Отдел по болнична медицина, Северозападен университет, Файнберг, Медицинско училище, Чикаго, Илинойс, САЩ

2019

Отдел по гастроентерология и хепатология, Медицински факултет на Файнбергския университет в Северозападния университет, Чикаго, Илинойс, САЩ

Автора за кореспонденция:

Абдул Азиз Адам, д-р, 676 North Saint Clair, Suite 1400, Чикаго, IL 60611, САЩ.

Отдел по болнична медицина, Северозападен университет, Файнберг, Медицинско училище, Чикаго, Илинойс, САЩ

Отдел по гастроентерология и хепатология, Медицински факултет на Файнбергския университет в Северозападния университет, Чикаго, Илинойс, САЩ

Автора за кореспонденция:

Абдул Азиз Адам, д-р, 676 North Saint Clair, Suite 1400, Чикаго, IL 60611, САЩ.

Финансово оповестяване: Финансовата подкрепа за публикуването на добавката, в която се появява тази статия, е предоставена от Alcresta Therapeutics, Inc.

Конфликт на интереси: Няма декларирани.

Резюме

Острият панкреатит (АП) е едно от най-разпространените стомашно-чревни състояния, налагащи болнична помощ. В Съединените щати над 275 000 пациенти са хоспитализирани за лечение на AP, с прогноза, че над 2,5 милиарда долара се изразходват годишно за лечение, като честотата продължава да расте. AP е силно възпалително и катаболно състояние, което излага на риск всички пациенти с недохранване. Многобройни подходи за подпомагане на храненето при панкреатит са оценени и остават противоречиви. В този разказ разказ имаме за цел да дадем преглед на индикациите за хранене и подход към управлението на храненето при тежки и прогнозирани тежки АП въз основа на наличните в момента данни.

Въведение

Острият панкреатит (АП) е едно от най-разпространените стомашно-чревни състояния, налагащи болнична помощ. 1 В Съединените щати над 275 000 пациенти са хоспитализирани за лечение на AP, с прогноза, че над 2,5 милиарда щатски долара се изразходват годишно за лечение, като честотата продължава да нараства. 2

Патофизиологията на AP включва сложна последователност от събития, включително активиране на ацинарни клетъчни зимогени, което води до авторазграждане на панкреаса и околните тъкани, активиране на имунната система и освобождаване на противовъзпалителни медиатори, което в крайна сметка увеличава съдовата пропускливост. Това след това поражда синдром на системния възпалителен отговор (SIRS) и полиорганна дисфункция. 3 Този сложен процес поражда широк спектър от тежест на заболяването от преходни, самоограничени презентации до тежка, фулминантна прогресия на полиорганна недостатъчност и в крайна сметка смърт. Ревизираната през 2012 г. система за класификация на Атланта често се използва за идентифициране на пациенти във всеки от класовете, за да се фокусират по-добре стратегиите за лечение. 4 Тежестта на AP е класифицирана като лека, умерена или тежка в зависимост от степента на нараняване на и около панкреатичната тъкан и, което е важно, степента на системно увреждане 4 (Таблица 1).

Критерии за степен на тежест за класификация
Лек остър панкреатит Няма органна недостатъчност
Няма локални или системни усложнения
Умерено тежък остър панкреатит Органна недостатъчност, която отшумява в рамките на 48 часа (преходна органна недостатъчност)
Локални или системни усложнения без постоянна органна недостатъчност
Тежък остър панкреатит Постоянна органна недостатъчност (> 48 часа):
Едноорганна недостатъчност
Мултиорганна недостатъчност

Панкреатитът непрекъснато представя терапевтична загадка предвид липсата на лекарства, за които е установено, че са ефективни терапии. Следователно управлението е фокусирано върху поддържащи интервенции - най-вече агресивна хидратация. Непосредствените и агресивни течни реанимационни усилия спомагат за свеждане до минимум на неблагоприятните ефекти на хиповолемията в условията на продължаващ системен възпалителен процес. Освен това е известно, че AP е силно възпалително и катаболно състояние, което излага на риск всички пациенти с недохранване. Като такова, храненето помага за възстановяване на енергийния баланс и поддържане на функцията на чревната бариера, като в крайна сметка намалява риска от бактериална транслокация. Това намалява риска от усложнения на панкреатит като инфекция и некроза.

