Дмитрий Сехняидзе, Малик Агасиев, Татяна Обухова

Резюме: През последните години видео-асистираната торакална хирургия (VATS) стана по-популярна, тъй като има редица предимства в сравнение с класическата торакотомия (по-малко следоперативна болка, намалена кръвозагуба, козметичен ефект и др.) Преди малко тя обикновено беше мислеше, че е невъзможно да се направят определени операции (включително бронхопластика) чрез подход с един порт. Усъвършенстването на ръчните умения, по-усъвършенстваните телбод устройства, инструменти и хирургични игли направиха възможно извършването на операции практически от всякаква степен, спазвайки онкологичните принципи на оперативната намеса.

Ключови думи: Видео-асистирана торакална хирургия (VATS); еднопортален; лобектомия на ръкава; рак на белия дроб

Получено: 01 август 2017 г .; Приет: 17 август 2017 г .; Публикувано: 07 ноември 2017 г.

Въведение

Откакто беше публикувана първата съобщена лобектомия на бронхиалния ръкав с видеоасистирана гръдна хирургия (VATS) (1), все повече технически предизвикателства станаха реалност, дори еднопортална лобектомия на бронхиалния ръкав VATS (2).

Нашият медицински център прави различни видове VATS резекции, а именно, лобектомия, лобектомия на ръкав и двойна ръкав, каринална резекция на ръкава. В тази статия споделяме нашия опит в областта на лобектомиите на ръкавите VATS. Най-често извършваната процедура при този вид операции в нашата клиника е лобектомията на десния горен ръкав.

Избор и обработка на пациента

Ние извършваме този вид операции като алтернатива на пневмонектомия за пациенти с ниски функционални резерви. Преди операцията пациентите се подлагат на задължителен преглед на всички органи и системи, за да се изключат противопоказанията и да се оцени степента на хирургичната интервенция и възможните рискове.

Предоперативна подготовка

Предоперативната подготовка е същата като при стандартната торакотомия поради високия риск от конверсия. Поставят се централна венозна линия, артериална линия и епидурален катетър. Вмъкват се и всички необходими линии за наблюдение. Използваме ендотрахеална тръба с двоен лумен с обща анестезия. Пациентът е позициониран в стандартен страничен декубитус.

Карта за предпочитание на оборудването

Обикновено използваме конвенционален набор от инструменти, който включва 30 ° камера с висока разделителна способност, съчленени телбод и форцепс, съдови скоби, ендоскопски скоби, енергийни устройства, ендоскопски държач за игла, дълъг скалпел и избутвач на възел.

Процедура

Резекцията на ръкав VATS трябва да се извършва при спазване на онкологичните принципи, по-специално не по-малко от 5 mm безтуморни граници на бронхиалния пън, потвърдени от интраоперативна замразена секция; Резекция “en bloc”; системното изпълнение на лимфаденектомия.

Поставянето на разреза е много важна част. Обикновено използваме 4 см дълъг разрез между предната и средната аксиларна линия. Междуребреното пространство обаче зависи от планираната операция. От лявата страна винаги се използва 5-то междуребрие. За лобектомия на десния горен ръкав 4-то междуребрие е по-удобно. За дясната долна лобектомия обикновено използваме 5-то междуребрие (2).

След подхода трябва да се направи плеврално изследване. Ако няма противопоказания, започваме операцията. Медиастиналната плевра обикновено се отваря с кука или енергийно устройство, белодробният лигамент се разделя, за да се постигне по-добра мобилизация на белия дроб. Съдовете се разделят и трансектират чрез съдови телбодове.

Следващата стъпка е разделянето на бронхите. Лимфаденектомията трябва да се извърши преди бронхиалната резекция. Той помага да се мобилизират бронхите, да се облекчи манипулацията и да се избегне напрежението на конците.

Веднага след приключване на лимфаденектомията извършваме резекция на бронха с дълъг скалпел и ножица. Хирургическите граници трябва да бъдат потвърдени чрез интраоперативна замразена секция. Ако хирургическият марж е положителен - ние го резецираме; ако хирургическият марж е свободен - започваме да извършваме анастомоза.

