Сюзан Албрехт, PharmD, MSLIS
Медицински писател на свободна практика
Уудсток, Илинойс

Дивертикуларната болест включва дивертикулоза и дивертикулит. Дивертикулозата - наличието на дивертикули без възпаление - е много често, засяга приблизително 50% от американците на възраст 60 години, въпреки че повечето пациенти остават безсимптомни. 1-3 Дивертикулите са торбички или торбички в дебелото черво, които се появяват нормално или чрез херния на лигавицата. Въпреки това, приблизително 5% до 20% от пациентите с дивертикулоза ще развият възпаление и последващи последствия. 3,4 След като има възпаление, състоянието се нарича дивертикулит. Смята се, че микро- или макроперфорацията е утаяващият фактор за развитието на дивертикулит. 4 Перфорацията може да е резултат от повишено интралуминално налягане или удебелени фекални вещества в шийката на дивертикула. 4

В западния свят лявото дебело черво (низходящо и сигмовидно) е най-често засегнатата област, като приблизително 95% от случаите на придобита дивертикуларна болест включват сигмоидното дебело черво (което е най-близо до ректума). 3,5,6 В азиатските страни най-често се засяга дясното дебело черво (цекум и възходящ). 2 Това предполага генетичен, начин на живот или компонент на околната среда за развитие на десностранна дивертикуларна болест. 5 При най-десните дивертикули се наблюдава изваждане и на трите слоя на дебелото черво (лигавица, субмукоза и мускулен слой). 3 Това представлява „истински“ дивертикул. 3,7 Обаче повечето левостранни дивертикули включват само лигавицата и субмукозата. Когато дивертикул засяга само лигавицата и субмукозата, той се нарича псевдодивертикул. 3,7 Пациентите с десностранна дивертикуларна болест често са с 20% по-млади от левостраничните пациенти, когато се появят за първи път с болестта. Болката им е в десния долен квадрант и често е трудно да се разграничи от апендицит. 2

Рискови фактори

Все още не се знае много за дивертикуларната болест, но са идентифицирани някои рискови фактори. Стареенето е основният рисков фактор. 5 Пациентите на 60 и повече години са по-склонни да развият дивертикулоза. 7 Ниският прием на диетични фибри е другият най-важен рисков фактор. 7 Тъй като липсата на фибри в изпражненията намалява времето за преминаване, налягането в дебелото черво се увеличава и води до „издухване“ на слабите области на дебелото черво. 7 При по-малко фибри има и по-малък обем изпражнения, което причинява по-голямо сегментиране на червата (процесът на свиване на гладката мускулатура), което води до по-високо луминално налягане. 3 Яденето на диета с високо съдържание на фибри може действително да попречи на пациентите с асимптоматична дивертикулоза да преминат към симптоматично заболяване. 4 Физическото бездействие може да бъде рисков фактор заедно с пола. 4 Дивертикуларното заболяване е по-често при жените, отколкото при мъжете. 5

Затлъстяването получава признание като възможен фактор, допринасящ за дивертикулит. 3,8 В проспективно кохортно проучване, направено от Strate et al, 47 228 мъжки здравни специалисти са проследени в продължение на 18 години, за да се определи връзката между дивертикулит и затлъстяване, по-специално централното затлъстяване. 8 След коригиране за известни или потенциални рискови фактори за дивертикуларна болест (обща хранителна мазнина, фибри и червено месо; общ калориен прием, физическа активност и настояща употреба на нестероидно противовъзпалително лекарство [НСПВС] и ацетаминофен), те установиха, че мъжете с индекс на телесна маса (BMI) ³30 kg/m 2 са били с 78% по-склонни да развият дивертикулит, отколкото мъжете с BMI 2 (P = .02). Въпреки че не откриха връзка между затлъстяването и дивертикулозата, имаше положителна връзка между наддаването на тегло и риска от развитие на дивертикулит. Мъжете, които са наддали над 45 килограма от 21-годишна възраст, са имали относителен риск от 1,66 (P =, 003). По същия начин имаше положителна връзка между дивертикулита и размера на талията. 8

