Резюме

Заден план

Проучването има за цел да анализира управлението на анемията при небременни жени и жени без менопауза на възраст от 18 до 50 години във френска общност за първична помощ.

Методи

Наблюдателно описателно проспективно проучване беше проведено между ноември 2018 г. и февруари 2019 г. Критериите за включване бяха следните: анемия, диагностицирана при жени на възраст от 18 до 50 години, без бременност и без менопауза. Количествените и качествените данни бяха анонимизирани и събрани чрез електронно проучване. Разследващите общопрактикуващи лекари попълниха въпросника за всяка новодиагностицирана жена. За количествените данни са изчислени средни стойности и медиани. Отговорите на отворените въпроси са кодирани ръчно и са изчислени пропорциите на различните модалности.

Резултати

Общо са установени 43 жени с анемия. Умерената микроцитична анемия, дължаща се на дефицит на желязо в контекста на менорагия, е най-наблюдаваният профил на анемия. Средната стойност на хемоглобина е 10,5 ± 1 g/dl. Сред тези жени: 32 (74%) са имали недостиг на желязо, 17 (53%) са имали неподходящ прием и 9 (28%) са докладвали за менорагия. За 17 (40%) жени са предписани ненужни или неподходящи изпити. Изследванията не позволиха да се установи диференциална диагноза за 12 жени (28%). Дори при подобни клинични ситуации управлението на анемията е променливо. Сред жените, които са представили дефицит на желязо, 15 (47%) са били информирани за богата на желязо диета и са получавали дневна добавка на желязо от железен сулфат между 80 mg и 160 mg.

Заключения

Нашето проучване подчертава, че при липсата на специфични национални насоки за лечение на анемия при небременни жени, които не са в менопауза в първокласни грижи, френските лекари се подлагат на различни стратегии за клинично управление, водещи до хетерогенно, понякога неподходящо проследяване.

На жените с дефицит на желязо се предписва по-висока дневна добавка на желязо, отколкото се препоръчва, според нови доказателства, предполагащи максимална дневна доза от 50 mg елементарно желязо в контекста на повишаване на хепцидина в случай на претоварване с желязо.

Необходими са допълнителни надлъжни проучвания с по-голям размер на извадката и рандомизирани контролирани проучвания, за да се потвърдят нашите резултати и да се разработят национални насоки.

Заден план

Световната здравна организация (СЗО) определя анемията при жените като концентрация на хемоглобин под 12 g/dl [1]. През 2016 г. СЗО оценява разпространението на анемията при жените в детеродна възраст на 30,2% по света, на 20,2% в Европа и на 18,1% във Франция [1]. СЗО има за цел да намали степента на анемия в тази популация с 50% до 2025 г. [2]. Петдесет процента от случаите на анемия се дължат на дефицит на желязо [3], който е най-честият хранителен дефицит и засяга една трета от населението по света [4]. Във Франция Националното проучване за храненето и здравето (ENNS) 2006–2007 разкрива, че 8,7% от жените имат дефицит на желязо (ID). Жените на възраст между 18 и 29 години са най-обезпокоената субпопулация: 17,2% от тази субпопулация на жените има недостатъци [5].

Анемията се счита за независим рисков фактор за заболеваемост, независимо от възрастта или пола [6]. Неговите последици върху здравето са степен и потенциално сериозни: анемичен синдром, понижаване на качеството на живот [7, 8], намаляване на физическите [9,10,11] и умствените способности [12,13,14], психиатрични разстройства [15, 16,17], уязвимост към инфекции [18, 19] и разстройства на пърхота [20].

Повечето случаи на анемия се диагностицират и управляват в първичната медицинска помощ [21]. Въпреки този факт, проучванията за лечение на анемия в първичната медицинска помощ все още са недостатъчно представени. В днешно време френските общопрактикуващи лекари имат малко насоки за ежедневното управление на клиничната анемия при жени в неменопауза. Но не съществуват национални насоки за лечение на анемия при небременни жени, които не са в менопауза, които са проследявани във френска първична помощ. Основната цел на нашето проучване беше да се опише как личните лекари се справят с анемията в тази популация. Освен това потърсихме възможни подобни практики сред общопрактикуващите лекари и описахме етиологичните профили на анемия, наблюдавани в нашата извадка.