Принципите на VATS бронхопластиката са същите като при отворената хирургия. Анастомозата трябва да се извършва без напрежение за сближаване на лигавицата с лигавицата (3). Обикновено правим анастомоза чрез „V-lock“ или „Prolene“, като адаптираме мембранните и хрущялните части на бронхите, за да бъдат свързани. След направата на анастомоза се провежда тест за вода, за да се провери нейната херметичност. След това се поставя гръдна тръба.

VATS лобектомия на десния горен ръкав

Първата стъпка е разрез на белодробен лигамент. След това разделяме съдовете на горния лоб и ги трансектираме с ендостаплер. Понякога използваме само един телбод за трансекция на предния ствол и вената на горния лоб. Обикновено подрязваме втората сегментарна артерия с Hemolock или използваме метална скоба и пресичаме артерията с помощта на Harmonic или LigaSure. Следващата стъпка е завършване на цепнатината чрез ендостеплери. След това извършваме лимфаденектомията, за да облекчим разделянето на десния главен и междинния бронхи. След завършване на разделянето ги резецираме с дълъг скалпел и ножици. Хирургичните граници се подлагат на замразена биопсия. Ако са свободни, започваме да правим анастомоза от край до край. Обикновено използваме ходов шев от „V-lock“ или „Prolene“ (Фигура 1) (4).

лобектомия

VATS лобектомия на десния долен ръкав

Разделителните структури на долния лоб не се различават от стандартната отворена долна лобектомия. В представения случай планирахме да извършим дясната долна лобектомия. Съдовете на долния лоб бяха разделени и пресечени. След това беше извършена лимфаденектомия. Лобарният бронх беше трансектиран с дълъг скалпел. Изследването със замразено сечение на бронхиалните ръбове беше положително. Затова резецирахме бронхите на междинния и средния лоб и направихме анастомоза между тях. Изследването със замразено сечение на резецираните бронхиални граници беше отрицателно (Фигура 2) (5).

VATS лява горна ръкавна лобектомия

Артериалните и венозните съдове към левия горен лоб са разделени последователно. Разделянето на предния аспект на фисурата е завършено по подобен начин на този от дясната страна. Следващата стъпка е разделянето на бронхите, което е придружено от лимфаденектомия. Нежната дисекция на лимфните възли помага за облекчаване на манипулациите върху бронхите. Когато разделянето на бронхите приключи, ние преценяваме разпространението на злокачествения процес и резецираме левия главен и лобарен бронхи с дълъг скалпел и ножици. Горният лоб се извлича от плевралната кухина в торба. След това правим анастомоза от край до край между левия бронх на основния и долния лоб, като правим непрекъснат шев (Prolene или V-lock). Важно е да се внимава да не се повреди белодробната артерия. Оттеглянето на PA чрез използване на монтиран залог може да бъде полезно. Когато се извършва анастомоза, правим тест за вода, за да проверим връзката за течове. След това завършваме лимфаденектомията. И накрая, долната белодробна връзка е разделена до нивото на долната вена, за да се улесни разширяването на долния лоб (Фигура 3) (6).

VATS лява долна втулка лобектомия

Тази техника се изпълнява по същия начин като предишната. След трансекцията на съдовете на долния лоб излагаме бронхите. След това ги резецираме и извличаме долния лоб от плевралната кухина в торбичка. След това се извършва анастомоза от край до край между левия бронх на основния и горния лоб. Прави се воден тест за проверка на анастомозата. След това завършваме лимфаденектомията.

Следоперативно лечение

Пациентът се екстубира в отделението за интензивно лечение за 2 часа след операцията. След това се извършва рентгенов контрол. Следоперативните грижи включват адекватен контрол на болката, интензивна белодробна физиотерапия, превантивна антибактериална терапия. Настоятелно се препоръчва ранна мобилизация. Дренажът на гръдния кош се отстранява на следоперативния ден 2. В случай на необходимост вакуумната аспирация продължава, докато изтичането на въздух не спре. Пациентът спазва същата диета, която спазва преди операцията. Фибробронхоскопията преди освобождаване от отговорност е задължителна в нашата клиника, за да се изключи анастомотичното дехисценция или бронхо-плевралната фистула. Пациентът се изписва на следоперативния ден 5-7.

Благодарности

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.