Знаци и симптоми

Болката е отличителен симптом на дивертикуларното заболяване. Болката при дивертикулоза често се облекчава чрез преминаване през плосък или изхождане и може да се утаи чрез поглъщане на храна. 4 Долният ляв квадрант е мястото на болка при левостранно заболяване. По същия начин болката в долния десен квадрант е налице при десностранна болест. 7 Всъщност много от пациентите, които страдат от болка, свързана с дивертикулит, често са диагностицирани погрешно с възпалително заболяване на червата (IBD). 3 Пациентите със симптоматична дивертикулоза (без възпаление) често страдат от запек, а не от диария. 4 Пациентите с дивертикулит обаче могат да страдат или от диария, или от запек. 9 Други симптоми на неусложнен дивертикулит включват треска, болезненост в долната част на корема вляво (с ляво заболяване), лека до умерена левкоцитоза, нередовни навици на червата, симптоми на уриниране и раздуване на корема. 9,10

Усложненият дивертикулит е по-критичен и се проявява с допълнителни симптоми в зависимост от сложността на състоянието. До 25% от случаите на дивертикулит са сложни дивертикулити. 5 Повечето пациенти с усложнен дивертикулит нямат анамнеза за заболяването. 2 Усложнен дивертикулит може да бъде свързан с абсцес, флегмон, обструкция, фистулизация, кървене, сепсис, генерализиран перитонит и/или стриктура. 3,9

Често пациентите с усложнен дивертикулит се представят първо с перфорация. Дивертикулит с перфорация причинява най-много заболеваемост и смъртност. 2 Перфорацията може да бъде микро- или макроперфорация. Инфекцията след микроперфорация обикновено се съдържа от периколоничната мастна тъкан, мезентерията или съседните органи; следователно се появява локализиран флегмон. Инфекцията след макроперфорация обаче не е ограничена и може да доведе до перитонит или периколоничен абсцес. 4,9 При преглед на коремната кухина, наличието на нежна маса предполага наличие на абсцес. 7 Ако инфекцията се разпространи в съседните структури, може да се развие фистула. 4 Въпреки че са нетипични прояви на дивертикулит, при усложнен дивертикулит може да присъстват следните: хронични инфекции в тазобедрената става, коляното или бедрото; възпаление в перинеума (тазовото дъно и свързаните с него структури) или гениталиите; абсцеси в черния дроб; подкожен емфизем (натрупване на въздух) на краката, шията и коремната стена; и кожни лезии. 2

Може да има дивертикуларно кървене, което може да доведе до анемия. 7 Ректалното кървене обаче е по-малко вероятно да бъде дивертикулит, отколкото исхемия, улцерозен колит или болест на Crohn. 10

Симптомите на фистула включват пневматурия (газове или въздух в урината), фекалурия (изпражнения в урината), вагинално течение и повтарящи се инфекции на пикочните пътища (ИПП). 10 Повтарящи се инфекции на пикочните пътища могат да възникнат при наличие на коловезикална фистула, която представлява фистула между дебелото черво и пикочния мехур, и най-често срещаната фистула с дивертикулит. 3,7 Ковевезикуларните фистули са по-чести при мъжете, отколкото при жените, поради факта, че матката е между дебелото черво и пикочния мехур при жените. 4

Диагноза

Дивертикулитът може да имитира много други патологии. Те включват остър апендицит, колоректален рак, усложнена язва, болест на Crohn, цистит, извънматочна бременност, заболяване на жлъчния мехур, затворена херния, исхемичен колит, мезентериален инфаркт, панкреатично заболяване, тазова възпалителна болест, псевдомембранозен колит, бъбречно заболяване, обструкция на тънките черва, UTI, улцерозен колит и киста на яйчника, абсцес, неоплазма или торзия. 4,6,9,10 Европейската асоциация на ендоскопските хирурзи (EAES) е разработила система за класификация, която да подпомогне диагностичните изследвания, описана в МАСА 1. 3