Умерен умерен AP

Клиничният ход на AP е разделен на 2 отделни фази: (1) ранен, който е в рамките на 1 седмица от появата на симптома, характеризиращ се с SIRS с или без органна дисфункция, и (2) късен, който се определя като> 1 седмица в клиничния синдром, характеризиращ се с локални или системни усложнения. 5 По-голямата част от пациентите се възстановяват без инциденти, приемът през устата се понася без проблем и те се изписват в рамките на 48–72 часа. Това предполага, че ранното перорално хранене е безопасно при пациенти с леко или умерено заболяване. 6 Двадесет процента от пациентите, които се представят с AP, обаче развиват тежък AP (SAP), като смъртността в тази група е била 30% поради повишен риск от развитие на остра полиорганна недостатъчност, продължителни хоспитализации, включително интензивно отделение престои и евентуално инвазивно лечение на локални или системни усложнения. 7-9

Тежък и прогнозиран SAP

SAP е силно катаболно и енергоемко състояние, което води до загуба на хранителни вещества, вода и електролити, както и нарушаване на регулацията на киселинно-алкалния баланс. 10 В едно проучване е установено, че 80% от пациентите имат поне 40 g/d загуба на протеин, което води до отрицателен азотен баланс и удължава времето за възстановяване. 11, 12 Чревната пропускливост, вторична за увредените чревни епителни клетки, е значително повишена в ранната фаза на SAP, което позволява системна транслокация на възпалителни медиатори, токсини и чревна микробиота. 13 Без ранни интервенции, повишената чревна пропускливост във връзка с метаболитни нарушения увеличава риска от инфекции, мултиорганна дисфункция и в крайна сметка, по-лоша прогноза и преживяемост при пациенти със SAP. 14 По този начин, подпомагането на храненето и оптимизирането на чревната функция е наложително при цялостното управление на пациентите, представящи SAP. 15

Многобройни подходи за подпомагане на храненето при панкреатит са оценени и остават противоречиви, включително парентерално хранене (PN), комбинирано ентерално хранене (EN) и частично PN, назоеюнал (NJ) срещу хранене с назогастрална (NG) сонда и забавено срещу ранно започване на орално хранене. Практиката на лекарите също е силно варираща, като едно проучване показва, че близо 95% от пациентите не получават нищо през устата по време на постъпването, 16 което в исторически план е подходът към грижите в AP, въпреки липсата на данни, подкрепящи това. В този разказ имаме за цел да дадем преглед на индикациите за хранене и подход за управление на храненето при тежки и прогнозирани SAP въз основа на наличните в момента данни.

Методи и дизайн

Това е качествен разказ за управлението на храненето в AP. Проведохме системно онлайн търсене в базата данни PubMed, Medline и Cochran от януари 2000 г. до февруари 2019 г. Използвани бяха следните термини и ключови думи: остър панкреатит, тежък остър панкреатит, ентерално хранене, парентерално хранене. Освен това бяха прегледани справочни раздели за допълнителни източници.

Критерии за включване и изключване

Критериите за включване в изследването бяха, както следва: (1) систематични прегледи, метаанализи, рандомизирани контролирани проучвания (RCT), кохортни проучвания; (2) изследване на популации, ограничени до възрастни хора. Критериите за изключване включват следното: коментари, рецензии, писма, резюмета на конференции. В случай на продължаващи или дублирани проучвания са използвани само най-новите публикации.

Дискусия

Управлението на храненето е от основно значение при пациенти с AP. Проведени са множество RCT и мета-анализи за оценка на различни аспекти на ентералното хранене, включително време на започване (ранно срещу късно), 17 път на раждане (NG срещу NJ), 18 и вид диета или формула, която се прилага. 19 Това остава обширна и динамична област на изследване.

Ентерално срещу парентерално

Метаанализ от 2010 г. на 8 рандомизирани проучвания, включващ 348 участници, показа полза от ЕН по отношение на смъртността, полиорганната недостатъчност, системните инфекции и необходимостта от оперативни интервенции в сравнение с ПН. Установено е, че това е последователно, когато се прави анализ на подгрупа на пациенти с тежък или прогнозиран тежък панкреатит. 26 По подобен начин, метаанализът от 2008 г., включващ 5 RCT с 202 участници, показа статистически значима полза по отношение на степента на инфекция и смъртност при пациенти, получаващи EN срещу PN. Тези резултати бяха допълнително валидирани в метаанализ за 2018 г. на 5 РКИ, включващ 348 пациенти. В сравнение с PN, EN се свързва със значително намаляване на смъртността и честотата на полиорганна недостатъчност. 27 Друг по-голям метаанализ през 2018 г., включващ 11 RCT и общо 562 пациенти, демонстрира подобни констатации, като EN предлага по-нисък риск от инфекциозни усложнения и хирургични интервенции в сравнение с PN. Нямаше забележима разлика между развитието на полиорганна недостатъчност между двете групи. 10 По този начин, въз основа на това и подобни доказателства, настоящите насоки предлагат да се избягва използването на PN, освен ситуации, при които или ентералното хранене не е осъществимо, или не са изпълнени минималните калорични изисквания. 5, 28, 29

