Харисън Г. Поуп, младши, доктор по медицина

изображение

115 Mill Street

Белмонт, Масачузетс 02478 (САЩ)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

През последните десетилетия се наблюдава нарастващо внимание към нарушенията на телесния образ [1]. В миналото повечето изследвания на образ на тялото са били фокусирани върху жени [2], и особено жени с хранителни разстройства [3], но сега все по-голяма литература също започва да разглежда нарушенията на телесния образ при мъжете [4]. По-конкретно, изглежда, че днешните мъже са все по-заети да имат стройно и мускулесто тяло, може би в резултат на постоянно излагане на слаби и мускулести мъжки образи във филми, телевизия, реклама и другаде [1, 5]. Съвременните специалисти по психично здраве са много склонни да се сблъскват с пациенти от мъжки пол, които крият подобни опасения. Важно е, че много от тези мъже използват лекарства (или „хранителни добавки“, съдържащи лекарства), за да натрупат мускули или да загубят телесни мазнини. Употребата на тези „лекарства за изображение на тялото“ вече се появи като клиничен проблем преди 20 години [6] и предизвика повишено внимание през последните години [7]. От гледна точка на общественото здраве, най-загрижените от тези вещества са анаболно-андрогенните стероиди (AAS) - семейството на хормоните, което включва тестостерон и неговите синтетични производни. В тази статия представяме клинична актуализация за употребата на AAS.

Наркотиците от семейството на AAS притежават и двете анаболен(мускулно изграждане) свойства и андрогенен (маскулинизиращи) свойства [8]. Скоро след идентифицирането на тестостерона в края на 30-те години на миналия век, спортистите откриват, че AAS може да им позволи значително да увеличат мускулната маса и да постигнат нива на ефективност, надвишаваща преди това от „естествените“ спортисти [9]. Следователно употребата на AAS се разпространява бързо през елитния атлетичен свят от 50-те до 70-те години, особено в спортове, изискващи мускулна сила, като полеви събития, вдигане на тежести и културизъм. Въпреки това, едва през 80-те години на миналия век употребата на AAS започва да се разпространява от елитния атлетичен свят и сред населението. В днешно време повечето потребители на AAS не са състезателни спортисти, а просто мъже, които използват тези лекарства предимно за личен външен вид [10, 11]. Около 98% от потребителите на AAS са мъже [12], отчасти защото жените рядко желаят да бъдат изключително мускулести и са уязвими към андрогенните ефекти на тези лекарства, като растеж на брада, задълбочаване на гласа и мъжественост на вторичните сексуални характеристики [13]. Следователно дискусията по-долу е фокусирана върху мъжете потребители на AAS.

Потребителите на AAS често използват няколко AAS едновременно (практика, наречена „подреждане“), като често комбинират както инжекционен AAS, така и перорално активен AAS [8]. Например, типичен стек може да включва инжектиран тестостерон ципионат 400 mg седмично плюс инжектиран нандролон деканоат 400 mg седмично плюс орален метенолон 50 mg на ден. Потребителите могат също да добавят към групата други лекарства за подобряване на външния вид (напр. Човешки хормон на растежа, кленбутерол, инсулин и др.), Както и лекарства за противодействие на страничните ефекти на AAS, като антиестрогени за предотвратяване на гинекомастия. Дискусия за тези други класове лекарства може да се намери другаде [8, 14-16]. Въпреки че AAS и тези други лекарства са незаконни без рецепта в повечето развити западни страни, лекарствата са лесно достъпни чрез местни подземни дилъри на наркотици и чрез множество интернет сайтове. Освен това много „хранителни добавки“, закупени без рецепта или онлайн [17], могат да съдържат скрити AAS или други съставки с несигурна ефикасност и токсичност [18].

През 21-ви век употребата на AAS продължава да се разпространява широко сред мъжете по целия свят, особено в скандинавските страни, САЩ, страните от Британската общност и Бразилия, като много други западни страни не следват много. Използването на AAS остава рядко в Източна Азия, обаче, очевидно, защото конфуцианските и сродните им традиции в тези общества придават малка стойност на мускулатурата като мярка за мъжественост [19, 20], докато на Запад мускулатурата се празнува от древни времена, с особен акцент през последните няколко десетилетия [21, 22]. Понастоящем около десетки милиони мъже по света са използвали AAS и по този начин употребата на AAS вероятно представлява най-младото от основните нарушения на употребата на вещества в света.

