Писмената история и физика (H&P) служи за няколко цели:

diego

  1. Това е важен справочен документ, който предоставя кратка информация за историята на пациента и резултатите от изпитите по време на приема.
  2. Той очертава план за справяне с проблемите, предизвикали хоспитализацията. Тази информация трябва да бъде представена по логичен начин, който на видно място да съдържа всички данни, които са непосредствено свързани със състоянието на пациента.
  3. Това е средство за предаване на информация на всички доставчици, които участват в грижите за определен пациент.
  4. Тя позволява на студентите и персонала да покажат способността си да натрупват историческа и базирана на изследвания информация, да използват медицинския си фонд от знания и да изготвят логичен план за атака.

  1. Инструмент, предназначен да изтезава студенти и стажанти по медицина.
  2. Означава да обхване маловажна/несвързана информация.
  3. Не трябва да изисква толкова много време за писане, че към момента на изпращането информацията, съдържаща се в него, е остаряла!

Знанието какво да включите и какво да оставите настрана ще зависи до голяма степен от опита и разбирането ви за болестта и патофизиологията. Ако например не сте знаели, че болката в гърдите често се свързва с коронарна артериална болест, едва ли ще споменете други коронарни рискови фактори, когато пишете историята. С натрупването на опит вашите записи ще стават все по-фокусирани. Можете да ускорите процеса, като активно търсите обратна връзка за всички H & Ps, които създавате, както и като четете тези, написани от по-опитни лекари. Няколко примерни описания са представени в края на този раздел, за да служат като референтни стандарти.

Основните аспекти на H&P са описани подробно по-долу.

Главна грижа (CC):
Едно изречение, което обхваща доминиращите причини за хоспитализация. Въпреки че това традиционно се нарича главна жалба, главната загриженост може да бъде по-добро описание, тъй като е по-малко оскърбително и конфронтационно звучене.

"CC: Г-н Смит е 70-годишен мъж, приет за оценка на нарастващата болка в гърдите."

HPI трябва да предостави достатъчно информация, за да се разберат ясно симптомите и събитията, които водят до приемането. Това обхваща всичко, което е допринесло за пристигането на пациента в ED (или пода, ако приемането е било уговорено без посещение на ED). Събитията, настъпили след пристигането, могат да бъдат разгледани в обобщен параграф, който проследява предболничната история.

Често използвана пневмоника за изследване на основните елементи на основните проблеми е СТАРИТЕ КОЛИЧКИ, които включват: Оnset, Lокация, дурация, ° Схарактеристики, Aгравиране /Aоблекчаващи фактори, Rприповдигнати симптоми, тповторни връзки и Сзначимост.

Някои HPI са доста прави. Ако например описвате хода на един наистина иначе здрав 40-годишен, който се представя с 3 дни кашлица, треска и задух, както може да се случи при пневмония, можете да се съсредоточите само върху тази времева рамка. Писането на HPI за пациенти с предшестващо заболяване или хронични, рецидивиращи проблеми е малко по-сложно. В такива случаи е важно да се даде достатъчно релевантна минала история „отпред“, тъй като осъзнаването на тези данни ще предостави контекстуална информация, която позволява на читателя да разбере напълно острия проблем. Ако например пациент с дълга история на коронарна артериална болест се прояви с гръдна болка и задух, включващият формат ще бъде както следва:

"HIP: Г-н S е мъж на 70 години с гръдна болка, който има следната история, свързана с коронарна артерия:
-Статус след 3 кораб CABG през 2008 г.
-Претърпена повтаряща се болка в гърдите през декември 2015 г., която в крайна сметка води до катетеризация и поставяне на стент в лезия в средата на LAD.
-Той беше повторно уловен през януари 2017 г. за повтарящи се болки в гърдите в покой; по това време няма значителна промяна в сравнение с катетеризация от 12/15. Следователно пациентът е продължен на медицинска терапия.
-Известно е, че има фракция на изтласкване от 40% с долна и странична акинеза чрез ехо през януари 2018 г.
-Няма предишни епизоди на сърдечна недостатъчност.
-Последният тест за толерантност към упражненията беше извършен през януари 2018 г. и не показа исхемия при 8 METS активност.

