Киран Шарма

Катедра по анестезиология и критични грижи, Медицински колеж Калпана Чаула Карнал, Ню Делхи, Индия

Мритунджай Кумар

1 болница Govind Ballabh Pant, Ню Делхи, Индия

Упма Бхатия Батра

1 болница Govind Ballabh Pant, Ню Делхи, Индия

Резюме

Перфорационният перитонит е често срещано хирургично спешно състояние. Анестезията при пациенти с перфорационен перитонит може да бъде предизвикателна. Забавени презентации, старост, хемодинамична нестабилност, наличие на сепсис и органна дисфункция са някои от предикторите на лош изход при такива пациенти. Предоперативната оптимизация може да намали интраоперативната и следоперативната заболеваемост и смъртност, но хирургичната намеса не трябва да се отлага излишно. Интензивното лечение в критични условия може да е от съществено значение.

Въведение

Перфорационният перитонит е често срещан хирургичен спешен случай в тропическите страни като Индия, засягащ най-често младите мъже в разцвета на силите си. [1,2,3,4] Въпреки напредъка в хирургичните техники, антимикробната терапия и подкрепата за интензивни грижи, управление на перитонит продължава да бъде изключително взискателен, труден и сложен. Повечето пациенти се представят късно със септицемия, като по този начин увеличават честотата на заболеваемост и смъртност, като по този начин усложняват задачата на анестезиолога в периоперативния период.

Епидемиология на перфорационния перитонит

Съобщава се, че общата възраст за появата му е 45-60 години, [3] средната възраст е 40,5 години в азиатската общност. [5] По-голямата част от пациентите са мъже, с мъжки: женски превес 3: 1. Докато в източните страни като Индия и Пакистан перфорацията на проксималната част на стомашно-чревния тракт (GIT) е по-често срещана, [5] дисталната чревна перфорация е по-често срещана в западната популация. Като цяло дуоденумът е най-често срещаното място на перфорация. [6]

Общата смъртност при перфорационен перитонит варира от 6% до 36% в зависимост от мястото и причината за перфорацията. [3] Отчетените нива на смъртност са както следва: перфорация на стомаха 36%, ентерична перфорация 17,7% и колоректална перфорация 17,5%. Основните причини за следоперативна заболеваемост при такива пациенти са дихателни усложнения като пневмония, ателактаза, плеврален излив; инфекция на рани, септицемия и дизелектролитемия. [3]

Етиология

Перфорацията на която и да е част от червата в коремната кухина води до перитонит и интраабдоминален сепсис. Освен перфорирана пептична язва, други важни перфорации включват апендикуларна перфорация, дивертикуларна перфорация, перфорация на тънките черва при ентерична треска и перфорация на туберкулозна язва. [Таблица 1] Кортикостероидите, нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) могат да предизвикат перфорация във всяка част на GIT. [7] Понякога при възпалителни заболявания на червата може да се появи перфорация с локализиран или генерализиран перитонит. Гангрена на червата от удушаване и обструкция или от мезентериална съдова исхемия или оклузия са важни причини за перитонит. Разкъсването на емпием на жлъчния мехур или гангренозен холецистит също причинява генерализиран перитонит.

маса 1

Чести причини за перфорационен перитонит

пациенти

Острото възпалително заболяване в таза първоначално причинява тазов перитонит, който може да прогресира до генерализиран перитонит. При индийските жени септичният аборт и следродилният сепсис са важни причини за перитонит. Безвозменен холецистит и остър панкреатит могат да усложнят хода на критично заболяване и се дължат на лоша перфузия при критично болни пациенти.

Патофизиология

Много от системните, както и коремните прояви на перитонит се медиират от цитокини като фактор на туморна некроза (TNF), Интерлевкин-1, интерферон- и други. Цитокините се появяват в системното кръвообращение на пациентите и в много по-голяма степен в перитонеалния ексудат. Цитокините се произвеждат от макрофаги и други клетки гостоприемници в отговор на бактерии или бактериални продукти, като ендотоксин. [7,8,9]

Следните промени се наблюдават при перитонит:

Локално възпаление на перитонеума

Промени в други органи

Хормонални и метаболитни промени, свързани главно с непосредствения и остър стрес на инфекцията

Еволюцията на сепсисния синдром.

