Резюме

1. Въведение

Всички проучвания на NAFLD изрично съобщават за изключването на пациенти с риск от прием на алкохол, дефинирани съгласно предварително определени критерии, и повечето клиницисти предполагат пълна абстиненция от алкохол като терапевтична мярка за профилактика на NAFLD и/или прогресия на заболяването. Преди повече от десетилетие няколко епидемиологични проучвания съобщават за обратна връзка между умерената консумация на алкохол (в предполагаемо безопасни граници) и разпространението на NAFLD сред популацията [5,6], сочейки за благоприятен ефект от умерената употреба на алкохол, простираща се от сърдечно-съдовата система за определяне на метаболитно чернодробно заболяване. Това породи много дебати относно правилното диетично лечение и начин на живот на NAFLD, което все още не е уредено. Трябва ли да съветваме нашите пациенти с NAFLD за пълна алкохолна абстиненция, за да се предотврати прогресирането на заболяването?

умерен

Този разказ има за цел да обобщи доказателствата, свързващи умерения прием на алкохол с NAFLD, като се започне от трудностите при правилната оценка на приема на алкохол. Изводите се основават на опита на авторите и общите ефекти на алкохола върху черния дроб и извън черния дроб, с надеждата да генерират обща здравна политика сред здравните специалисти.

2. Търсене на литература

Извършено е търсене на литература в PubMed, използвайки индексните термини „NAFLD“ или „безалкохолен мастен черен дроб“ и „прием на алкохол“ за периода 1 януари 2000–30 септември 2019 г. Включени са проучвания, ако: (1) са били наблюдавани проучвания, насочени към измерване на ефектите от умереното пиене и дозовия отговор между употребата на алкохол и чернодробните заболявания; (2) NAFLD се дефинира чрез всеки тест, чернодробни ензими, заместващи мерки за чернодробно заболяване, изображения и в крайна сметка хистология. Това търсене даде 334 препратки, включително няколко прегледни статии, които бяха анализирани от автори. По-нататъшно ръчно търсене на допълнителни статии беше извършено, като се използваха съответните препратки към избрани статии. И накрая, идентифицирахме 15 оригинални проучвания (Таблица 1) и три статии за преглед [7,8,9], които са в основата на настоящия доклад.

маса 1

Резюме на проучванията, предполагащи защитен ефект на умерения прием на алкохол върху разпространението на NAFLD и/или прогресията на NAFLD.

Автор, Година Вид на проучването/Пациенти Оценка на алкохола Мерки за резултат Резултати
Suzuki, 2007 г. [5]Насечено и перспективно проучване, основано на общността. 1177 мъже с годишен преглед. 326 пациенти без повишен ALT с 5-годишен F-UPВъпросник. Алкохолът, класиран като никакъв, лек, умерен, прекомеренПовишен ALTЛеката (70–140 g/седмично: OR 0,6; 95% CI 0,4–1,0) и умерената (140–208 g/седмица: OR 0,5; 95% CI 0,3–0,9) консумацията на алкохол е отрицателно свързана с повишен ALT при по-възрастните и по-млади групи, съответно, спрямо субекти с никакъв или минимален прием. При F-UP умереният прием е свързан с намалена честота на повишен ALT (коригирана HR 0,4; 95% CI 0,1–0,9)
Гунджи, 2009 г. [6]Насечено проучване, основано на общността. 5599 японски мъже с редовно медицинско проучванеВъпросник. Алкохол, класифициран в g/седмичноОткрит в САЩ мастен черен дробЛекият (40–140 g/седмично) и умереният (140–280 g/седмичен) прием на алкохол независимо намаляват риска от затлъстяване на черния дроб (OR 0.82; 95% CI 0.68–0.99 и OR 0.75; 0.61–0.93)
Диксън, 2001 г. [18]Кохорно проучване в напречно сечение. 105 пациенти с чернодробно заболяване са подложени на бариатрична хирургияМедицинска консултация, въпросникНаличие на доказан с биопсия NASHУмерената консумация на алкохол е свързана с намален риск от NASH (OR, 0,35; 95% CI, 0,12–1,00).
Дън, 2008 г. [19]Населено проучване, базирано на общността, на 7211 участници от NHANES III, които не консумират алкохол и 945 пиещи виноВъпросник. Скромна консумация: определена 2 Въпросници. Приемът на алкохол е категоризиран в 4 степениМастен черен дроб чрез ултразвукИ при мъжете, и при жените приемът на лек и умерен алкохол е обратно свързан с затлъстяването на черния дроб (мъже: OR 0.69, 95% CI 0.60–0.79 и OR 0.72, 95% CI 0.63–0.83; Жени: OR 0.54, 95% CI 0.34– 0,88 и ИЛИ 0,43,95% CI 0,21–0,88).
Дън, 2012 г. [25]Кохортно проучване в напречно сечение. 251 скромни пиячи за цял живот; 331 непиещи (NIH NASH CRN)АУДИТ тест. Прием на алкохол Таблица 1 [5,6,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30]. Слуховете датират от 2001 г., когато Dixon et al. докладва анализ на консумацията на алкохол при 105 пациенти, чието чернодробно заболяване е диагностицирано чрез лапароскопски биопсии, взети при операция за тежко затлъстяване (ИТМ> 35 kg/m 2) [18]. NASH присъства в 26 случая (11 с напреднала фиброза). В цялата кохорта умерената консумация на алкохол е свързана с намален риск от NASH (OR, 0,35; 95% CI, 0,12–1,00). Авторите предполагат възможна полезна роля на алкохола, медиирана от намалена инсулинова резистентност, тъй като ефектите на алкохола върху NASH вече не са значителни след контролиране на инсулиновата резистентност.

