Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

ncbi

Holzheimer RG, Mannick JA, редактори. Хирургично лечение: основано на доказателства и ориентирано към проблеми. Мюнхен: Zuckschwerdt; 2001 г.

Хирургично лечение: основано на доказателства и ориентирано към проблеми.

Автори

Принадлежности

„„ Признаци на гной някъде, признаци на гной никъде другаде, признаци на гной там - под диафрагмата “- това беше 100% вярно, когато бях студент, 50% вярно, когато бях жител. Днес е без значение ... ”

Съдържанието на тази глава би могло да бъде обобщено само в изречение: абсцесът е ограничена структура, съдържаща гной, която изисква да се дренира по какъвто и да е начин на ваше разположение. Редакторите обаче ни заповядаха да доразработим. Абсцесите могат да се развият навсякъде в корема, в резултат на безброй състояния. Специфични видове абсцеси са разгледани другаде в тази книга; тази глава ще ви запознае с общи понятия.

Доказателства: по-голямата част от публикациите, занимаващи се с тази тема, представляват ниво V-ретроспективна серия случаи; няколко включват исторически контрол (ниво IV), още по-малко публикации използват нерандомизирани едновременни контроли (ниво III). По този начин почти всички препоръки, дадени от публикациите, цитирани в тази глава, са степен С. Както обикновено - когато не са налични високи доказателства - клиницистът трябва да използва индивидуален подход и здрав разум, което ще бъде подчертано тук. Винаги, когато са налични доказателства и препоръки на по-високо ниво, те ще бъдат споменати.

Определение и значение

Погрешно, терминът интраабдоминален абсцес се използва - и все още е - като синоним на вторичен перитонит. Това очевидно не е вярно, тъй като абсцесите се развиват благодарение на ефективна защита на гостоприемника и представляват относително успешен резултат от перитонит (1). За да се нарече абсцес, ограничената структура трябва да бъде оградена от възпалителна стена и да има вискозна вътрешност. Напротив, свободно течащата замърсена или заразена перитонеална течност или локализираните колекции, които са лишени от стена, представляват фаза в спектъра-континуум на перитонеално замърсяване/инфекция, а не абсцес (2).

Класификация и патогенеза

Таблица I

Класификация на абдоминални абсцеси.

Обърнете внимание, че абсцесите означават междинен естествен резултат от замърсяване/инфекция. От единия край на спектъра инфекцията продължава, разпространява се и убива, от другия край, процесът се изчиства изцяло от защитните сили на гостоприемника, подпомагани от нашата терапия. Абсцесите са между тях; където перитонеалната защита е само частично ефективна - нарушена от преобладаващ брой бактерии, микрооколна хипоксемия или ацидоза и адюванти на инфекции като некротични отломки, хемоглобин, фибрин и бариев сулфат. Абдоминалните абсцеси не убиват пациента веднага, но ако не се лекуват, те стават постепенно летални, освен ако не настъпи спонтанен дренаж.

Микробиология

Клинични характеристики

Клиничното представяне на абдоминалните абсцеси е също толкова хетерогенно и многостранно, колкото самите абсцеси. Спектърът е огромен - системните последици от инфекцията варират от откровен септичен шок до нищо - подтискани от имунопареза и антибиотици. Локално абсцесът може да се усети - през коремната стена, ректума или влагалището; в повечето случаи обаче остава физически окултен. В нашето съвремие, когато всяка треска е предполагаема индикация за антибиотици, повечето абсцеси първоначално са „частично лекувани“ или „маскирани“ - представящи се като синдром на системния възпалителен отговор (SIRS) със или без полиорганна дисфункция. Паралитичен илеус е друго не рядко представяне на абдоминални абсцеси; в следоперативната ситуация това е илеус, който „не успява да се разреши“.

Диагноза

Животът стана прост! Съвременните образи на корема революционизираха диагностиката на абсцеси на корема. Да, все още трябва да подозирате абсцеса и внимателно да изследвате пациента си, но окончателната диагноза (и обикновено лечението) зависи от образни техники. Предлагат се компютърна томография (CT), ултразвук (US) и различни техники за радиоизотопно сканиране (8). Коя е най-добрата?

