Ки Джин Чин, Манодж Кумар Кармакар, Филип Пенг, Дейвид С. Уорнър; Ултрасонография на гръден гръбначен и лумбален гръбначен стълб за централна неврална блокада. Анестезиология 2011; 114: 1459–1485 doi: https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e318210f9f8

стълб

Изтеглете файла с цитат:

Ролята на ултразвука в централната невраксиална блокада е недооценена, отчасти поради относителната ефикасност на ориентираната техника и отчасти поради усещаната трудност при изобразяване през тесните акустични прозорци, произведени от костната рамка на гръбначния стълб. Това обаче е и основата за полезността на ултразвука: интерламинарен прозорец, който позволява преминаване на звукови вълни в гръбначния канал, също ще позволи преминаване на игла. В допълнение, ултразвукът помага за идентифициране на междупрешленните нива, оценка на дълбочината до епидуралните и интратекалните пространства и местоположението на важни ориентири, включително средната линия и интерламинарните пространства. Това може да улесни невраксиалната блокада, особено при пациенти с трудни анатомични ориентири на повърхността. В тази прегледна статия авторите обобщават текущата литература, описват ключовите ултразвукови изгледи и предлагат систематичен подход към ултразвуковото изобразяване за изпълнението на спинална и епидурална анестезия при възрастен пациент.

Ултразвуковото ръководство революционизира регионалната анестезия, особено блокадата на периферните нерви. Приложението му при невраксиална блокада все още не се радва на същата популярност, въпреки че спиналната и епидуралната анестезия са най-широко използваните регионални анестетични техники. Това може да се отдаде както на ефикасността на традиционната техника, ориентирана към забележителността на невраксиална блокада, така и на ограниченията на ултрасонографията на гръбначния стълб на възрастни. Ултразвуковата визуализация на структури, затворени в костните прешлени при възрастни, е възможна само през интерламинарните пространства между съседни прешлени. Това обаче е и основата за полезността на ултразвука при невраксиална блокада: ако може да бъде идентифициран интерламинарен прозорец, който позволява преминаване на звукови вълни в гръбначния канал, същият прозорец ще позволи преминаване на игла в епидуралното или интратекалното пространство.

Целта на тази статия е двукратна: първо, да опише съответната анатомия и соноанатомия на лумбалния и гръдния отдел на гръбначния стълб при възрастни; и второ, да предложи систематичен подход към ултразвуковото изобразяване на гръбначния стълб при изпълнението на спинална и епидурална анестезия. Също така правим кратък преглед на текущото състояние на знанията за използването на ултразвук за невраксиална блокада.

История на интервенционалната ехография на гръбначния стълб на възрастни

Обща анатомия на гръбначния стълб

Типичният прешлен има два компонента: тялото и свода. Арката на гръбначния стълб се състои от следните елементи: педикули, ламина, напречни израстъци, остисти израстъци и горни и долни ставни израстъци (фиг. 1). Съседните прешлени се съчленяват на фасетните стави между горните и долните ставни процеси и на междупрешленните дискове между гръбначните тела. В тази статия използваме термините „интерламинарно пространство“ и „интерспинозно пространство“, за да обозначим пропуските между съседните ламини и остистите процеси, съответно.

Фиг. 1. Три четвърти наклонен изглед (A) и заден изглед (B) на съседни лумбални прешлени. Интерламинарното пространство е разположено отзад и е ограничено от основите на остистите израстъци, пластинките и долните ставни израстъци. Покрит е от ligamentum flavum. Интерспинозното пространство лежи в средната линия и се запълва от надспинозните и интерспинозните връзки. Междупрешленните отвори са разположени странично и са ограничени от педикулите, тялото на гръбначния стълб, пластинките и горните и долните ставни израстъци и съдържат корените на гръбначния нерв и придружаващите ги кръвоносни съдове. (Изображението се използва с разрешение от www.usra.ca.)

Фиг. 1. Три четвърти наклонен изглед (A) и заден изглед (B) на съседни лумбални прешлени. Интерламинарното пространство е разположено отзад и е ограничено от основите на остистите израстъци, пластинките и долните ставни израстъци. Покрит е от ligamentum flavum. Интерспинозното пространство лежи в средната линия и се запълва от надспинозните и интерспинозните връзки. Междупрешленните отвори са разположени странично и са ограничени от педикулите, тялото на гръбначния стълб, пластинките и горните и долните ставни израстъци и съдържат корените на гръбначния нерв и придружаващите ги кръвоносни съдове. (Изображението се използва с разрешение от www.usra.ca.)