В основно проучване сред обща популация, Suzuki et al. анализира връзката между консумацията на алкохол (никаква или минимална, 2) без каквато и да е форма на хронични чернодробни заболявания, като се подлага на годишен преглед [5]. Както се очаква, прекомерната консумация на алкохол (≥280 g/седмично) е свързана с повишени нива на аминотрансфераза (27,0% срещу 17,4% при пациенти без или минимален прием), докато приемът на лек и умерен алкохол е свързан с намалено разпространение на променен черен дроб ензими в по-голямата и по-младата възрастова група, съответно. По време на 5-годишно проследяване на 326 пациенти без затлъстяване на черния дроб или променени чернодробни ензими на изходно ниво, умерената консумация на алкохол е свързана с намалена честота на повишени чернодробни ензими и авторите стигат до заключението за положителен ефект от умерен алкохол, изискващ допълнителни изследвания.

Горното проучване беше последвано от поредица от епидемиологични данни, до голяма степен потвърждаващи резултатите. В голяма група мъже, участвали в Третото национално проучване за здравни и хранителни изследвания, които не консумират алкохол (n = 7211) или отчитат изключителна консумация на вино до 10 g/ден (n = 945) [19], наличието на NAFLD е заподозрян въз основа на необяснимо повишаване на нивата на аланин аминотрансфераза, използвайки както традиционния праг от 43 U/L, така и актуализираните здравословни граници> 30 U/L за мъжете и> 19 за жените [31]. Консумацията на вино систематично се свързва с намален риск от повишени нива на аминотрансфераза, докато умереното пиене на бира или алкохол няма положителен ефект. Също така смесеното пиене е свързано с намален риск от NAFLD (OR 0.62; 95% CI 0.41–0.92).

Ефектите от половете са от особен интерес. Мория и др. съобщава, че количеството прием на алкохол е обратно свързано с разпространението на откритата в САЩ NAFLD в японската популация от двата пола (мъже: OR 0,59; 95% CI 0,52–0,68; жени: OR 0,60; 95% CI 0,45–0,80) [ 22]. Хамагучи и др. потвърди благоприятен ефект на алкохола при 18 571 участници от двата пола и в голям възрастов диапазон, установи, че разпространението на затлъстяване на черния дроб при CT сканиране е по-ниско при мъжете и жените, консумирали алкохол, отколкото измереното при субекти без или минимален прием [ 24]. Данните бяха потвърдени при преоценка на базата данни Okayama [22], където също бяха взети предвид промените в моделите на пиене на 3777 мъже и 1524 жени [27]. По време на проследяването новоразвитият мастен черен дроб се наблюдава при 13,4% от мъжете и 7,8% от жените, докато 24,2% от мъжете и 29,8% демонстрират ремисия на NAFLD. Както при мъжете, така и при жените промените в режима на пиене успоредно са се променили в появата на мастен черен дроб, а умереният прием на алкохол е свързан с отрицателни шансове за NAFLD. Забележително е, че при мъжете NAFLD също е намален с прием на алкохол над безопасните граници от 280 g/седмица, след корекция за объркващите вещества.