Радиоизотопното сканиране с който и да е радиомаркиран материал не предоставя никакви анатомични данни извън локализацията на възпалително място; те не са достатъчно точни, за да позволят перкутанен (PC) дренаж. Следователно полезността на тези методи е ограничена до непрекъснатото оцеляване на отделите за ядрена медицина и оправдание за публикуване на статии. На практика тези тестове нямат никаква роля. И САЩ, и CT осигуряват добра анатомична дефиниция, включително мястото, размера и структурата на абсцеса “; и двете могат да насочват дренажа на компютъра. US е преносим, ​​по-евтин и по-точен при откриване на абсцеси в дясната горна част на корема и таза. Това обаче е изключително зависимо от оператора. Ние - хирурзите - сме по-добре обучени да четем КТ, отколкото САЩ; следователно предпочитаме КТ, която ни позволява да визуализираме целия корем, независимо оценявайки анатомията на абсцеса, и да планираме оптималното му управление. CT-интравенозно и контраст с усилено осветление също е полезно при класифицирането на абсцеса като прост или сложен (таблица I).

Изглежда, че извършването на множество тестове - добавяне на CT към САЩ - не е продуктивно (9). По същия начин CT или US сканирането през първата следоперативна седмица е безполезно (10), тъй като нито една техника не може да направи разлика между събиране на стерилна течност (напр. Остатъчна промивна течност), заразена течност или откровен абсцес. Най-добрият и единствен начин за документиране на инфекциозната природа на визуализираната течност е a диагностичен компютър аспирация-подлагайки аспирата за оцветяване по Грам и култура. CT характеристиките, които обаче могат да намекат, че човек се занимава с правилен абсцес, са подобряващи контраста, добре дефинирани джанти и наличие на въздушни мехурчета.

Лечение

Абдоминалните абсцеси се управляват с дренаж; когато източникът е налице, с него трябва да се работи, антибиотичното лечение е от незначително значение.

Консервативно лечение

Традиционно множествените чернодробни абсцеси, като последица от порталната пиемия, които не подлежат на дренаж, се лекуват с антибиотици - с променлива степен на отговор. Няколко скорошни ниво V в съобщенията се твърди, че неоперативното лечение с продължително приложение на антибиотици е ефективно и при деца, които развиват абдоминални абсцеси след апендектомия за остър апендицит (13). Проблемът с такива изследвания е, че предполагаемите „абсцеси“, които са били представени на САЩ или КТ, никога не са били доказани като такива. Вместо това, той вероятно представлява стерилни колекции - по-голямата част не се нуждае от никаква терапия.

Дренаж

Философия и време: в момента преобладаващата парадигма, когато се подозира абсцес на КТ или на САЩ, е да се удари пациента с антибиотици и да се втурне към дренаж. В истеричната бързане „да се лекува“, клиничните уроци, склонни през векове, често се игнорират. Само преди едно поколение, пациент с повишена температура след апендектомия е бил търпеливо, но внимателно наблюдаван без антибиотици (които дори не са съществували); обикновено температурата - означаваща синдром на остатъчен локален възпалителен отговор (LIRS) (2) - отшумява спонтанно. При малцинството от пациентите персистиращата „септична треска“ продължава, което отразява узряването на локалното нагнояване. По-късно евентуално се отцежда през ректума, когато се оценява като „зрял“. Днес, обратно, антибиотиците се дават незабавно, за да се маскира клиничната картина, а техниките за изображения незабавно се нареждат за диагностициране на „червени херинга“, които от своя страна насърчават ненужните инвазивни процедури. Не забравяйте: при стабилен пациент треската е симптом на ефективна защита на гостоприемника - не е индикация за агресивност - инвазия.

Приближаване

При съмнение за абсцес възникват няколко дилеми, които трябва да бъдат решени поетапно:

Абсцес ли е или стерилна колекция?

Гореспоменатите КТ характеристики могат да бъдат полезни, но клиничният сценарий е толкова важен, особено когато става въпрос за следоперативни абсцеси. Абсцесите рядко узряват за дренаж, преди да е изминала седмица от операцията; две седмици след операцията причината за „сепсис“ рядко е в корема. В случай на съмнение е посочена диагностична аспирация с ръководен образ.

Перкутанно (PC) срещу открит хирургичен дренаж?