Тъй като употребата на AAS е толкова нова, науката едва започна да оценява потенциалните неблагоприятни ефекти на тези вещества. Други лекарства, като алкохол, канабис и опиоиди, се използват в продължение на хиляди години и в продължение на много десетилетия изследвания се оценяват ефектите от тези вещества. За разлика от тях, повечето от по-възрастните потребители на AAS в света, тези, които за първи път са опитвали тези лекарства като младежи през 80-те или 90-те години, едва сега достигат средна възраст. Следователно едва през последното десетилетие или две стана възможно да се изследват дългосрочните ефекти на AAS [23]. За по-нататъшно обсъждане на настоящото състояние на знанието, ние насочваме читателя към по-ранния ни изчерпателен преглед [8]. По-долу обобщаваме накратко тази литература, с акцент върху ефектите, които най-вероятно ще срещнат клиницистите по психично здраве.

Медицински ефекти

Сърдечни ефекти

Най-добре документираните медицински опасности при дългосрочно излагане на AAS включват сърдечно-съдовата система. Това може би не е изненадващо, тъй като AAS засяга мускулите и сърцето е не само най-силният мускул в тялото, но и единственият мускул, който никога не почива. Многобройни проучвания сега показват, че употребата на AAS може да доведе до кардиомиопатия с нарушена систолна функция (напр. Неадекватна фракция на изтласкване на лявата камера) и диастолна функция (напр. Нарушена скорост на диастолната тъкан) [24, 25]. Предварителните доказателства обаче предполагат, че тази кардиомиопатия може частично да се разреши след спиране на ААС [24]. Може би по-сериозна обаче е връзката между дългосрочната експозиция на AAS и атеросклеротичната болест, която изглежда до голяма степен се дължи на дислипидемия, причинена от AAS [24, 26]. Многобройни доклади от случаи и малки поредици от случаи вече са документирали инфаркти на миокарда и мозъчно-съдови инциденти при млади потребители на AAS и изглежда вероятно тези събития да стават все по-чести, тъй като тази популация остарява [8, 27].

Хипогонадизъм

Друго зловещо откритие е, че потребителите на AAS могат да развият продължителен хипогонадизъм след прекратяване на приема на тези лекарства [28-30]. При мъжете тестостеронът и други AAS потискат естественото производство на тестостерон и сперматозоиди чрез инхибиране на обратната връзка. По този начин, когато потребителят прекъсне AAS, особено ако е използвал AAS за продължителен период, собственото му ниво на тестостерон често ще падне доста под долната граница на нормата. Този хипогонадизъм при отнемане на AAS може да продължи с месеци и последните данни сочат, че в някои случаи може никога да не стане напълно обратим. В резултат на това потребителите могат да страдат от продължителни интервали от намалено или отсъстващо либидо, еректилна дисфункция, безплодие и в някои случаи от голямо депресивно разстройство (обсъдено по-долу). Изправени пред тези ефекти, потребителите често могат да възобновят приема на AAS за самостоятелно лечение на симптомите на отнемане и в крайна сметка могат да развият синдром на AAS зависимост, където продължават да използват тези лекарства без прекъсване в продължение на години.

Други системи на органи

Дългосрочната експозиция на AAS може да засегне други органи, въпреки че в много случаи разбирането ни за тези ефекти остава ограничено. ААС може да причини хепатотоксичност (въпреки че това е необичайно), нефротоксичност и вероятно невротоксичност, може би с потенциал за причиняване на ранна деменция [31]. Потребителите на AAS също са изложени на по-голям риск от някои ортопедични проблеми, особено разкъсани сухожилия, които могат да възникнат, когато мускулът стане твърде силен за прикрепеното му сухожилие. По-малките проблеми включват акне на шията, гинекомастия, причинена от ароматизирането на AAS в естрогенни съединения и загуба на коса. Използването на инжекции може да доведе до сепсис или до предаване на вирусни патогени, въпреки че споделянето на игли е рядкост сред потребителите на AAS [10]. Читателят е насочен към последните рецензии за повече информация по тези въпроси [8, 32, 33].

Психиатрични ефекти

Друга категория AAS ефекти са психиатричните ефекти. Сред тях са: (1) големи разстройства на настроението, които могат да бъдат свързани с агресия, насилие и понякога престъпно поведение; (2) мускулна дисморфия, която може да бъде както причина, така и ефект от употребата на AAS; и (3) AAS синдроми на зависимост.