Локално перитонеално възпаление

Локалният отговор на перитонеална инсулт се характеризира с хиперемия на перитонеума със съдова конгестия, оток и транссудация на течност от извънклетъчния интерстициален отдел към коремната кухина. Тази трансудация е придружена от диапедезата на полиморфно-ядрените левкоцити. Следва ексудация на богат на протеини ексудат, съдържащ големи количества фибрин и други плазмени протеини. Съсирването на този богат на протеини ексудат води до слепване на червените контури към вътрешностите и парите в областта на възпалението. [7,9]

Адинамичен илеус

Първоначално има кратък период на свръхмоторика на червата, подвижността след това е депресирана и е последвана от пълен адинамичен илеус. Червата се разширяват и се пълнят с течност и погълнат въздух. Секрецията на течност в червата е значително подобрена, докато абсорбцията на течността от червата е значително нарушена. Следователно има секвестрация на голям обем течност в лумена на червата. [9]

Хиповолемия

Загубата и секвестирането на течности в червата и в перитонеалната кухина могат да бъдат отбелязани и да доведат до намаляване на обема на отделението на интерстициалната тъкан. Течността също се улавя като оток под мезотелия на висцералните перитонеални обвивки, като по този начин се добавя към обема вода, електролити и протеини, пренесени в „третото пространство“. Обемът на секвестираната течност може да достигне 4-6 литра за 24 часа. [9]

Вторични промени в други органи

Сърдечен отговор

Намалената венозна възвръщаемост поради спад в обема на кръвообращението води до намаляване на сърдечния дебит, хипотония, намаляване на транспорта на кислород и лоша оксигенация на тъканите. Това насърчава метаболитната ацидоза, която от своя страна допълнително потиска сърдечната функция. [10,11,12]

Бъбречни промени

Те са вторични за хиповолумията, спада на сърдечния дебит и ефекта на повишената секреция на антидиуретичния хормон и алдостерон. Бъбречната перфузия страда и има спад в скоростта на гломерулна филтрация. Бъбречната недостатъчност се развива и засилва метаболитната ацидоза. [13,14,15]

Дихателни промени

Разтягането на корема поради илеус, заедно с ограничаване на диафрагмалните и междуребрените движения поради болка води до спад в дихателния обем. Това предразполага към ателектаза, което от своя страна води до несъответствие на перфузионната вентилация и спад на парциалното налягане на кислорода (PaO2) в кръвта. [16,17]

Хормонални и метаболитни промени

Перитонитът причинява почти незабавна реакция от надбъбречната медула. Налице е изливане на епинефрин и норепинефрин (NE) в кръвта, което води до вазоконстрикция, тахикардия и изпотяване. Също така има повишена секреция на адренокортикални хормони през първите 2-3 дни след перитонеална инсулт. Секрецията на антидиуретичен хормон и алдостерон също се увеличава, което води до намаляване на отделянето на урина със запазване на натрий и вода. Задържането на вода може да надвишава задържането на натрий, което води до хипонатриемия. [18,19]

Скоростта на метаболизма обикновено се увеличава със съответно увеличаване на търсенето на кислород от тъканите. Кардио-белодробната система не е в състояние да постигне доставка на кислород до тъканите, което води до тъканна хипоксемия и лактатна ацидоза. Протеиновият катаболизъм също се увеличава и постепенно става все по-тежък. Загуба на тегло от 25-30% от чистата телесна маса се наблюдава, ако перитонитът продължава. Нивата на серумен албумин прогресивно падат, тъй като албуминът се натрупва в перитонеалната кухина и се губи за общото кръвообращение.

Управление на анестезия

Предоперативна оценка

История

Перитонитът се представя като остър корем. Болката в корема е най-важният симптом на генерализирания перитонит. Болката е максимална за началното място на възпаление; след това продължава да обхваща целия корем, тъй като генерализираното възпаление надделява. Продължителността на болката също е важна, тъй като дългогодишната болка (Таблица 2) Cohen [22] и Møller et al. [23] съобщават за висок риск от смъртност при лица над 60 години поради множество патологични процеси, предшестващи едновременно. Jhobta et al. и Afridi et al., подчертават, че забавеното представяне в болница води до значителна смъртност. [3,5] По същия начин Kocer и сътр. установяват, че пациентите, приети след 24 часа, имат 3,4 пъти по-висок риск от заболеваемост от пациентите, приети преди 24 часа [24] Индексът на манхаймския перитонит (MPI) [25] [Таблица 3] също така отчита продължителността на перитонита Таблица 4]. [40] Резултатът на Boey включва три фактора - тежко медицинско заболяване, предоперативен шок и дългогодишна перфорация 21 имат съобщава се, че ниската смъртност (0-23%) в сравнение с тези с резултат Таблица 5] препоръчва добутаминът да е първата линия инотропна терапия, която се добавя към вазопресори при септично болни при наличие на миокардна дисфункция и продължаващи признаци на хипоперфузия. [ 48] Реанимационните усилия трябва да продължат, докато съпътства хемодинамичното подобрение.

