение на PVT с продължителност на антикоагулацията и антикоагулацията по избор, заедно с обсъждане на други начини на лечение.)

Spaander, VMCW, Van Buuren, HR, Janssen, HLA. „Преглед на статия: Управление на нециротична не-злокачествена тромбоза на порталната вена и едновременна портална хипертония при възрастни“. Aliment Pharmacol Ther. об. 26. 2007. с. 203-209. (Този неотдавнашен преглед на литературата предлага кратки препоръки за управление на остри и хронични PVT и усложнения от тях.)

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.