След успешната диагноза на ранното хронично бъбречно заболяване, как трябва да се управлява болестта в дългосрочен план?

управление

Част първа от тази поредица, в ноемврийския брой на ветеринарната практика, обхваща диагнозата ранна котешка хронична бъбречна болест (ХБН). Част втора изследва настоящия подход към управлението на хранителните стойности за ХБН.

Хранително управление за IRIS етап 2 ХБН нататък

Диетичната намеса е крайъгълният камък на управлението на ХБН (Polzin и Churchill, 2016). В Обединеното кралство съществуват редица различни търговски бъбречни диети, всички с относително сходни хранителни адаптации, които спомагат за бавно прогресиране на бъбречните заболявания, удължават времето за оцеляване и увеличават качеството на живот. Основните характеристики на тези различни предлагани в търговската мрежа диети са сходни, въпреки че точните хранителни нива - особено протеините - могат да варират при различните марки. Повечето диети също са склонни да са с високо съдържание на мазнини, за да се увеличи енергийната плътност и вкусовите качества, тъй като апетитът и поддържането на резултатите от състоянието на тялото могат да бъдат предизвикателство при котките с ХБН. Общите характеристики на тези диети включват ограничаване на фосфора, ограничаване на протеините, повишен калий, повишени омега 3 мастни киселини, повишени витамини от група В, антиоксиданти и намален натрий.

Доказателствената база за препоръки на повечето от тези диети се фокусира върху стартиране в IRIS етап 2 на ХБН: проучванията за клинична ефикасност са се фокусирали исторически върху тези пациенти, тъй като едва наскоро клиницистите са започнали да идентифицират котки с ранна неазотемична ХБН повече често. По този начин оптималното управление на диетата за IRIS Stage 1 понастоящем все още е неизвестно и както определянето на най-добрата диета за котка с болест на IRIS Stage 1, така и времето за прилагане може да бъде предизвикателство за клиницистите.

Какви доказателства имаме, за да информираме управлението на храненето ...

... От IRIS етап 2 CKD нататък?

В проспективно проучване на Elliott et al. (2000), ефектът от храненето на ветеринарна бъбречна диета (ограничена във фосфор и протеини и различна в други хранителни вещества, включително повишени витамини от група В и намален натрий) върху група от 50 котки със стабилна азотемична ХБН в IRIS етап 2 до 4 е изследван . 29 котки и техните собственици приеха диетата, докато спазването не беше постигнато при 21 котки, които впоследствие бяха хранени с диета, считана за подходяща диета за поддържане на възрастни (контролна група). Котките бяха съпоставени по възраст, телесно тегло и съответни параметри на кръвта и урината. Ако и когато ветеринарната диета сама по себе си стане неадекватна за контролиране на концентрацията на фосфат в кръвта, котките от тази група са добавили към храната си свързващо вещество с чревен фосфат. Опити за контрол на нивата на фосфат в кръвта в контролната група не са предприемани. Накратко, ключови констатации от това проучване са, че котките, хранени с ветеринарната диета, показват:

  • намален плазмен фосфат и урея
  • предотвратяване на повишаване на плазмените нива на PTH, което се наблюдава при котки, които не получават диета
  • увеличено време за оцеляване (средно време на преживяване от 633 срещу 264 дни)

Други проучвания също предоставят доказателства за ползите от протеинови и фосфорно ограничени бъбречни диети при азотемични котки с IRIS етап 2 или по-висока ХБН. Рос и др. (2006) установяват, че азотемичните IRIS 2 или 3 котки, хранени с бъбречна диета, имат по-ниски нива на урея и фосфати, по-малко уремични кризи и по-малко смъртни случаи, свързани с бъбреците, в сравнение с котките на диета за поддържане на възрастни (Фигура 1). Няма значителни разлики в телесното тегло, хематокрита или UPC, или в серумните концентрации на креатинин, калий, калций и PTH между двете групи. Авторите заключават, че бъбречната диета е по-добра от поддържащата диета за възрастни, за да се сведе до минимум уремичните епизоди и смъртните случаи, свързани с бъбреците.

Многобройни други проучвания също подкрепят използването на бъбречни диети за котки с азотемична ХБН, за да се подобри времето за оцеляване, да се намали рискът от уремични кризи, да се понижат концентрациите на серумен фосфат и да се предотврати увеличаване на концентрациите на PTH. Съществува също така голяма база данни за започване на бъбречна диета при азотемични котки с ХБН. Смята се, че ползата е резултат от множество корекции на хранителните вещества, а не поради един диетичен елемент, въпреки че ограничаването на протеини и фосфати заедно вероятно ще има най-голямо влияние. Необходими са обаче допълнителни проучвания, за да се изследва значението на различните индивидуални нива на хранителни вещества и въздействието на различните нива на диетични протеини върху телесното тегло, оценката на телесното състояние и мускулната маса (Geddes, 2019).