Методи

Проведохме проучвателно проучване в първична помощ, за да анализираме управлението на анемията на личния лекар при жени в неменопауза на възраст между 18 и 50 години, които не са бременни, от диагнозата до лечението в случай на желязодефицитна анемия (IDA). Проучването беше наблюдателно, описателно, перспективно и проведено между 12 ноември 2018 г. и 10 февруари 2019 г.

Критериите за включване на разследващите общопрактикуващи лекари бяха следните: Да бъдеш заместител на общопрактикуващ лекар или инсталиран личен лекар, работещ в следните френски региони: О-дьо Франс и Pays de la Loire. Личните лекари бяха избрани на случаен принцип от телефонния указател във всеки регион, за да се включи брой между 30 и 40 следователи. След това личните лекари бяха информирани индивидуално за протокола от изследването, първо по имейл и последвано от телефонно обаждане, ако е необходимо, някои от тях бяха срещнати физически. Оценени са техните социално-демографски характеристики: възраст, пол, регион и условия за упражнения, като градска или селска зона, и работа като личен лекар или сурогат.

Резултати

Процесът на събиране на данни

анемия

Блок-схема на събиране на данни (страница 6, ред 116)

Профилите на личните лекари

Средната възраст на общопрактикуващите лекари е била 39 години и 19 (50%) са жени. Тридесет общопрактикуващи лекари (81%) са работили в градска зона, а 17 (46%) са имали собствен офис. Предписващият кръвен тест за жени е бил за 35 общопрактикуващи лекари (82%) или заместител на общопрактикуващия лекар, а за 7 (16%) друг заместител. Една жена обяви своя гинеколог за свой предписващ лекар. Първоначалните симптоми, водещи до предписването на кръвен тест, са астения 72% (н = 31), бледност 19% (н = 8), менструални нарушения 12% (н = 5), нарушения на пърхота (алопеция или чупливи нокти) 9% (н = 4) и тревожно-депресивни синдроми 5% (н = 2). Анемията е диагностицирана по време на рутинен преглед, предтерапевтична оценка или проследяване за 12% (н = 5) от жените.

Профилите на пациентите

Четиринадесет процента (н = 6) от пациентите са на възраст между 18 и 25 години, 35% (н = 15) между 26 и 33 години, 25,5% (н = 11) между 34 и 41 години и 25,5% (н = 11) между 42 и 50 години. Тридесет и три процента (н = 13) няма медицинска история. Двадесет и три процента (н = 10) са имали предишна сърдечно-съдова анамнеза, 14% (н = 6) са имали психиатрични разстройства и 12% (n = 5) са имали предишна гинекологична анамнеза. Тридесет и седем процента (н = 16) не е приемал лекарства. Двадесет и един процента (н = 9) са приемали противозачатъчни хапчета (40% (н = 6) от жените на възраст 26–33 години).

Средното ниво на хемоглобин в кръвта е 10,5 g/dl (± 1), средно: 10,6 g/dl (10; 11). Средният среден корпускуларен обем (MCV) е 81μm 3 (± 8,6). Анемията е оценена като лека при 40% (н = 17) от случаите, умерено в 58% (н = 25) от случаите и тежки при 2% (н = 1) от случаите. Не наблюдавахме значителни разлики нито по отношение на нивото на хемоглобина, нито тежестта на анемията според различните възрастови групи (стр = 0,41 и стр = 0,78).

Профили на анемия

Шестдесет и седем процента (н = 29) от случаите на анемия са били микроцитни, 26% (н = 11) нормоцитен и 7% (н = 3) макроцитен. Няма значителни разлики между MCV според различните възрастови групи (стр = 0,07). Разпределението на трите форми на анемия обаче: (микроцитна, нормоцитна и макроцитна) варира значително в зависимост от различните възрастови групи (стр = 0,003) (вж. Фигура 2).