Таблица 5

Оцелели международни насоки за кампанията за сепсис 2012 г.

Аномалиите в електролитния баланс и киселинно-алкалния баланс трябва да бъдат коригирани. Хемоглобинът трябва да се повишава чрез пакетирана клетъчна инфузия и да се поддържа близо до 11 g/dl. Нарушеният коагулационен профил трябва да се коригира чрез вливане на прясно замразена плазма. Графиките за вход/изход трябва да се поддържат внимателно.

Допълнителната кислородна терапия е ценна при тежко септични пациенти, дори ако нямат признаци на дихателен дистрес.

Антибиотична терапия

Емпиричната терапия трябва да започне незабавно след изпращане на съответните култури. Никога не бива да се очакват културни резултати, тъй като това би загубило ценно време. [49] Препоръчителният антимикробен режим за пациенти с интраабдоминални инфекции е очертан от Хирургичното общество за инфекции въз основа на проспективни рандомизирани клинични проучвания [Таблица 6]. [50] Всички препоръчителни режими са ефективни срещу грам отрицателни ентерогенни аеробни и анаеробни микроорганизми. [51] Неотдавнашен преглед на проспективни рандомизирани проучвания на антибиотична схема за вторичен перитонит от стомашно-чревен произход при възрастни от групата на Cochrane за колоректален рак стигна до заключението, че 16 антибиотични схеми имат подобен клиничен успех. Няма разлика в смъртността между нито един от тези режими. Използването на подходящо емпирично антимикробно лечение е свързано с подобрена преживяемост в различни клинични условия. Изследване на Baré et al. демонстрира, че изборът на подходящ режим на лечение, препоръчан от Обществото за хирургична инфекция, е свързан със значително и значително подобрение в успешното лечение. [53]

Таблица 6

Препоръчителен антимикробен режим за пациент с интраабдоминална инфекция

Окончателно хирургично лечение

Само хирургичната терапия може да е достатъчна, за да излекува иначе здрави млади пациенти, които нямат признаци на тежък сепсис, поради което никога не трябва да се отлага излишно. [54] Въпреки че рискът от операция е висок, с течение на времето само увеличава риска. Хирургичната процедура зависи от естеството, степента и продължителността на проблема.

Интраоперативно управление

Основната цел на анестезиолога по време на интраоперативния период е да осигури безопасна и оптимална грижа. Общата анестезия с ендотрахеална интубация и контролирана вентилация е избраната техника. Почти всички лапаротомии се правят спешно. Трябва да се направи бърза и задълбочена оценка на дихателните пътища, за да се идентифицират всички потенциални затруднения. Човек трябва да се увери, че е налице подходяща помощ в операционната зала. В допълнение към стандартното интраоперативно наблюдение, инвазивното хемодинамично наблюдение трябва да се има предвид при хемодинамично нестабилни пациенти. Трябва да се обърне специално внимание за поддържане на нормотермия и течност, електролити и киселинен алкален баланс. Напреднала възраст, съпътстващи заболявания, забавено представяне, наличие на особености на сепсис или органна дисфункция са някои от предикторите, че пациентът ще се нуждае от интензивно лечение след операция. [23,24,25,26,27,28,29,30]

Индукция на анестезия

Трябва да се обмисли дезотрониране на белите дробове, дишане на 100% кислород през маска за лице преди въвеждането на анестезия. Може да се наложи бърза индукция на последователността и интубация с използване на сукцинилхолин за улесняване на интубацията на трахеята. Ако пациентът има хиперкалиемия или някакво друго противопоказание за сукцинилхолин, може да се използва рокурониум за улесняване на нервно-мускулната релаксация. [55]

Използването на опиоиди за предотвратяване на реакцията на пресора към манипулация на дихателните пътища и нежна вентилация на маската (инспираторно налягане> 20 cm H2O) преди интубация на трахеята при затлъстели, педиатрични, бременни и критично болни пациенти са част от новия консенсус.