5. Възможен механизъм (механизми) за скромна защита от алкохол и потенциални объркващи фактори

Няколко механизма са предложени като основа за отрицателната връзка между умерената консумация на алкохол и чернодробните мазнини, приети като предполагаем защитен ефект с причинно-следствен ефект. Умерената употреба на алкохол е свързана с по-ниска инсулинова резистентност, характеристика на свързания с метаболитния синдром NAFLD и прогресията на NAFLD, както се наблюдава в няколко епидемиологични проучвания [34,35], включително тези, докладвани в този преглед [18,32], също засягащи нива на триглицеридите. Скромната употреба на алкохол се свързва с подобрен липиден профил и противовъзпалителни свойства, като също така произвежда положителен ефект върху сърдечно-съдовата система [36,37,38].

Могат да участват няколко други фактора, ограничаващи значението на асоциацията. Умерените потребители могат да принадлежат към по-високи социално-икономически класове, с по-високи нива на образование, по-податливи на физическа активност, винаги използвани за консумация на алкохол в безопасни граници. Напротив, кохортите на напълно абстинентни индивиди могат да бъдат обогатени с бивши алкохолици, т. Нар. Кохорта на болногледачи [3], които не са идентифицирани в анализи на напречно сечение, със значително чернодробно заболяване [39], както и с субекти с по-високо разпространение на затлъстяването и други съпътстващи заболявания. Тези фактори вероятно ще доведат до пристрастие при подбора и обратна причинно-следствена връзка. Алтернативно, ефектът може да се дължи на генетични фактори, специфично свързани с етнически групи, въпреки че разнообразието от кохорти, тествани в различните проучвания, трябва да намали това пристрастие.

6. Умерена консумация на алкохол и черен дроб в и извън NAFLD: Доказателства за вредни ефекти

Синергичният ефект на приема на алкохол и затлъстяването върху развитието и прогресирането на чернодробните заболявания също беше демонстриран в две от дългосрочните проспективни кохортни проучвания в Midspan в Шотландия, където участниците бяха разделени на 3 от 3 групи въз основа на употребата на алкохол (няма, 1 –14 U/седмично, ≥15 U/седмично) и индекс на телесна маса (ИТМ, нормално тегло, наднормено тегло, затлъстяване) [58]. Приемът на алкохол и ИТМ са силно свързани с дългосрочната смъртност. След средно проследяване от 29 години, честотата на чернодробно заболяване за пиещи ≥15 U/седмица е значително по-висока, отколкото при непиещите, независимо от състоянието на ИТМ. В кохортата, консумирала 1–14 U/седмица, излишък на чернодробно заболяване се наблюдава само при лица със затлъстяване, със синергичен ефект между алкохол и ИТМ.

Същото патогенно участие на алкохола като кофактор за заболявания важи и за пациентите с хепатитна вирусна инфекция. Субектите с вирусна инфекция с хепатит С съобщават за значителен прием на алкохол [68] и са по-склонни към злоупотреба с алкохол, отколкото общата популация [69], и се очаква алкохолът да повлияе върху прогресията на хроничния хепатит [70]. Hezode и сътр. първоначално съобщава за прогресивно нарастване на хистологичната тежест и фиброзата във връзка с количеството на приема на алкохол при хронична HCV инфекция [59,70]. Въпреки това, в подобна кохорта от 857 пациенти, степента на фиброза не е зависима от леко-умерената консумация на алкохол [71]. Очаква се подобен отрицателен ефект да се прояви при инфекция с хепатит В, но също така при това състояние са съобщени противоречиви данни [72], както и при заболяване с дефект на съхранение [73].