Г-н S беше в обичайното си здравословно състояние до миналата седмица (

Събота, 18 ноември), когато той започва да изпитва повтарящи се епизоди на гръдна болка, точно като миналата си стенокардия, след като проходи само един блок. Това представлява значителна промяна в ангиналния му модел, който обикновено се характеризира като лек дискомфорт, който се появява след енергично ходене в продължение на 8 или 9 блока. Освен това, 1 ден преди приемането, болката се появи, докато той четеше книга и отзвучава след приема на таблетка нитроглицерин. Продължи може би 1 минута. Той също така е забелязал подуване на краката си през същия този период от време и се е събуждал няколко пъти посред нощ, задушвайки се. За да диша удобно през нощта, г-н S сега изисква използването на 3 възглавници, за да се подпира, докато в миналото той винаги е бил в състояние да лежи легнал по гръб и да спи без затруднения. Известно е, че г-н S има зле контролиран диабет и хипертония. В момента пуши 2 кутии цигари на ден. Той отрича треска, студени тръпки, кашлица, хрипове, повръщане с гадене, скорошни пътувания или болни контакти. "

Това е доста сложна история. Очевидно е обаче от голямо значение да се включи цялата минала сърдечна информация „отпред“, за да може читателят да интерпретира точно новия симптомен комплекс на пациента. Временните аспекти на историята са представени по лесен за проследяване начин, започвайки с най-подходящото отдалечено събитие и след това напредвайки стъпка към настоящето.

От чисто механична гледна точка имайте предвид, че историческата информация може да бъде представена като списък (в случая на г-н S това се отнася до неговите сърдечни катетеризации и други свързани данни). Този формат е лесен за четене и прави байтовете хронологична информация лесно видими за читателя. Въпреки че тези данни са технически част от „Миналата медицинска история на пациента“, би било неподходящо това да не се поставя на видно място в HPI. Без това знание читателят би бил значително затруднен в способността си да разбере текущото състояние на пациента.

Знанието кои минали медицински събития са от значение за основната грижа изисква опит. За да получите представа какво да включите в HPI, непрекъснато се питайте: "Ако четях това, каква историческа информация бих искал да знам?" Обърнете внимание също, че изходното здравословно състояние на пациента е описано с някои подробности, така че нивото на увреждане, причинено от настоящия им проблем, е лесно очевидно.

Останалата част от HPI е посветена на по-нататъшното описание на настоящия проблем. Като разказвач на истории, от вас се очаква да включите собственото си списъка. Тоест историята е написана с известни пристрастия. Вие ще насочвате читателя към това, което чувствате/е вероятната диагноза поради начина, по който разказвате историята. Ако например смятате, че болката в гърдите на пациента е от сърдечен произход, ще подчертаете функции, които подкрепят това схващане (напр. Гръдно налягане с активност, облекчено с нитроглицерин, преобладаване на коронарните рискови фактори и т.н.). Тези коментари се наричат ​​„подходящи положителни резултати“. Тези подробности са фактически и не са пропуснати важни характеристики. Читателят запазва възможността да предостави алтернативна интерпретация на данните, ако желае. Кратък преглед на системите, свързани с настоящата жалба, обикновено се отбелязва в края на HPI. Това подчертава „съответните негативи“ (т.е. симптоми, които пациентът няма). Ако са налице, тези симптоми могат да накарат читателя да постави алтернативни диагнози. Тогава тяхното отсъствие подкрепя кандидат-диагнозата, предложена в HPI. Повече за HPI можете да намерите тук: HPI.

Понякога пациентите ще имат два (или повече) големи, наистина несвързани проблема. Когато се справяте с този тип ситуации, първо отделете допълнително време и усилия, за да се уверите, че симптомите са наистина несвързани и достойни за адресиране в HPI. Ако е така, представете ги като отделни HPI, всеки със собствен абзац.

Предишна медицинска история (PMH):

Това включва всяко заболяване (минало или настояще), за което е известно, че пациентът е в идеалния случай подкрепено от обективни данни. Елементите, които са отбелязани в HPI (напр. Историята на сърдечната катетеризация, спомената по-рано), не трябва да бъдат повторно заявявани. Можете просто да напишете "Вижте по-горе" във връзка с тези подробности. Всички останали исторически сведения трябва да бъдат изброени. Отбелязват се и важни детски заболявания и хоспитализации.

По принцип не се изискват подробни описания. Ако например пациентът има хипертония, е приемливо просто да напишете „HTN“, без да предоставяте задълбочен доклад за този проблем (напр. Продължителност, всички медикаменти и т.н.). Освен ако това не е доминиращ проблем, изискващ обширна оценка, както може да се случи в условията на вторична хипертония.