... За „ранен“ IRIS етап 1 на ХБН?

Въпреки че има убедителни доказателства за ползите от бъбречната диета за азотемични котки, биха ли били още по-ефективни, ако започнат по-рано, преди да се развие азотемията? Това се превръща във все по-важна област на научните изследвания. Едно проучване изследва дали диетичните интервенции при неазотемични котки с повишени серумни концентрации на SDMA, но нормални нива на креатинин (IRIS етап 1 CKD) могат да подобрят бъбречната функция въз основа на намаляване на серумния SDMA. Хранена е тестова диета, предназначена да насърчава здравословното стареене, съдържаща функционални липиди (рибено масло), антиоксиданти (витамини С и Е), L-карнитин, растителни продукти (като зеленчуци), висококачествени протеини (пиле с мокро месо) и повишени аминокиселини . В продължение на шестмесечен период котките, хранени с тестовата храна, са по-склонни да имат стабилна бъбречна функция, което се доказва от стабилни серумни концентрации на SDMA, в сравнение с котки, хранени по избор на собственика, които са по-склонни да имат прогресираща бъбречна недостатъчност. Тестовата диета не е била ограничена за фосфор и проучването не е оценило нивата на серумен фосфор (Hall et al., 2016).

Друго проучване изследва ефекта на тестовата диета с умерено диетично ограничаване на протеини и фосфати върху хомеостазата на калциев фосфат при здрави възрастни котки. В това проучване храненето с тестовата диета е свързано с по-ниска фракционна екскреция на фосфат и по-стабилни плазмени концентрации на PTH, но малко по-голямо увеличение на йонизирания калций в сравнение с контролната диета. Няма разлика в дела на котките, развиващи азотемична ХБН между групите, а концентрациите на плазмен фосфат и FGF-23 остават стабилни за всички котки. Не беше възможно да се определи дали храненето с тестовата диета облагодетелства бъбречната функция и авторите стигнаха до заключението, че са необходими допълнителни изследвания (Geddes et al., 2016).

За отбелязване е, че в горното проучване 5 от 26 котки на тестовата диета развиват йонизирана хиперкалциемия (в сравнение с 1 от 26 на контролната диета). Изразена е загриженост относно започването на ограничаване на фосфатите твърде рано и увеличаването на възможността за развитие на йонизирана хиперкалциемия в ранните стадии на заболяването (Geddes, 2019). Освен това, ограничаването на протеините твърде рано може също да има неблагоприятни последици. Ограничаването на протеините по-късно при ХБН може да помогне за намаляване на азотните отпадъци (Polzin и Churchill, 2016; Witzel, 2018), а котките, започнали с ограничена с протеини бъбречна диета от по-късно в IRIS Stage 2 нататък, са в състояние да поддържат оценка на състоянието на тялото поне до средна точка в оцеляването им след поставяне на диагнозата. Прекалено ранното ограничение обаче може да доведе до загуба на чиста мускулна маса и да намали вкуса на диетата (Witzel, 2018). Загубата на мускулно състояние и/или телесно тегло може да повлияе на дългосрочното оцеляване (Freeman et al., 2016).

Съвет за въвеждане на новата диета

Може да има предизвикателства с приемането на всяка нова диета при котки, и особено при бъбречни пациенти. Ако диетата се въведе по-късно при заболяване, след като азотемията се развие, гаденето или липсата може да допринесат за затруднения с прехода - препоръчва се, когато е възможно, част от причината диетична намеса по-рано в етап 2 на ХБН. Бъбречните диети понякога са по-малко вкусни от поддържащите диети поради по-ниското съдържание на протеини и натрий, което може да доведе до по-лошо приемане на тези диети. Подобрителите на вкуса може да са полезни, но може да си струва да се обмисли бъбречна диета от други марки, тъй като текстурата и вкусовете се различават. Постоянството при преминаване към диета е от ключово значение: на котките може да отнеме един месец или повече, за да приемат новата диета, и определянето на очакванията на собственика е важно. Околната среда, в която се намира котката, и методът за въвеждане също са ключови съображения. Помислете за въвеждане на диета в нова купа (до купа със стара храна) или от време на време чрез смесване на новите и старите храни. Количеството стара храна трябва постепенно да се намалява и количеството нова храна да се увеличава до четири седмици (вместо стандартната една седмица, препоръчвана за повечето диетични преходи).