дивертикуларна

КТ с използване на орален, интравенозен или ректален контраст е много полезен метод за изследване, тъй като е силно чувствителен и специфичен. Свързва се с нисък процент на фалшиво положителни резултати. 6 КТ може да определи дали хоспитализацията е оправдана. 3,6 Може също така да помогне за определяне на риска от вторични усложнения, ако се избере амбулаторна терапия вместо операция. 6 Констатациите от CT сканиране, които предполагат дивертикулит, включват наличие на дивертикули и удебеляване на стените (> 4 mm, което се нарича михоза), инфилтрация на периколична мастна тъкан, образуване на абсцеси и събиране на екстралумален въздух или контрастна течност. 3,7,9,10

Колоноскопията и бариевата клизма са противопоказани по време на остър пристъп на дивертикулит поради повишения риск от перфорация. 9 След разрешаването на остър епизод на около 6 седмици трябва да се направи колоноскопия или бариева клизма, за да се изключи карцином или IBD. 9

Лечение

Амбулаторна терапия: Неоперативното лечение е успешно при 70% до 100% от пациентите с неусложнен остър дивертикулит. 6 Пациенти с леки симптоми и без перитонеални признаци могат да бъдат лекувани консервативно амбулаторно с ясна течна диета и широкоспектърни антибиотици. 9 Антибиотиците трябва да бъдат пригодени за лечение на най-често срещаните бактерии, открити в дебелото черво, които са грам-отрицателни пръчки и анаеробни бактерии. Режимите с едно и много антибиотици са еднакво ефективни, стига и двата вида бактерии (грам-отрицателни пръчки и анаероби) да са чувствителни. 6 (Препоръчителните режими на лечение са подробно описани в ТАБЛИЦА 2. 9) Симптомите трябва да се подобрят в рамките на 48 до 72 часа. 4,9 Пациентите също трябва да бъдат поставени на диета с ниско съдържание на фибри по време на тази фаза на лечение. 10 След 3 дни лечение, диетата може бавно да се приведе в норма. 4

Стационарна терапия: Пациентите, които не се подобряват симптоматично или не могат да понасят орални течности, трябва да бъдат хоспитализирани. 9 Хоспитализацията също е показана, ако пациентът има висока температура, силно повишени нива на белите кръвни клетки, абсцес, неконтролирана болка, ограничен свободен въздух, частична обструкция на червата, фистула или тежки съпътстващи заболявания или е в напреднала възраст или с имунокомпрометирана. 4,9,10 Хоспитализирани пациенти трябва да са NPO (нищо през устата) и на IV течности и IV антибиотици. 7,9 Избраните антибиотици за хоспитализирани пациенти са дадени в ТАБЛИЦА 3. 4,9 Симптомите трябва да се подобрят в рамките на 48 до 72 часа, след което пациентът може да премине към перорални антибиотици за 7 до 10 дни. Тогава диетата може да бъде нормализирана и пациентът да бъде изписан. 4,7

Следваща колоноскопия трябва да се направи 4 до 6 седмици след изписването и да се препоръча диета с високо съдържание на фибри. 7 Има доказателства, че диетата с високо съдържание на фибри облекчава симптомите на дивертикуларна болест. Приемът на фибри над 10 g дневно (за предпочитане 20-30 g дневно) се препоръчва за всички пациенти с дивертикуларни заболявания, с изключение на страдащите от остър пристъп на дивертикулоза. 11.