Освен това имайте навика да търсите данните, които подкрепят всяка диагноза, за която се предполага, че е поставена от пациента. Не е необичайно дезинформацията да бъде продължена, когато предишни записи или бележки се използват като шаблон за нови H & Ps. Когато това се случи, пациентът може да бъде маркиран (и може би дори лекуван) от заболяване, което той няма! Например, много пациенти се отбелязват с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). Всъщност това е доста често срещана диагноза, но такава, която може да бъде поставена само въз основа на тестове за белодробна функция (PFT). Докато рентгенографията на гръдния кош и историята на пушенето предлагат важни подкрепящи данни, те не са диагностични. По този начин "ХОББ" може многократно да се появи под ПМХ на пациента въз основа на недиференцирана задух, съчетана с внушителен CXR и известна история на тютюнопушенето, въпреки факта, че те никога не са имали PFT. Така че, поддържайте здравословна доза скептицизъм, когато преглеждате бележките и придобийте навика да проверявате критични първични данни.

Миналата хирургична история (PSH):

Всички минали операции трябва да бъдат изброени, заедно с грубата дата, когато са настъпили. Включете и всички големи травми.

Лекарства (MEDS):

Включва всички предписани понастоящем лекарства, както и без рецепта и нетрадиционни терапии. Трябва да се отбележи дозировка, честота и спазване.

Алергии/реакции (всички/RXN):

Идентифицирайте специфичната реакция, възникнала при всяко лекарство.

Социална история (SH):
Това е широка категория, която включва:

  • Прием на алкохол: Посочете вида, количеството, честотата и продължителността.
  • Пушене на цигари: Определете броя пушени опаковки на ден и броя на годините, в които това се е случило. Когато се умножи, това се нарича „години на пакета“. Ако се откажат, отбележете кога това се е случило.
  • Други употреби на наркотици: Посочете вида, честотата и продължителността.
  • Семейно/Връзно състояние; Екран за насилие над интимни партньори (IPV).
  • Сексуална история, включително: видове дейности, история на ППИ.
  • История на работата: вид, продължителност, експозиции.
  • Други: пътувания, домашни любимци, хобита.
  • Поддържане на здравни грижи: подходящи за възрастта и пола скрининг на рак, ваксинации.
  • Военна история, особено ако работите в болница във Вирджиния.

Семейна история (FH):
Това трябва да се съсредоточи върху заболявания в близкото семейство на пациента. По-специално, идентифициране на рак, съдови заболявания или други потенциално наследствени заболявания сред роднини от първа степен

Акушерска история (където е подходящо):

Включени броят на бременностите, живородените, продължителността на бременностите, усложненията. Според случая спонтанни и/или терапевтични аборти. Контрол на раждаемостта (ако е подходящо).

Преглед на системите (ROS): Както бе споменато по-рано, много от най-важните ROS въпроси (т.е. съответните позитиви и негативи, свързани с основната загриженост) обикновено се отбелязват в края на HPI. Отговорите на по-обширен преглед, обхващащ всички системи на органи, са поместени в областта "ROS" на записа. В действителността на практика повечето лекари не документират общ ROS. Въпросите за ROS обаче са същите, които се използват за разгадаване на причината за основната загриженост на пациента. Поради това в началото на обучението е добре да практикувате задаването на всички тези въпроси, за да можете по-добре да ги използвате за получаване на историческа информация при интервюиране на бъдещи пациенти. Изчерпателен списък можете да намерите тук: ROS

Физически преглед:
Обикновено започва с едно изречение описание на външния вид на пациента.
Жизненоважни признаци:
HEENT: Включва главата, очите, ушите, носа, гърлото, оро-фаринкса, щитовидната жлеза.
Лимфни възли:
Бели дробове:
Сърдечно-съдови:
Корем:
Ректално (както е посочено):
Гениталии/таза:
Крайности, включително импулси:

  • Психично състояние
  • Черепно-мозъчни нерви
  • Мотор
  • Сензорни (леко докосване, убождане с щифт, вибрации и позиция)
  • Рефлекси, Бабински
  • Координация
  • Наблюдавана амбулация

Лабораторни резултати, радиологични изследвания, интерпретация на EKG и т.н.:

Оценка и план:

Струва си да се отбележи, че горният формат има за цел да предостави структура и насоки. Няма златен стандарт и има значително място за вариации. Когато сте изложени на други стилове, помислете дали предложената структура (или нейните аспекти) е логична и изчерпателна. Включете онези елементи, които имат смисъл, в бъдещите записи, докато работите с течение на времето, за да развиете свой собствен стил

ПРОБА ПИШЕТЕ # 1

CC: Г-н Б е 72-годишен мъж с анамнеза за сърдечна недостатъчност и коронарна артериална болест, който се проявява с нарастващо задух, оток на долните крайници и наддаване на тегло.