Различните видове анемия (микроцитна/нормоцитна/макроцитна) (страница 7, ред 144)

Организацията на проследяването на пациентите

Деветдесет и три процента (н = 40) от пациентите са дошли за последваща среща, един пациент е имал телефонно обаждане и двама пациенти не са дошли на срещата си. Когато пациентите не са били на разположение за консултация, когато личният лекар е получил резултатите от кръвното изследване, личният лекар не се е обадил на пациента, за да ги информира незабавно в 44% (н = 11) от случаите. Причините бяха: да се насърчи автономията на пациента в 36% (н = 4) от случаите и липсата на спешен характер на резултата в 90% (н = 10) от случаите. С пациентите са установени контакти при 56% (н = 14) от случаите: с цел информиране и успокояване в 64% (н = 9) от случаите, за да се оцени клиничната им поносимост в 21% (н = 3) от случаите, да се предпишат допълнителни изпити в 28% (н = 4) от случаите или да информира пациента, че е необходимо лечение при 43% (н = 6) от случаите.

След получаване на резултатите от кръвното изследване е извършен клиничен преглед при 74% (н = 32) от случаите: 84% (н = 27) от тези клинични изследвания са количествено определяне на менструацията, 31% (н = 10) са били гинекологичен преглед и 81% (н = 26) са били оценка на кардиологичния толеранс и/или изпит на храносмилателната система. Първоначално общопрактикуващите лекари основават диагнозата си на други елементи на пълната кръвна картина (CBC) в 49%н = 21) от случаите и идентифицира евентуален регенеративен характер на настоящата анемия при 30% (н = 13) от случаите.

Допълнителни изпити

Допълнителен биологичен преглед е предписан при 49% (н = 21) от случаите (вж. Таблица 1). За 40% (н = 17) от пациентите не са посочени предписаните изпити. Нивата на витамин В12 и В9 в кръвта са предписани съответно в 35% (н = 15) и 37% (н = 16) от случаите. Тези дозировки не са оправдани при 67% (н = 10) и 69% (н = 11) от случаите. Всъщност нивата на B12 и B9 в кръвта са физиологични стандарти в 100% от случаите или техните дози не се препоръчват. В случай на обосновани предписания, техните серумни нива са били ниски за В12 в 20% (н = 1) от случаите и за B9 в 40% (н = 2) от случаите. Серумното ниво на стимулиращия хормон на щитовидната жлеза (TSH) е предписано във връзка с кръвен тест за анемия в 17% (н = 7) от случаите, което никога не е било препоръчвано. И накрая, TSH е физиологичен стандарт в 100% от случаите. (Маса 1).

Изискано е експертно становище при 37% (н = 16) от случаите. Гастроентеролозите и гинеколозите са били поискани в 44% (н = 7) за експертно мнение, както и хематолог и храносмилателен хирург, веднъж всеки. Всички изискани експертни становища бяха мотивирани от специфична за органа симптоматика и бяха напълно обосновани.

Етиологии на анемията

Етиологиите на анемията са: дефицит на желязо 77% (н = 33), дефицит на фолиева киселина 5% (н = 2), витамин В12 5% (н = 2), дистироидизъм 2% (н = 1), цироза 2% (н = 1), хетероциготна β-таласемия 2% (н = 1), хемолитична анемия Минковски Шофърд 2% (н = 1). Честотата на етиологиите според профилите на анемия са обобщени в таблица 2.