Основни нарушения на настроението

Мускулна дисморфия

Мускулната дисморфия е форма на телесно дисморфично разстройство, при което индивидът се тревожи, че не е достатъчно мускулест. Въпреки че всъщност те могат да бъдат много мускулести, хората с мускулна дисморфия могат постоянно да инспектират размера на тялото си в огледалото, да избягват ситуации, в които телата им могат да се видят публично от страх, че ще изглеждат „твърде малки“, натрапчиво вдигат тежести, за да спечелят мускули, участвайте в строги диети с ниско съдържание на мазнини и често използвайте AAS. Въпреки че телесното дисморфично разстройство е било признато още през 19 век [53], подтипът мускулна дисморфия е описан за първи път едва преди около 20 години [54, 55]. През последните две десетилетия мускулната дисморфия сега стана обект на нарастваща литература и вече е включена в петото издание на Американската психиатрична асоциация Диагностично и статистическо ръководство за психични разстройства (DSM-5) като специфичен идентифициран подтип на телесно дисморфично разстройство [56, 57]. Преобладаването на състоянието остава несигурно, но вероятно е по-често, отколкото обикновено се смята, тъй като жертвите рядко разкриват своите грижи на външни лица.

Не е изненадващо, че употребата на AAS изглежда широко разпространена сред лица с мускулна дисморфия [58, 59]. Например, в едно проучване, сравняващо 24 мъже вдигачи на тежести с мускулна дисморфия спрямо 30 нормални щангисти, 46% от мъжете с мускулна дисморфия съобщават за използване на AAS в сравнение със само 7% от мъжете в сравнение [60]. Друго проучване сравнява 28 културисти с 30 мъже с хранителни разстройства и 30 мъже в сравнение [61]. Въпреки че културистите не бяха избрани за наличие на мускулна дисморфия, те показаха нива на телесно недоволство, сравними с мъжете с хранителни разстройства и значително по-големи от сравнителните мъже; 93% от културистите, но никой от мъжете от останалите групи не е признал, че използва AAS.

Парадоксално е обаче, че когато хората с мускулна дисморфия използват AAS и натрупват значителни мускулни количества, те често изпитват малко облекчение от състоянието си и вместо това могат да бъдат още по-заети с възприетите си дефицити в мускулатурата. Това явление може частично да се дължи на смесването с други потребители на AAS в подземната субкултура на AAS, където има много дискусии за изображението на тялото и където потребителите могат да потенцират взаимните си грижи. За съжаление, хората с мускулна дисморфия рядко търсят психиатрично лечение и ние не сме запознати с никакви официални проучвания на терапевтични интервенции за тази специфична форма на телесно дисморфично разстройство, въпреки че инхибиторите на обратното поемане на серотонин и когнитивната поведенческа терапия са показали ефективност при други форми на телесна дисморфия разстройство [62, 63].

Зависимост от AAS

Клинична оценка

маса 1.

Лабораторни аномалии при потребители на анаболно-андрогенни стероиди

Лечение

За съжаление, тъй като употребата и зависимостта на AAS са сравнително нови, има малко изследвания за лечението на това състояние. Освен това съоръженията за лечение на употребата на вещества често са слабо информирани за употребата на AAS и стандартните парадигми за лечение на класически нарушения на употребата на вещества може да не са подходящи за потребители на AAS. Въпреки тази оскъдност на данни, можем да предложим някои препоръки, обобщени на Фигура 1, които изобразяват трите пътя към зависимостта на AAS, изброени по-горе. Както е отбелязано на фигурата, анаболните и андрогенни ефекти на AAS са резултат от навлизането на молекулите на AAS в ядрата на клетките, където тези молекули се свързват с интра-ядрени андрогенни рецептори, което от своя страна генерира пратена РНК, която в крайна сметка медиира тези ефекти през целия тяло. За разлика от това, се смята, че хедоничните ефекти на AAS се дължат на свързване на молекулите на AAS с клетъчните мембрани, особено в ядрото на акумен. За ефективно управление на зависимостта от AAS изглежда важно да се обърне внимание и на трите пътя едновременно при започване на лечението, за да се увеличи максимално ефикасността.

Фиг. 1.

Диаграма от три пътя, които могат да доведат до анаболно-андрогенна стероидна зависимост, заедно с възможни терапевтични стратегии за справяне с всеки път. ЕКТ, електроконвулсивна терапия; HPG, хипоталамус-хипофиза-гонада; РНК, рибонуклеинова киселина. Обърнете внимание, че терминът „анаболни ефекти“ на фигурата се отнася до мускулно-изграждащите ефекти на AAS, а „андрогенните ефекти“ се отнася до мъжествените ефекти на тези хормони. Обърнете внимание също, че видовете антидепресанти, ефективни за дисморфично разстройство на тялото, са предимно инхибитори на обратното поемане на серотонин, докато антидепресантите от по-широк кръг химически семейства могат да бъдат ефективни за лечение на депресия, свързана с хипогонадизъм. Препечатано от Kanayama et al. [66], с разрешение от Elsevier.