Назогастричното всмукване не е показано, освен ако не е налице значителен илеус (чревна обструкция). 4,7,9 Абсцес с диаметър по-голям от 4 cm трябва да се дренира. 3 Чрескожният дренаж с КТ е най-подходящият начин за лечение на пациенти с голям абсцес. 6 За контрол на болката, морфинът не трябва да се използва поради склонността му да повишава интралуминалното налягане. 4,7 Меперидин (Демерол) е лекарството по избор, тъй като е доказано, че намалява налягането в дебелото черво. 4,7 НСПВС и стероиди трябва да се избягват, тъй като те могат да причинят GI кървене и перфорация. 4,7 стероиди могат също да маскират симптомите на дивертикулит. 4

Да работи или да не работи? Това е въпросът: Все още не е известно много за дивертикулита и изглежда не съществува консенсус относно това кога трябва да се направи хирургическа интервенция както с остър дивертикулит, така и с рецидивиращ дивертикулит. 2,3,5 Приблизително 1% от всички пациенти с дивертикулит на дебелото черво ще се нуждаят от операция; този брой обаче се увеличава до 15% до 30% за пациентите, които се нуждаят от хоспитализация. 2,4 Операцията обикновено не е показана след първия епизод на неусложнен дивертикулит, тъй като само 7% до 35% от пациентите ще имат повтарящ се епизод. 4 Когато пациентът е на 40 години или по-млад, обаче, операцията може да се извърши след първия епизод, тъй като често се смята, че заболяването при по-млади пациенти е по-агресивно и има повече усложнения. 2 Между 2% до 30% от всички случаи на дивертикуларно заболяване при по-млади пациенти прогресират до дивертикулит и тези пациенти са най-често затлъстели мъже. В тези случаи, ако се прави операция, трябва да се облекчи симптомите, а не да се предотвратят бъдещи усложнения. 2

При пациенти над 40 години операцията обикновено се извършва след два епизода на дивертикулит. 2 При пациенти с втори епизод има повече от 50% вероятност да се случи трети епизод. Медицинската терапия е по-малко вероятно да бъде ефективна при повтарящи се епизоди и тези епизоди имат по-висока смъртност. 4 Резекция на дебелото черво се прави, за да се предотвратят бъдещи усложнения от дивертикуларно заболяване, които е вероятно да се появят без операция; 2,3% от тези пациенти обаче умират и 14,2% се нуждаят от колостомия. 2 Много от смъртните случаи се дължат на анатомични течове. 2

Показанията за незабавна хирургическа интервенция включват дифузен перитонит, масивен свободен въздух, сепсис, неподдържащ се абсцес, ръководен от КТ или ултразвук, обструкция или неконтролирани фистули. 10 Фистулите могат да се образуват чрез прогресиране на абсцеси от дебелото черво до околните структури. 4 Това се случва в 10% до 12% от случаите на дивертикулит. 3,4

Някои хирурзи препоръчват операция след първия епизод на дивертикулит при имунокомпрометирани пациенти. 3 Тези пациенти не са по-склонни да развият дивертикулит, но са по-склонни да развият абсцеси и перфорация и по-рядко реагират на медикаментозна терапия. 2,3,6 Въпреки това, те не винаги се срещат с висока температура и повишен брой на белите кръвни клетки, така че е трудно да се диагностицира дивертикулит при тези пациенти. Тъй като имунокомпрометираните пациенти са по-склонни към периоперативна смъртност, трябва да се внимава, когато се решава да се извърши операция. 3

Хроничната дивертикуларна болест може никога да не прогресира до дивертикулит. Пациентите могат да имат хронична болка в долния ляв квадрант, но без температура или повишен брой на белите кръвни клетки. Хирургията е избираема и се счита за безопасна възможност за лечение на тези пациенти. 2