Вертебралният канал се образува от остистия израстък и ламина отзад, педикулите странично и гръбначното тяло отпред. Задната надлъжна връзка върви по дължината на предната стена на гръбначния канал. Единствените отвори в гръбначния канал са междупрешленните отвори по протежение на страничната му стена, откъдето излизат корените на гръбначния нерв и междупластовите пространства на задната му стена. Ligamentum flavum е плътна съединителнотъканна връзка, която свързва междупластовите пространства. Той е с формата на арка в напречно сечение и е най-дебел в средната линия. Ligamentum flavum се прикрепя към предната повърхност на горната пластина, но се разделя, за да се прикрепи както към задната повърхност (повърхностен компонент), така и към предната повърхност (дълбок компонент) на пластината отдолу. което е здрава влакнеста връв и по дължината им от интерспинозния лигамент, който е тънък и ципест.

Вътре в гръбначния канал се намират фекалната торбичка (образувана от твърда мозъчна обвивка и арахноидна материя) и нейното съдържание (гръбначен мозък, конска опашка и цереброспинална течност). Епидуралното пространство е пространството в рамките на гръбначния канал, но извън течната торбичка. Анатомията на епидуралното пространство е по-сложна, отколкото е изобразена в повечето учебници по анатомия.25 Тя е разделена на предно, странично и задно епидурално пространство по отношение на тилната торбичка, като задното епидурално пространство представлява най-голям интерес при невраксиалната блокада. Задното епидурално пространство не е непрекъснато. Вместо това, той е сегментиран в поредица от пълни с мазнини отделения в междупластовите области. Страничните епидурални пространства са разположени на нивото на всеки междупрешленния отвор и съдържат гръбначни нерви, радикуларни съдове и мазнини. Основната структура от значение в предното епидурално пространство е вътрешният вертебрален венозен плексус.

Лумбален гръбнак

Брутна анатомия

Задната повърхност на пластините на петте склона на лумбалните прешлени в предно-горната посока (фиг. 1). Пластинките, за разлика от гръдния отдел на гръбначния стълб, не се припокриват и между съседните прешлени има ясно изразено междупластово пространство. Спинозните израстъци са широки и плоски във вертикалното измерение и се издават отзад, само с малка долна ъгловост. По този начин достъпът до гръбначния канал по средната линия през интерспинозното и интерламинарното пространство е относително лесен. Тези пространства се увеличават допълнително чрез флексия напред.26 Достъпът до средната линия може да бъде по-труден при възрастните хора поради стесняване или калцификация на интерспинозното пространство, хетеротопно осифициране на интерспинозните връзки, 27 и хипертрофия на фасетната става. Напречните процеси се появяват отпред на ставните процеси и се проектират задно-латерално; напречният процес L3 е характерно най-дълъг.24 Фасетните стави и напречните процеси се намират в приблизително същата напречна равнина като интерламинарното пространство, а долният ръб на остистия процес покрива най-широката част на интерламинарното пространство.

Ligamentum flavum се извива над интерламинарното пространство; дълбоко до него лежи напълненото с мазнини отделение на задното епидурално пространство (фиг. 2). Задното епидурално пространство има триъгълно напречно сечение (обикновено 7 mm широко в средната линия на предно-задното измерение) в лумбалната област и се стеснява до виртуално пространство отпред на пластините, където задната твърда мозъчна обвивка лежи в пряк контакт с костта. телесната торбичка, conus medullaris при възрастен най-често се намира на нивото на първото лумбално (L1) гръбначно тяло; местоположението му при всеки отделен пациент следва нормално разпределение и може да варира от средата на дванадесетия гръден прешлен (Т12) до горната трета на L3.28. conus medullaris води до появата на cauda equina и filum terminale. Текалната торбичка обикновено завършва в средната точка на втория сакрален прешлен (S2), въпреки че при отделния пациент това може да варира от горната граница на S1 до долната граница на S4.29

Фиг. 2. Напречен (аксиален) магнитен резонанс (MRI) изглед на лумбален прешлен на нивото на интерламинарното пространство. В това Т1-претеглено изображение мазнините (подкожната тъкан, епидуралното пространство) и течността изглеждат бели; съединителната тъкан (връзки, твърда обвивка) и мускулите изглеждат тъмни. Вертебралният канал съдържа епидуралното пространство, тилната торбичка (разглеждана като тъмен контур между епидуралното пространство и цереброспиналната течност) и cauda equina. Обърнете внимание на аркоподобната структура на ligamentum flavum и триъгълното напречно сечение на задното епидурално пространство непосредствено дълбоко до него. (Изображение, използвано с разрешение от www.usra.ca.)