През 80-те серии от случаи на множество нива V и IV предполагат, че резултатите от дренажа на компютъра са поне толкова добри, колкото постигнатите при операция. В проучване на ниво III, при добре стратифицирани пациенти, хирургическият или PC дренаж документира смъртност съответно 14% и 12% (14). В друго проучване на ниво III с 91 пациенти смъртността е била 29%. Само 1,7% от пациентите с APACHE II резултат под 15 умират в сравнение с 78%, когато APACHE II е равен на или по-голям от 15. Само 8% от пациентите с APACHE II, равен на или повече от 15, подложени на PC дренаж, оцеляват, в сравнение с 30% от пациентите, претърпели хирургични дренажни процедури. Авторите твърдят, че, парадоксално, въпреки привлекателността на компютърна техника за оттичане на абсцес при най-болните пациенти, при хирургично лечение е отбелязан по-добър, макар и не статистически подобрен шанс за оцеляване. Те препоръчаха да не се избягва хирургично лечение, тъй като пациентът се счита за твърде болен (15). Независимо дали е възможно, въпреки че няма ясни доказателства, които да приписват по-малка смъртност или заболеваемост на дренажа на компютър спрямо хирургическия дренаж, първият представлява минимално инвазивна процедура, която може да спести на пациента неприятността от друга отворена коремна операция.

Малангони и др. предложи това сложни абсцеси (напр. множествени, осакатени, свързани с некроза на тъканите, ентерична комуникация или тумор) реагират слабо на PC дренаж, докато повечето прости абсцеси го правят (5). Други обаче твърдят, че горепосочените фактори не представляват противопоказание за дренаж на компютър, който въпреки това може да се опита успешно (16, 17). Концепцията, че а „Привличане“ Дренажът на PC абсцес при тежко болни пациенти със сложни абсцеси предлага значителна терапевтична полза - позволяването на окончателна полуелективна лапаротомия при по-добре стабилизирани пациенти е правено многократно, но никога не е доказано (18).

Изглежда, че компютърните дренажни и хирургични дренажни техники не трябва да се считат за конкурентни, а по-скоро за допълващи се. Препоръка за степен С.

Ако абсцесът е достъпен чрез компютърни техники, разумно е да се обмисли неоперативен подход към проблема (19). Хирургът заедно с рентгенолога трябва да разгледат всеки абсцес поотделно, като вземат предвид „плюсовете и минусите“, изобразени в таблица II.

Таблица II

Интраабдоминални абсцеси: перкутанен (PC) срещу открит хирургичен дренаж. Съображения при избора на подход.

Само аспирация спрямо дрениране на катетър?

Аспирация с една компютърна игла може успешно да премахне абсцес, особено когато е малък и съдържа течност с нисък вискозитет. Обаче има ниво II+ доказателства че дренажът на PC катетър е по-ефективен (препоръка от степен B) (20).

Размер на PC катетри-дренажи?

Ниво V докладите твърдят, че имат предимство за ширококамерни троакарни катетри за дренаж на компютър (21, 22). A ниво III проучването стигна до заключението обаче, че френски отводнителни тръби за компютър с размер 7 са толкова ефективни, колкото и френски размер 14.

Управление на изтичане на компютър

Тук няма много наука; това са малки епруветки и трябва редовно да се промиват с физиологичен разтвор, за да останат патентни. Мястото на дренажа трябва да се почисти и наблюдава: има единичен случай на некротизиращ фасциит на коремната стена около мястото на дренаж на компютър (24). Отводнителите за компютър се отстраняват когато клиничният сепсис е изчезнал и дневната продукция (минус инжектирания физиологичен разтвор) е под 25 ml. Средно след PC дренаж на прост абдоминален абсцес, дренажът се отстранява след седем дни.

Преобразуване

Клинично подобрение трябва да се наблюдава в рамките на 24 до 72 часа след дренаж на компютър. A ниво V проучване показа, че персистиращата треска и левкоцитозата на четвъртия ден след PC дренаж корелират с неуспех (25). Неотговарящите трябва да бъдат преобразени с CT, комбиниран с водоразтворим контраст, инжектиран през канализацията. В зависимост от констатацията, решението трябва да се вземе от хирурга, в консултация с рентгенолога, относно следващия подходящ начин на действие - са - изтичане на компютър или операция. Устойчивостта на високо изходящ дренаж при пациент, който е клинично добре може да бъде по-добре изследван с тръбна синограма, за да се очертае размерът на остатъчната абсцесна кухина. Абсцесните кухини, които не се срутват, често се повтарят. (8).

Неизправност на компютърния дренаж: кога да „преминете“ към хирургически дренаж?