Сред IDA: 72% (н = 23) са микроцитни, 25% (н = 8) нормоцитен и 3% макроцитен (н = 1). Сред 9-те случая на немикроцитна анемия: 2 от тях са свързани с дефицит на витамин В12, 1 - с бъбречна недостатъчност и дефицит на витамин В9, а в 6 други случая биологичните изследвания не позволяват на лекаря да изключи присъщ произход . Биологичните изследвания бяха недостатъчни, за да се прецени дали една етиология е отговорна за анемията при 28% (н = 12) от случаите. Феритин е дозиран в 84% (н = 36) от случаите, и то дори преди диагнозата анемия при 51% (н = 22) от случаите. Средното ниво на феритин в кръвта е 9,5 μg/l (± 9,4), а средното е 10,6 (5; 10). Седемдесет и четири процента от пациентите са представили документ за самоличност. По отношение на серумния резерв на желязо: 2,3% са ниски, 7% са нормални и 16% от тях нямат дозировка на феритин. Пет IDA са диагностицирани при липса на дозировка на феритин, а 4 диагнози се основават на ниско ниво на желязо в кръвта. Една анемия е диагностицирана въпреки нормалното ниво на феритин в кръвта. В тези случаи диагнозата ID не се запазва.

Наблюдаваните серумни резерви на желязо според тежестта на анемията и възрастовите групи са обобщени в Таблица 3.

Биологичната етиологична оценка е пълна при 59% (н = 19) от случаите на дефицит на желязо. Извършени са седем стомашни фиброскопии (GF) и 86% (н = 6) оправдано: 83% (н = 5) поради храносмилателни симптоми или анамнеза за храносмилането и 17% (н = 1) от тежестта на анемията. Посочени са осем GF (7 поради анемия 160 mg/d при 18% (н = 7) от случаите, а дозата не е посочена в 13% (н = 5) от случаите. В 16% от случаите на ID се предписва свързана добавка. Витамин С е свързан с 11% (н = 4) и витамин В9 е в 5% (н = 4) от случаите. Първоначалната продължителност на лечението е била 3 ​​месеца при 71% (н = 27) от случаите, 1 месец в 11% (н = 4) от случаите, 6 месеца за един пациент. Четиридесет и един процента (н = 15) от пациентите са получили информация от личния си лекар. Богата на желязо диета се препоръчва при 93% (н = 14) и обяснения относно инхибиторите на приема на желязо, като чай, са дадени в 20% (н = 3) от случаите.

Дискусия

Във Франция съществуват малко официални указания за управление на ID и IDA. Тези насоки не са насочени към лечението на анемия при небременни жени, които не са в менопауза в първокласни грижи.

Силни страни: Нашето проучване е оригинално, тъй като дизайнът е перспективен, а общопрактикуващите лекари са участвали в тяхната реална обстановка за първична медицинска помощ, която е дала представа за тяхната автентична клинична практика.

Ограничения: За да насърчи разследващите общопрактикуващи лекари да участват в това проучване, по време на което беше оценена тяхната клинична практика, беше използван анонимен онлайн въпросник, включващ жените. Следователно не можем да изчислим броя на записаните жени от всеки личен лекар. Проведени са малко статистически тестове поради малкия размер на извадката, дължащ се на потенциалното набиране и малкия брой върнати попълнени въпросници. Получените резултати, благодарение на използваните статистически тестове, са приемливи само за нашата извадка.

Заключение

Умерената микроцитична анемия, дължаща се на дефицит на желязо в контекста на менорагия, е най-наблюдаваният профил на анемия. По-малко от половината от жените са били информирани за богата на желязо диета и са получавали дневна добавка на желязо от железен сулфат между 80 mg и 160 mg, което не се препоръчва според нови доказателства, което предполага максимална дневна доза от 50 mg елементарно желязо в контекста на повишаване на регулирането на хепцидин в случай на претоварване с желязо.

Нашето проучване подчертава, че при липсата на точни национални насоки за лечение на анемия при небременни жени, които не са в менопауза в първокласни грижи, френските лекари се подлагат на различни стратегии за клинично управление, водещи до хетерогенно, понякога неподходящо проследяване.

Необходими са допълнителни надлъжни проучвания с по-голям размер на извадката и рандомизирани контролирани проучвания, за да се потвърдят нашите резултати и да се разработят национални насоки.

Наличност на данни и материали

Наборите от данни, използвани и/или анализирани по време на настоящото проучване, са достъпни от съответния автор при поискване.