Други лечения

Пробиотици: Пробиотиците са „добри“ бактерии, които се поглъщат през устата и засягат чревната микробна флора. Трите начина, по които те са полезни, са: 1) колонизират червата, което от своя страна инхибира растежа на „лоши“ бактерии; 2) те модулират имунната функция на гостоприемника; и 3) те подобряват чревния епителен слой, като по този начин подобряват неговата бариерна функция и обезсърчават трансмиграцията на бактериите. Тъй като може да има изменение на чревната флора в и около дивертикулите, което може да доведе до хронично възпаление, концепцията за използване на пробиотици за профилактика на дивертикулит изглежда правдоподобна. Чрез обезсърчаване на растежа на патогенни микроби в дивертикулите и съседната област, както и засилване на имунната функция, пробиотиците могат да играят благоприятна роля за смекчаване на възпалението, свързано с дивертикулит. Има ограничени данни в подкрепа на тази теория и трябва да се направят повече проучвания, за да се затвърди тази презумпция. 12

Противовъзпалителни средства: Противовъзпалителните лекарства, особено лекарствата с 5-аминосалицилова киселина (5-ASA), могат да бъдат от полза за пациенти с хронични дивертикуларни симптоми с ниско ниво. 3 Съществуват сериозни доказателства, че месаламинът, взет с рифамиксин (неабсорбиращ се антибиотик), подобрява тежестта на симптомите при пациенти с дивертикуларно заболяване. Той също така предотвратява повторение на епизоди на дивертикулит при пациенти с усложнен дивертикулит. 11.

Прогноза

Дивертикулитът ще се повтори при 20% до 30% от пациентите. 2,7 Приблизително една трета от пациентите, лекувани неоперативно, ще имат повтарящ се епизод, в много случаи в рамките на 1 година. Повтарянето може да бъде предотвратено при повече от 70%, които допълват диетата си с фибри дългосрочно. 6 Много от пациентите, които страдат от повтаряща се атака, имат съпътстващи IBD. Дори след резекция на дебелото черво рецидивът е приблизително 1%. 2

Възпалително заболяване на червата

Сега се смята, че има припокриване между хронично дивертикуларно възпаление и възпаление на IBD. 3 Сегментният колит, свързан с дивертикули (SCAD), е хронично състояние, протичащо в областите на дебелото черво с дивертикуларна формация. Често се диагностицира като улцерозен колит или болест на Crohn; обаче няма язви с SCAD. Възпалението, свързано с SCAD, обикновено засяга лигавицата между дивертикулите, а не самите дивертикули. Въпреки че IBD и SCAD споделят едни и същи хистологични промени, общоприето е, че те са различни клинични единици. Интересното е, че пациентите с SCAD продължават да развиват IBD след резекция на засегнатия сегмент на дебелото черво. Това поражда „припокриваща се“ хипотеза между дивертикуларна болест и IBD. 3

Заключение

Дивертикулитът (възпаление на дивертикулите) е болезнено състояние, което води до висока заболеваемост и дори смъртност. Неусложненият дивертикулит понякога може да се управлява амбулаторно с диетични ограничения и антибиотици. Усложненият дивертикулит и някои случаи на неусложнен дивертикулит изискват хоспитализация. Пациентите трябва да бъдат поставени в почивка на червата и трябва да им се дават IV течности и антибиотици.

Диетата с високо съдържание на фибри може да облекчи симптомите на дивертикуларна болест (дивертикулоза и дивертикулит) и да предотврати рецидив на остър дивертикулит. Все повече доказателства предполагат, че месаламинът с рифамиксин може също да се използва като поддържаща терапия за облекчаване на симптомите. Дори се говори за това, че пробиотиците са полезни при дивертикуларна болест, въпреки че трябва да се направят повече изследвания, за да се потвърди това.

Фармацевтът може да бъде от голяма полза за пациента с дивертикуларна болест. Фармацевтът може да го съветва относно подходящи диетични промени, както и да гарантира, че се използват подходящите антибиотици. Фармацевтът може също да помогне на пациента да избере подходящи източници на фибри и евентуално в бъдеще пробиотици. И накрая, фармацевтът може да подчертае на пациента значението на спазването на лекарствата и да предложи алтернативи на лекаря, ако пациентът не може да понася режим.