Време за започване на храненето

Насоките, публикувани от Американската гастроентерологична асоциация през 2013 г. и впоследствие през 2018 г., препоръчват използването на ранно (в рамките на 24 часа) ентерално хранене при AP. 2, 5, 7 Това се подкрепя допълнително от резултати от метаанализ на 5 РКИ, които предполагат, че опитът за започване на ЕН още в рамките на 24–48 часа и независимо от тежестта на заболяването може да бъде успешен. 30 Установено е, че трофичният ефект на луминалните хранителни вещества с иницииране на ранен ЕН има благоприятен ефект върху поддържането както на функцията, така и на структурата на лигавицата по отношение на запазването на целостта на епителните клетъчни връзки, стимулиране на ензимите на границата на четката и предотвратяване на бактериална транслокация. 31 Все повече доказателства сочат, че резултатът от това е намалената полиорганна недостатъчност и инфекциите. 32-35 Положителна тенденция се наблюдава и по отношение на смъртността, въпреки че статистическата значимост на тази находка е променлива.

Систематичен преглед от 2018 г. от Song et al, оценяващ 10 RCT, показва, че ранното ентерално хранене в рамките на 48 часа е по-ефективно от забавеното ентерално хранене или PN по отношение на заразена некроза, органна недостатъчност, необходимост от намеса и вероятно смъртност. 21, 36 Това проучване също така предполага тенденция към намаляване на развитието на SIRS с ранно започване на ентерално хранене, въпреки че резултатите не са значителни. 36 Неотдавнашен систематичен преглед предлага ентерално хранене, през устата или чрез сонда, в рамките на 48 часа, не е свързано с неблагоприятни резултати в целия спектър на тежестта на AP. 17

Многоцентрово рандомизирано проучване от 2014 г., проведено при пациенти с AP с висок риск от усложнения, рандомизирало пациентите или на ранно назоентериално хранене в рамките на 24 часа, или на орална диета при поискване 72 часа след представянето. Основната крайна точка на проучването е наличие на основна инфекция (заразена панкреатична некроза, бактериемия, пневмония) или смърт по време на 6-месечен период на проследяване. Изследването не идентифицира значително превъзходство на ранното назоентериално хранене в сравнение с пероралното хранене при поискване след 72 часа по отношение на основната крайна точка на основна инфекция или смърт. Една трета от пациентите в групата с орална диета в крайна сметка се нуждаят от хранене с назоентериална тръба поради непоносимост към перорално хранене или нужда от механична вентилация. Тези резултати предполагат, че започването на назоентериално хранене в рамките на 24 часа след представянето може да не е по-добро от оралното хранене при поискване в 72 часа. Това проучване беше особено малко, включващо общ брой от 205 пациенти, вероятно ограничаваща способността или мощта, за откриване на значителна разлика между двете групи. 25

Стомашен срещу Jejunal

Назоентералните епруветки могат да бъдат поставени чрез неуправляемо вкарване в леглото, електромагнитно или магнитно насочено вкарване на легло или флуороскопия или ендоскопия. Доказано е, че тръбите, поставени до леглото без напътствия, водят до неправилно позициониране в до 16% от случаите. Това представлява риск от пневмоторакс и вливане на формула в белодробното или плевралното пространство, което може да доведе до катастрофални усложнения. 43 Систематичен преглед от 2015 г., оценяващ поставянето на назоентерична епруветка с електромагнитно управление, показва, че този подход не е по-лош от флуороскопско или ендоскопски насочено поставяне. В тази област липсват рандомизирани проучвания, 44 макар че въз основа на наличните в момента данни, това може да предложи също толкова надежден подход при поставяне, като се има предвид, че ендоскопски насоченото поставяне по своята същност е по-инвазивно. Миграцията на транспилорна тръба често се случва спонтанно или с помощта на прокинетичен агент. Въпреки това, помощните техники, необходими за това до леглото, изискват опит и достатъчно време. Интубацията на йеюнал се постига в приблизително 17% от разположенията, използвайки тази техника.

Храненето с йеюнал предлага предимството от заобикаляне на който и да е елемент от гастропарезата, отока на панкреаса или псевдокистите, посягащи върху стомаха или дванадесетопръстника. Окончателното поставяне на йеюнална назоентерална тръба за хранене често изисква ендоскопия, често под флуороскопско ръководство, и може да изисква поставяне на юзда, конци или механична скоба, за да се осигури нейното позициониране. 45

За пациенти, които се нуждаят от хранене с назоентерална сонда за продължителен период, обикновено над 30 дни, трябва да се обмислят алтернативни възможности. Удължената продължителност на храненето с NG или NJ представлява препятствия като синузит, дискомфорт за пациента, неправилно разположение или неволно отстраняване на тръбата, риск от аспирация и травма на носните проходи. 46 При тези пациенти трябва да се обмисли поставянето на гастростомна сонда, гастроеюностомия или йеюностомия за онези пациенти, които не могат да понасят стомашни инфузии, са изложени на риск от аспирация или изискват декомпресия на стомаха. 45 Данните са ограничени по отношение на този подход към храненето в AP. Необходимо е допълнително проучване по отношение на гастростомията или начините на хранене при йеюностомия при пациенти с AP.