HPI: Неговата история на сърдечна недостатъчност се отличава със следното:

  • Първият MI беше през 2014 г., когато той представи без STEMI, свързан с LAD лезия. Това се лекува без стент. Ехото по това време забележително за EF 40%.
  • Въпреки оптималната медицинска терапия, той има последващ ИМ през 2016 г. По това време сърдечни катетеризационни оклузии в LAD, OMB и циркумфлексни артерии. Нито една лезия не подлежи на стентиране. Ехото беше забележително за разширена LV, EF от 20-25%, дифузни аномалии на движението на регионалната стена, 2 + MR и проследяване TR.
  • Симптомите на сърдечна недостатъчност при DOE и оток на долните крайници, разработени през 2017 г. Те са лекувани по медицински начин с лизиноприл, корег, лазикс и метолазон.

През последните 6 месеца той се нуждае от нарастващи дози лазикс, за да контролира отока си. Той е бил видян преди 2 седмици от неговия кардиолог, д-р Джонс, по това време е констатирано, че има влошен оток на крака и скротума. Неговата доза лазикс беше увеличена до 120 бида без облекчаване на отока.

През последната седмица той и съпругата му забелязаха по-нататъшно увеличаване на отока на долните крайници, който след това се влоши значително през последните два дни. Отокът е придружен от наддаване на тегло от 10lb за 2 дни (175 до 185lb), както и намаляване на неговия толеранс към упражненията. Сега той става диспнеичен, когато се издига, за да стане от леглото и трябва да почива поради SOB, когато ходи по равна земя. Той има 2 възглавници ортопнея, но отрича PND.

Отрича CP/натиск, сърцебиене или диафореза. От време на време гадене, но без повръщане. Той яде нормални количества храна, но не приема сол или течности. Той също така признава, че често яде консервирана супа, замразени ястия и пие 6-8 чаши течност на ден. Той е увеличил честотата на уриниране, но е намалил общото количество произведена урина. Той отрича спешността на урината, дизурията или хематурията. Той не е забелязал кашлица, храчки, треска или студени тръпки. Той заявява, че е приемал всички предписани лекарства през повечето дни - пропускайки няколко (? 2-3) дози седмично.

Na 138, C1 106, Bun 13, Glu 99, K 4.5, CO2 25, CR 1.9, WBC 11, PLT 597, HgB 13.5, MCV 72.5, импулси P73 L16 E3 B0; Alk phos 72, T протеин 7.2, Alb 3.1, ALT 9, AST 14, LDH 123, TB 0.5, INR 1.3, TSH 2

КТ на главата: няколко, нови добре демаркирани инфаркта в R occipitoparietal региона. Няма доказателства за кръвоизлив. Без смяна на средната линия.

CXR: няма инфилтрат; сплескани диафрагми, двустранно съответстващи на ХОББ.

EKG: Фиб при 72. Няма остри промени в st-t вълната или други констатации, различни от проучването преди 6 m.

65-годишен мъж с остър дефицит на зрителното поле, съобразен с емболичен инсулт. Историята за внезапната поява на неврологични дефицити по време на будност, при новооткритото предсърдно мъждене, е най-съобразена с кардио-емболично събитие. Емболизация на артерия-артерия също е възможна (например гръбначно-базиларна). Тромбоза in situ по-малко вероятно, тъй като се отбелязват множество инциденти на тилната област. Каротидната стеноза не е вероятно като изследване на ретината без данни за локален инфаркт, зрителните дефицити показват лезия, която е след оптичния хиазъм, и CT с инфаркти на задното разпределение. По същия начин, темпоралният артериит ще бъде разгледан предвид възрастта и зрителния дефицит, въпреки че липсата на референтни симптоми (т.е. липса на клаудикация на челюстта, главоболие, чувствителност към ТА) и разпределение на инсулт прави това малко вероятно.

Трябва да се отбележи, че последното известно нормално състояние е било преди> 24 часа, той е извън прозореца, за да получи TPA или терапия с устройство. Няма доказателства за текущи събития или еволюция. По това време фокусът ще бъде върху извършването на диагностична оценка, бдителност за прогресия/усложнения и лечение за предотвратяване на допълнителни събития.