Пациенти, които се влошават след първия опит за компютър дренаж трябва да се работи незабавно. Не са необходими доказателства, които да доказват здравия разум, че по-нататъшното отлагане може да бъде пагубно.

При стабилни неотговарящи на първоначалния дренаж на компютър може да е подходящ втори опит, съгласно съображенията, споменати в таблица II. Невъзможността да се повлияе успешно на втория дренаж на компютър или неговият клиничен неуспех налага открита процедура.

Хирургично лечение на интраабдоминални абсцеси

Около една трета от абдоминалните абсцеси не са подходящи за PC дренаж и изискват открита операция (26). Съществуват няколко практически дилеми:

Експлораторна лапаротомия срещу „директен“ хирургичен подход

„Сляпа“ изследователска лапаротомия за търсене на абсцеси - „някъде“, толкова често срещана преди по-малко от 20 години, в момента е много рядко необходима. A "директен" подходът очевидно е по-„доброкачествен“, като се щадят незасегнатите досега перитонеални пространства и се избягват наранявания на червата и усложнения на раната. Почти винаги е възможно в спонтанен абсцеси, които са толкова добре дефинирани на КТ. Но това са и тези абсцеси, които обикновено реагират на дренаж от компютър. Макар че следоперативна Днес абсцесите са анатомично добре локализирани на КТ - тези, които не успяват да отводнят PC, обикновено са „сложни“, поради което често не се поддават на „директен“ подход (напр. интерлопен абсцес) или изискват в допълнение контрола на чревния източник (3). Критериите, които трябва да се вземат предвид при избора на подхода, са обобщени в таблица III.

Таблица III

Експлораторна лапаротомия срещу „директно“ открито оттичане на абдоминални абсцеси.

Директен подход: извънперитонеален срещу трансперитонеален?

A ниво III проучването не показва значителни разлики в общата смъртност и заболеваемост между двата подхода; трансперитонеалният път обаче е свързан с по-висока честота на нараняване на червата (21). Логично е да се предположи, че екстраперитонеалният подход трябва да се използва, когато е анатомично възможно (3). Подфреник и подхепатална абсцесите могат да бъдат подхождани извън перитонеално чрез a подребрена разрез или ако е отзад-задълбочен легло на 12 ти ребро. Старите таймери все още са запознати с тези техники, които в момента рядко се използват и се заменят с дренаж на компютър. Периколики, апендикулярни и всякакви ретроперитонеална абсцесите се подхождат най-добре чрез a Филе разрез. Също късно появяващи се абсцеси на панкреаса може да се дренира извън перитонеално - от фланга - понякога се нуждае от двустранен подход. Тазовата абсцесите са най-добре дренирани през ректума или влагалището.

Канализация?

Класически в края на отворената процедура е поставен дренаж в кухината на абсцеса, докаран до кожата далеч от основния разрез. Видът, размерът и броят на дренажите преди зависеха повече от местните традиции и предпочитания, отколкото от науката. По същия начин следоперативното управление на дренажите включваше тромави ритуали с последователно съкращаване на дренажите, на базата на сериен контрастен синограм - за да се установи постепенното разпадане на кухините и дренажните трактове. Домашните хирурзи и медицински сестри завинаги смениха превръзките и напоиха канализацията - отново според местния ритуал. Също така без документи, нашият опит е, че този сценарий трябва да принадлежи на историята. При адекватен хирургичен дренаж, когато източникът на инфекцията е контролиран, когато абсцесната кухина е „запълнена“ с омент или съседни структури и се прилагат профилактични периоперативни антибиотици - не са необходими дренажи. Доверете се на перитонеалната кухина, за да се справите с остатъчните бактерии по-добре при липса на дренаж за чуждо тяло. Не си спомняме кога за последен път трябваше да „съкратим“ дренаж или да получим дренажен инограм.

Заключения

Съществуват оскъдни доказателства на високо ниво относно лечението на интраабдоминални абсцеси. Затова използвайте логиката си, подкрепена от препоръки от степен C. Приспособете подхода си към анатомията на абсцеса, физиологията на пациента и местните съоръжения, които са на ваше разположение. Не отлагайте, не забравяйте да се справите с източника, не разчитайте прекалено на антибиотиците и се отървете от гнойта.

Сепсисът - генерираният от домакина системен възпалителен отговор на абсцеса може да продължи и да прогресира до органна недостатъчност, дори след като абсцесът е бил адекватно управляван (28). Опитайте се да не закъснеете.