Фиг. 2. Напречен (аксиален) магнитен резонанс (MRI) изглед на лумбален прешлен на нивото на интерламинарното пространство. В това Т1-претеглено изображение мазнините (подкожната тъкан, епидуралното пространство) и течността изглеждат бели; съединителната тъкан (връзки, твърда обвивка) и мускулите изглеждат тъмни. Вертебралният канал съдържа епидуралното пространство, тилната торбичка (разглеждана като тъмен контур между епидуралното пространство и цереброспиналната течност) и cauda equina. Обърнете внимание на аркоподобната структура на ligamentum flavum и триъгълното напречно сечение на задното епидурално пространство непосредствено дълбоко до него. (Изображението се използва с разрешение от www.usra.ca.)

Сонографска техника и соноанатомия

Подготовка за сканиране.

По време на сканиране на лумбалния отдел на гръбначния стълб пациентите трябва да бъдат поставени в положението, в което трябва да се извърши блокадата; това обикновено е страничният декубитус или седнало положение. Препоръчваме сонда с извита решетка с ниска честота (2–5 MHz), тъй като широкото зрително поле и по-дълбокото проникване подобряват разпознаването, съответно на анатомията и качеството на изображението. Първоначалната настройка на дълбочината от 7–8 cm е подходяща за повечето пациенти, но настройките за дълбочина, фокус и усилване на ултразвуковия апарат трябва да бъдат коригирани, както е необходимо по време на процеса на сканиране, за да се получи оптимално изображение.

Анатомични равнини и равнини на ултразвуковото изобразяване.

Човешката анатомия е характерно описана по отношение на три основни равнини: сагитална, напречна и коронална (фиг. 3). По подобен начин има три основни ориентации на ултразвуковата сонда и лъча: (1) парамедиан сагитален (PS), когато лъчът е ориентиран в сагиталната равнина на гръбначния стълб странично спрямо средната (средната линия) сагитална равнина; (2) парамедиан сагитален наклонен (PS наклонен), подобен на равнината на PS, с изключение на това, че лъчът вече е наклонен и насочен към средната сагитална равнина; и (3) напречно, когато лъчът е ориентиран успоредно на напречната или хоризонталната равнина. Термините "напречен" и "аксиален" са синоними, когато се отнасят до равнини за изобразяване; ние ще използваме предишния термин през целия преглед.

Фиг. 3. Анатомични равнини и ориентации на ултразвукова сонда. Има три основни анатомични равнини на човешкото тяло: сагитална, напречна и коронална. Средната сагитална равнина е известна още като средната равнина. Трите основни ориентации на ултразвукова сонда са наречени за анатомичната равнина, в която лъчът се движи: парамедиан сагитален, парамедиан сагитален наклонен и напречен. Прекъснатата линия маркира средната линия на пациента. (Изображение, използвано с разрешение от www.usra.ca.)

Фиг. 3. Анатомични равнини и ориентации на ултразвукова сонда. Има три основни анатомични равнини на човешкото тяло: сагитална, напречна и коронална. Средната сагитална равнина е известна още като средната равнина. Трите основни ориентации на ултразвукова сонда са наречени за анатомичната равнина, в която лъчът се движи: парамедиан сагитален, парамедиан сагитален наклонен и напречен. Прекъснатата линия маркира средната линия на пациента. (Изображение, използвано с разрешение от www.usra.ca.)

Ултрасонографски изгледи на гръбначния стълб.

Разпознаването на модела е от съществено значение при интерпретирането на гръбначната соноанатомия, тъй като дълбочината и ограничените акустични прозорци често изключват ясна визуализация на съответните анатомични структури. Струва си да се помни, че костните повърхности изглеждат като хиперехогенни (бели) линейни структури с плътно акустично засенчване (черно) отдолу, което напълно закрива всякакви по-дълбоки структури. Структурите на съединителната тъкан, като връзки и фасциални мембрани, също са хиперехогенни; техният акустичен импеданс обаче е по-малък от този на костта, така че все още могат да бъдат изобразени по-дълбоки структури. Мазнините и течностите имат много нисък акустичен импеданс и са хипоехогенни (тъмни). Систематичният подход към сканирането (таблица 1) улеснява както процеса на разпознаване на образци, така и цялостното изпълнение на невраксиалната блокада, ръководена от ултразвук. Има пет основни ултразвукови снимки, които могат да бъдат получени и те са описани тук подробно.

маса 1. Систематичен подход към невраксиална блокада на възрастен лумбален гръбначен стълб, ръководена от ултразвук