При повечето бъбречни пациенти е възможен успешен преход към новата диета. Поддържането на прием на калории и хранителни вещества обаче е от решаващо значение. Ендогенният протеин се използва за енергия, ако тялото е поставено в отрицателен енергиен баланс (Witzel, 2018) с неблагоприятни последици, и подчертава значението на адекватния хранителен прием за задоволяване на енергийните нужди. Ако има пълен отказ от всички опити за бъбречна диета, препоръчителният подход би бил подходяща за възрастта възрастна, леко фосфатно ограничена диета, с добавяне на чревно фосфатно свързващо вещество. Това няма да осигури другите изгодни елементи, които предлагат бъбречните диети, включително ограничаване на протеините, повишени омега 3 мастни киселини и витамини от група В и намалено съдържание на натрий. Самите фосфатни свързващи вещества могат да намалят вкуса на храната. Този подход обаче е по-предпочитан от продължаващата неадекватност и загуба на тегло. С напредването на ХБН серумният фосфат има тенденция да се увеличава и може да стане неустойчив за контрол само с диетично ограничаване на фосфатите, издигайки се над терапевтичните цели на IRIS за нивата на фосфат в кръвта. В този случай може да се наложи добавяне на фосфатни свързващи вещества към бъбречната диета, за да се контролират нивата на серумния фосфат.

Заключение

Въпреки че многобройни проучвания демонстрират явни ползи от използването на бъбречна диета при управлението на котки с IRB етап 2 с ХБН, оптималният хранителен план за неазотемични котки с ранна ХБН все още не е известен. Наличните в търговската мрежа ранни бъбречни диети предлагат допълнителен избор за клиницисти или собственици, желаещи да се намесят по-рано; все пак липсват доказателства за използването на това като цялостен подход за всички пациенти от етап 1 на IRIS. Съществуват опасения дали ранното ограничаване на протеините е вредно или полезно за котките (Witzel, 2018) и до момента няма проучвания, които конкретно да оценяват въздействието на ограничаването на фосфора при ранна котешка ХБН (Witzel, 2018). На този етап основният хранителен подход в началото на ХБН трябва да бъде да се гарантира, че пациентът е на пълноценна и балансирана диета, подходяща за възрастта. Случаите обаче трябва да се оценяват индивидуално и в някои случаи може да се оправдае предпочитанието за „ранна“ бъбречна диета. Всички пациенти трябва да се наблюдават редовно и ако и когато заболяването прогресира с развитието на азотемия, трябва да се започне бъбречна диета.

Препратки Автор Година Заглавие
Ползин, Д. и Чърчил, Дж. 2016 г. Противоречия във ветеринарната нефрология: Бъбречните диети са показани за котки с Международно дружество за бъбречни интереси Хронично бъбречно заболяване Етапи 2 до 4. Ветеринарни клиники в Северна Америка: Практика за малки животни, 46, стр. 1049-1065.
Geddes R. 2019 г. От AKI до CKD - ​​ръководство на потребителите за управление на бъбречни заболявания при котки и кучета. Ден на продължаващото професионално развитие на BSAVA, Саутхемптън, септември.
Nestle Purina Pro Plan 2015 г. Наръчник за ветеринарни продукти и клинично хранене на Nestle Purina Pro Plan. 6-то издание.
Witzel A. 2018 г. Хранително управление на ранна ХБН: Iris Stage 1 & 2. Hills Global Symposium 2018.
Elliott, J., Rawlings, J., Markwell, P. и Barber, P. 2000 г. Оцеляване на котки с естествена хронична бъбречна недостатъчност: ефект от диетичното управление. Journal of Small Animal Practice, 41, стр. 235-242.
Ross S.J., Osborne, C.A, Kirk, C.A., Lowry, S.R., Koehler, L.A., Polzin, D.J. 2006 г. Клинична оценка на диетичната модификация за лечение на спонтанно хронично бъбречно заболяване при котки. Вестник на Американската асоциация по ветеринарна медицина, 229, стр. 949-57.
Hall, J., MacLeay, J., Yerramilli, M., Obare, E., Yerramilli, M., Schiefelbein, H., Paetau-Robinson, I. и Jewell, D. 2016 г. Положително въздействие на хранителните интервенции върху серумните симетрични концентрации на диметиларгинин и креатинин при гериатрични котки, собственост на клиента. PLOS ONE, 11, p.e0153654.
Geddes, R., Biourge, V., Chang, Y., Syme, H. и Elliott, J. 2016 г. Ефектът на умерената диетична рестрикция на протеини и фосфати върху калциево-фосфатната хомеостаза при здрави възрастни котки. Вестник на ветеринарните вътрешни болести, 30, стр. 1690-1702.
Freeman, L., Lachaud, M., Matthews, S., Rhodes, L. and Zollers, B. 2016 г. Оценка на отслабването с течение на времето при котки с хронична бъбречна болест. Вестник по ветеринарна вътрешна медицина, 30, стр. 1661-1666.

Ели Гроувс

Ели Гроувс, бакалавър (с отличие), VetMB, MRCVS, е мениджър по ветеринарни въпроси в Purina Petcare. Откакто се присъедини към Purina, тя е съосновател на кръстосана бизнес инициатива за насърчаване на усъвършенствано обучение по хранене и нейната мисия е да постигне по-добро разбиране на клиничното хранене във ветеринарната практика.