Вариантите за индукционни лекарства включват кетамин, етомидат, бавно приложение на пропофол или титрирани дози тиопентон натрий. Повечето интравенозни или инхалационни анестетични агенти причиняват вазодилатация или нарушена вентрикуларна контрактилитет, така че въвеждането на анестезия трябва да бъде поетапен процес, като се използват малки допълнителни дози, титрирани спрямо клиничния отговор. Кетамин или мидазолам могат да се използват при хемодинамично увредени или критично болни пациенти. Опиоидите с кратко действие като фентанил, алфентанил или ремифентанил ще позволят намаляване на дозата на анестетичния индукционен агент. Продължителната обемна реанимация и вазопресорните инфузии са полезни за противодействие на хипотензивния ефект на анестезиращия агент и вентилацията с положително налягане. [54]

Поддържане на анестезия

Анестезиологът трябва да избере техниката, която според тях отговаря на тяхната оценка на отделните рискови фактори и съпътстващи заболявания на пациента и техния собствен опит и опит. С опиоиди могат да се използват инхалационни агенти или интравенозни средства. Минималната алвеоларна концентрация (MAC) на инхалационните анестетици намалява при тежък сепсис. [57] По време на операцията хемодинамичното състояние може допълнително да се усложни от загуба на кръв или системно освобождаване на бактерии и ендотоксини. Реанимацията на интраваскуларния обем трябва да продължи по време на хирургичната процедура. Интраоперативните стойности на CVP могат да бъдат увеличени чрез повишено вътрешно-гръдно и интраабдоминално налягане. По време на хирургичната процедура сърдечно-съдовите параметри (сърдечна честота, сърдечно налягане при пълнене, инотропно състояние, системно артериално налягане) могат да бъдат коригирани, за да се оптимизира доставката на кислород в тъканите. Ако пациентът има интраоперативна хипоксемия, тя може да бъде овладяна чрез увеличаване на вдъхновената концентрация на кислород. Концентрацията на вдъхновен кислород може да се увеличи, докато насищането с кислород (SaO2) е поне 90% и може да се обмисли използването на PEEP. Трябва да се избягва интраоперативна хипотермия, тъй като е установено, че тя е свързана с нарушена дисфункция на тромбоцитите и коагулационния фактор. [58]

Опиоидите, НСПВС, трамадол и др. Могат да се използват за аналгезия в титрирани дози, допустими от бъбречните и чернодробните функции на пациента. Местните анестетични функции могат да бъдат объркани от наличието на сепсис, локална инфекция или ацидоза.

Роля на невралната блокада

Счита се, че сепсисът е относително противопоказание за регионална невраксиална блокада. Трябва да се предприема с повишено внимание; тъй като хемодинамичните ефекти на тези техники в условията на сепсис могат да предизвикат сърдечно-съдов компромис, който може да бъде трудно да се обърне. [59] Необходими са скорошни кръвни изследвания, потвърждаващи нормалната коагулация.

Ембу и сътр. съобщават за използване на спинална анестезия за операция при тифоидна перфорация в африканска болница в селските райони. [60] Участващият анестезиолог имаше ограничено обучение и ресурси. Установено е, че сензорното ниво на Т6 е подходящо за експлораторна лапаротомия, въпреки че понякога се изискват успокоителни дози кетамин, за да се направи процедурата по-поносима за пациента. При тези пациенти е била използвана и епидурална блокада, но е по-добре да се използва като допълнителен, а не като анестетик. Той е по-взискателен от техническа гледна точка и може да не е подходящ за селски болници, особено там, където трябва да се постави катетър. Последните данни показват, че торакалната епидурална блокада е полезна по време на сепсис чрез подобряване на чревната перфузия. [61] Spackman et al. са показали също, че епидуралната аналгезия води до подобряване на перфузията на стомашната лигавица и ултразвуковия външен вид на тънките черва. [62]

Докато епидуралните заболявания имат много нисък риск от постоянни неврологични последствия, тежко септичните пациенти могат да бъдат изложени на повишен риск от това и други усложнения. [63]

Следоперативно управление

При всички критично болни се поддържа аналгезия, седация и механична вентилация в края на операцията. Трябва също да се осигури безопасно транспортиране на пациента до интензивното отделение и сложна предаване.