Разбира се, дори умереният прием на алкохол може да бъде кофактор за развитието на хепатоцелуларен карцином при чернодробно заболяване, което не е свързано с алкохол. При половин милион корейски участници в редовни прегледи честотата на хепатоцелуларен карцином е свързана с инфекция с хепатит В и С, но рискът се увеличава за всеки 20 g/ден консумация на алкохол, особено при възрастни хора [60]. Подобен вреден ефект е демонстриран при NAFLD, където приемът на алкохол систематично увеличава риска от хепатоцелуларен карцином, синергично със затлъстяването, също при лица с умерена консумация на алкохол [8]. По-специално, пълната абстиненция предотвратява прогресирането на заболяването и подобрява резултатите и при пациенти с чернодробно заболяване от алкохолен произход [74].

Съвсем скорошният анализ на участниците в базата данни FINNRISK 1992–2012 и Health 2000, тестващ връзката между приема на алкохол при прием в болница, ракови заболявания и смъртност, след изключване на въздържатели и алкохолици (> 50 g/ден) [52], потвърди линейна връзка между приема на алкохол и злокачествените заболявания на черния дроб, но дозозависима отрицателна връзка със сърдечно-съдовите резултати, с намаляване на риска с 21% при много умерен прием на алкохол (≤1 U/ден), ограничен за непушачи. Това се превръща в J-образна крива между алкохола и общата смъртност, която е по-висока, отколкото при въздържалите се при употребата на алкохол от 3 U/на ден. Това засили разликата в целевите органи за въздействието на алкохола върху човешкото тяло.

Като се има предвид драматичното нарастване на разпространението на затлъстяването, диабета и метаболитния синдром, всички състояния, свързани с потенциално прогресиращо чернодробно заболяване, е много вероятно безопасните граници на консумация на алкохол да бъдат намалени, за да се избегнат синергични ефекти върху развитието и развитието на чернодробните заболявания. общо население [8]. в страните с високи доходи прагът за най-нисък риск от смъртност от всички причини беше определен на около 100 g/седмица, т.е. по-нисък от препоръчаните в повечето настоящи насоки [75]. Връзката между алкохола и затлъстяването също трябва да вземе предвид приноса на алкохола към излишния прием на калории (7 kcal/g). По този начин, умерената консумация на алкохол може да осигури 100–300 kcal/ден, като по този начин се обяснява връзката със затлъстяването както при мъжете, така и при жените [76,77], независимо от източника на алкохол [78]. Това също обяснява защо NAFLD и ALD често водят до подобен фенотип [79] и защо и двете могат да увеличат риска от диабет [80].

В обобщение, доказателствата в подкрепа на вредния ефект от приема на алкохол върху тежестта на NAFLD и прогресията на заболяването (Таблица 2) се основават до голяма степен на солидни надлъжни проучвания. Като се изключат проучванията, които конкретно разглеждат скромния прием на алкохол като кофактор при наличие на чернодробно заболяване с вирусна етиология [57,59,61], връзката на алкохола с дългосрочна прогресия на фиброзата и/или развитие на рак изглежда много солидна и по-малко пристрастна от множество недостатъци, регистрирани при анализи на напречно сечение.

7. Ефекти от приема на алкохол отвъд черния дроб

Ефектите от алкохола се простират далеч извън черния дроб; литературата е преработена подробно в документ за консенсус на екип от италиански експерти, координиран от Nutrition Foundation на Италия и одобрен от няколко научни дружества [81]. Две области заслужават специално внимание за взаимодействието между алкохола и извънчернодробните заболявания: (а) сърдечно-съдови заболявания; (б) рак. За всички области е докладван съответен ефект на пола, като жените са изложени на много по-висок риск от мъжете.

7.1. Сърдечно-съдови заболявания

Няколко метаанализа тестваха връзката между алкохола и коронарната артериална болест, показвайки J-образната крива, отчетена за общата смъртност, особено при жените, докато при мъжете се наблюдава линейно намаляване на сърдечно-съдовите събития за нива на консумация на алкохол много по-високи от безопасни граници [82]. Ефектите бяха от порядъка на 25–40% намаляване на фатални и нефатални коронарни събития за прием на алкохол в умерени количества (1–2 U/дневно), независимо от наличието на диабет или вече съществуващ коронарна болест [81], вида на алкохолната напитка и консумацията със или без хранене [36]. Трябва обаче да се спомене рискът от аритмии, особено предсърдно мъждене, свързани с употребата на алкохол дори в умерени количества [83], както и рискът, свързан с преяждането [84].