Пътят на изображението на тялото

Потребителите на AAS, дори ако не страдат от откровена мускулна дисморфия, много често изпитват поне някаква патология, свързана с изображението на тялото. Убеждаването на потребител на AAS да спре да употребява лекарствата и потенциално да загуби мускули е често толкова трудно, колкото убеждаването на пациенти с анорексия, че трябва да наддават на тегло. По този начин клиницистите трябва да бъдат съпричастни и чувствителни към уникалните грижи на тези индивиди. Както бе отбелязано по-горе, има малко официални данни за лечението на мускулна дисморфия, въпреки че изглежда разумно да се очаква, че това разстройство може да реагира на лечения, които по-рано са били ефективни за други форми на телесно дисморфично разстройство, включително когнитивни поведенчески подходи, които са специално пригодени за тялото дисморфично разстройство [72] и лечение със селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин [73].

Невроендокринният път

Дисфорията, свързана с хипогонадизъм при отнемане на AAS, може да засили желанието за възобновяване на приема на AAS и по този начин хипогонадизмът заслужава агресивно лечение. Ако хипогонадизмът е изразен и продължителен, какъвто може да бъде случаят по време на оттегляне от продължителна употреба на AAS [28-30], желателно е да се ангажират услугите на ендокринолог, запознат с отнемането на AAS, въпреки че според нашия опит лица със значителен опит в тази област често е трудна за намиране. Ендокринологът може първоначално да поддържа пациента на временна умерена доза тестостерон, като същевременно въвежда човешки хорион гонадотропин за възстановяване на производството на хипофиза на лутеинизиращи и фоликулостимулиращи хормони, и докато също така инициира кломифен, често заедно с инхибитор на ароматазата като тамоксифен, в с цел стимулиране на освобождаването на гонадотропин от хипофизата [74]. Дори при експертно управление на тези ендокринни параметри, лечението на хипогонадизъм може да бъде продължително и непълно.

Междувременно може да се наложи психиатрична намеса, ако пациентът развие депресия във връзка с отнемане на AAS. При проучвания на медицински индуциран хипогонадизъм е установено, че по-голямата част от пациентите не развиват депресия, но малцинство, може би 10–20%, може да развие сериозни депресивни симптоми [75]. Една малка поредица от случаи описва успешното използване на флуоксетин за лечение на такава депресия [76], а друг отделен доклад описва успех с електроконвулсивна терапия [77], но липсват систематични проучвания. По този начин, в очакване на по-категорични изследвания, клиницистите трябва да подхождат към депресията при отнемане на AAS по същия начин като към обикновения епизод на голямо депресивно заболяване. Както беше отбелязано по-горе, лечението на мускулната дисморфична форма на телесно дисморфично разстройство, ако е налице, с инхибитори на обратното поемане на серотонин може да бъде ефективно както за телесно дисморфично разстройство, така и за депресивни симптоми [62].

Хедонският път

Както бе споменато по-горе, мъжките хамстери ще си инжектират тестостерон до смърт, но интересно е, че това поведение се блокира от опиоидния антагонист налтрексон [78]. Всъщност няколко други доклада предполагат паралели между хедоничните ефекти на опиоидите и тези на AAS [8]. По този начин, лечението, което е ефективно за опиоидна зависимост, може да бъде полезно за потребителите на AAS. Такива лечения могат да включват мотивационни терапии за насърчаване на ангажираността с лечението, управление на непредвидени обстоятелства, поведенческа терапия на двойката и поддържащо-експресивна терапия. Лечението на двойката може да бъде особено обещаващо за потребителите на AAS, тъй като партньорите на потребители на AAS често са нетърпеливи потребителят на AAS да спре употребата на лекарства. Не са ни известни съобщения за налтрексон при лечението на зависимост от AAS, въпреки че на теоретично основание това лекарство теоретично може да бъде ефективно.

В обобщение, тогава, при настоящото ограничено състояние на знанието, голяма част от лечението на потребители на AAS трябва да се основава на оценката на клинициста за всеки отделен случай. Сега, когато употребата на AAS се превърна в едно от основните нарушения на употребата на вещества в света, ще стане все по-важно за специалистите по психично здраве да бъдат в крак с еволюиращите знания в тази област.

Признание

Авторите искат да изкажат благодарност на д-р Катрин Филипс за нейния критичен преглед и коментар на първоначалния проект на ръкописа.

Декларация за оповестяване

Д-р Поуп свидетелства два пъти през последните 3 години по правни дела, включващи анаболно-андрогенни стероиди. Д-р Хъдсън е получил подкрепа от Sunovion и е получавал консултантски такси от Idorsia, Shire и Sunovion. Д-р Канаяма съобщава за липса на конфликт на интереси.

Източници на финансиране

Не е получено финансиране за подготовката на тази статия.

Принос на автора

Всички автори са допринесли за концепцията, изготвянето и окончателното преразглеждане на ръкописа.