Състав на емисии

Въпреки че проучванията за оценка на състава на идеалната диета при панкреатит са ограничени, успех с ранното хранене е наблюдаван при многобройни диети, включително нормални мазнини, нискомаслени и меки диети с твърда или течна консистенция. 47 За пациенти, които толерират перорален прием, RCT не показват разлика между започване на пациенти с чисти течности с планове за подобряване на диетата и започване на твърда диета. Важно е, че това може да предложи ползата от намалената продължителност на хоспитализацията. 48 По отношение на храненето в сонда за пациенти, които не понасят перорално хранене, въпреки че са необходими допълнителни проучвания, настоящите насоки препоръчват непрекъснато хранене като предпочитан подход пред циклично или болусно хранене. 5 Оптималната формула за хранене в сонда остава неясна поради ограничените данни. Проучване от Япония от 2018 г. обаче предполага, че няма клинична полза от използването на елементарни формули в сравнение с полуелементални и полимерни формулировки. 49

Екзокринна недостатъчност на панкреаса

Ендокринната недостатъчност на панкреаса, наблюдавана при панкреатит, е проучена задълбочено. Изследването на екзокринната панкреатична недостатъчност (EPI) обаче е ограничено от по-малки размери на пробите. Мета-анализ от Hollemans et al през 2018 г. показа, че в тяхната популация от 1495 пациенти (32 проучвания) с AP, включително пациенти с различна тежест, 27,1% развиват EPI. По-ниско разпространение се наблюдава при пациенти с лека или умерена AP, в сравнение с тези с тежък панкреатит. Установено е, че свързаният с алкохола панкреатит, тежкото заболяване и некротизиращият панкреатит са най-често асоциираната етиология на AP по отношение на EPI. 50 Значителната хетерогенност между проучванията ограничава анализите на подгрупи при големи метаанализи на EPI. Освен това все още не е установен консенсус за това как да се определи наличието на панкреатичен EPI, което води до значителна вариабилност между сравнените проучвания.

Пребиотици и пробиотици

Както беше обсъдено, промените в лигавичната бариерна функция, чревния микробиом и чревната подвижност при AP увеличават риска от бактериална транслокация и развитие на инфекциозни усложнения. Направени са множество клинични проучвания, за да се оцени ролята на пробиотиците в насърчаването на здравето на червата, а някои предлагат полза, въпреки че има някои противоречия в тези констатации в проучванията, което налага по-нататъшни изследвания в тази област. В AP обаче проучванията показват, че синбиотиците, използването на пребиотици и пробиотици заедно с EN, имат полезна роля в лечението. Въпреки че това са по-малки проучвания, има предположение, че развитието на SIRS, органна недостатъчност, заразена некроза и хирургични интервенции намаляват, въпреки че резултатите не показват статистическа значимост. 51, 52 Необходими са по-мащабни проучвания.

Ограничения

Препоръка за лечение на тежък остър панкреатит
Ентерално срещу парентерално хранене Предпочита се ентерално хранене
Време за хранене За предпочитане е ранното хранене в рамките на 48 часа
Стомашен срещу йеюнален път за хранене в сонда Стомашно или йеюнално приемливо
Състав на фуражите Пълна твърда орална диета, както се толерира; няма полза от елементарната формула за хранене в сонда
Екзокринна недостатъчност на панкреаса Полза от заместването, ограничена до тежък или некротизиращ панкреатит
Пребиотици и пробиотици Недостатъчно данни за поддържане на стандартна употреба

Заключения

Въпреки че все още е тема на много дебати, прегледът на настоящата литература има важни последици. Резултатите, подкрепящи започването на ранен EN, в рамките на 48–72 часа след представянето, изглеждат обещаващи по отношение на намалената продължителност на престоя, степента на усложнения, прогнозата, смъртността и рентабилността. Въпреки че подкрепата е до голяма степен от мета-анализи, досегашните резултати трябва да подтикнат лекарите да обмислят ранен EN при пациенти със SAP; обаче са необходими големи, висококачествени рандомизирани проучвания, за да се определи допълнително дали наистина има ясна, недвусмислена полза.

Изявление за авторство

M. Ramanathan и A. A. Aadam допринасят еднакво за концепцията и дизайна на този разказ. Всички автори са преразгледали критично ръкописа, съгласяват се да носят пълна отговорност за осигуряване на целостта и точността на работата и са прочели и одобрили окончателния ръкопис.