Вивек Нагараджа

1 отдел по ревматология, Университет в Толедо, Толедо, Охайо

склеродермия

Zsuzsanna H. McMahan

2 Отдел по ревматология, Университет Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд

Динеш Ханна

4 Отдел по ревматология, Университет на Мичиган, Ан Арбър, Мичиган

Вивек Нагараджа, доктор по медицина, асистент, Отдел по ревматология Отдел по ревматология/Катедра по вътрешни болести Университет в Толедо Медицински център 3000 Arlington Ave, mailstop 1186 Toledo, OH 43614 [email protected] Телефон: 419 383 4271 Факс 419 383 6197

Zsuzsanna H. McMahan, MD, MHS Асистент по медицина Университет Джон Хопкинс Отдел по ревматология 5501 Хопкинс Bayview Circle Балтимор, MD 21224 ude.imhj@1ahamcmz Телефон: 410-550-7715 Факс: 410-550-1363

Тери Гецуг, доктор по медицина Клиничен професор по медицина Катедра по болести на храносмилателната система Дейвид Гефен Медицински факултет към UCLA 100 UCLA Medical Plaza Ste 303 Лос Анджелис, Калифорния 90095 ude.alcu.tendem@guztegt Телефон: 310-206-6279

Резюме

Стомашно-чревният тракт (GIT) често засяга пациенти със системна склероза (SSc). Участването в стомашно-чревния тракт е доста хетерогенно, вариращо от асимптоматично заболяване до значително нарушение на моториката, причиняващо усложнения като малабсорбция, загуба на тегло и тежко недохранване. Този преглед се фокусира върху управлението на участието на GI в SSc и е категоризиран въз основа на сегмента на участващия GIT. Включена е и кратка дискусия за ролята на измерваните от пациентите изходни мерки при включването на SSc-GI.

Въведение

Стомашно-чревната (GI) болест е основна причина за заболеваемост и смъртност при системна склероза (SSc) [1-3]. Засягането на стомашно-чревния тракт се появява рано в SSc и повечето пациенти (до 90%) са засегнати [4-6]. При SSc стомашно-чревното заболяване е хетерогенно, като клинично варира от асимптоматично заболяване до значителна дисмотилитет и времевият ход може да варира от ленив до бързо прогресиращ. Докато целият стомашно-чревен тракт (GIT) може да бъде ангажиран, предимно засегнатият регион на двигателна активност в GIT често варира сред пациентите, което допълнително допринася за сложността на управлението [5, 7].

Оптимизирането на терапиите за подобряване на стомашно-чревната функция при пациенти с SSc е от решаващо значение, тъй като симптомите на дисмотилитет значително влияят върху качеството на живот. Гадене, повръщане, диария, загуба на тегло, тежък запек и фекална инконтиненция - всичко това може да завърши с тежко недохранване [8-10]. Този преглед обсъжда подхода за управление на стомашно-чревни заболявания в SSc и е разделен на раздели, насочени към целенасочени терапии за различни усложнения на стомашно-чревния тракт. Обобщение на управлението на GI в SSc може да се намери в Таблица 1, а списък на често използваните лекарства може да се намери в Таблица 2 .

маса 1

Обобщение на управлението на стомашно-чревното участие при склеродермия

Стомашно-чревно усложнение Първоначална интервенция/тестване Последващи интервенции Допълнителни модификации
Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)Модификация на диетата и начина на живот; Ежедневен PPIУверете се, че PPI (ако е традиционен) се приема 30 минути до един час преди хранене; помислете за изпитване на алтернативен PPI и/или може да се увеличи до два пъти дневно дозиране; ако все още не се контролира, може да добави H2 блокер през нощта; ако все още не се контролира с висока доза и/или комбинирана терапия, помислете за GI насочване за мониторинг на рН, тестване на импеданса и ендоскопияМалки хранения през целия ден, повече храна по-рано през деня, ходене след хранене, спане под наклон/клин, избягване на утежняващи храни
Хранопровод на БаретОптимизирайте режима на ГЕРБ и продължете внимателно да наблюдавате с гастроентеролози с редовна горна ендоскопияРадиочестотната аблация (RFA) може да има полза при дисплазия с ниска и умерена степен и е показана при дисплазия с висока степен
СтриктураОптимизирайте ГЕРБ терапиятаАко дисфагията е постоянна, може да се наложи ендоскопска дилатация
ГастропарезаЛечението може да включва проучване на прокинетиката или стомашно изпразване, за да се потвърди забавено изпразване на стомахаМодифицирайте диетата и оптимизирайте приема на течности; ако симптомите продължават, проверете EKG за удължен QT; Добавете агент за промотилитет (напр. Метоклопрамид); ако нормален QT и няма лекарствени взаимодействия, може да се използва домперидон или еритромицин; лечение на гаденеМалки хранения, ходене след хранене
Стомашна антрална съдова ектазия (GAVE)Ендоскопия за потвърждаване на диагнозата; Аргонова плазмена терапия при пациенти с активно кървене; поддържаща грижа в остра средаМоже да са необходими повторни сесии на плазмена терапия с аргон; алтернативен подход е лазерната терапия. Имуносупресията може да играе роля при пациенти, които имат други индикации, изискващи такива лекарства
Бактериален свръхрастеж в тънките черва (SIBO)Дихателните тестове имат лоша чувствителност; тестове за основна малабсорбция. Терапевтично изпитване на антибиотици (метронидазол, ципрофлоксацин, неомицин, рифаксимин, амоксицилин, доксициклин)В повтарящи се случаи циклична антибиотична терапия; пробиотиците могат да се използват заедно; в случаи на малабсорбция, едновременна орална или парентерална хранителна подкрепа. Може да се обмисли и диета FODMAP.
Чревна псевдообструкцияКлинична оценка; изображения за изключване на механична причина за запушване (коремна рентгенография, КТ на корема); пациентите трябва да бъдат хоспитализирани и първоначално поддържащо лечениеХранителна подкрепа, прокинетични агенти (като подкожен октреотид) и широкоспектърни антибиотици; при тежки случаи, които са се провалили при консервативни терапии, може да се обмисли хирургическа намеса в името на декомпресия
НедохранванеСкринингът и ранното откриване са жизненоважни; ИТМ трябва да се оценява при всяко посещение. Инструменти за скрининг като MUST и лабораторен тест за идентифициране на хранителни дефицитиПри тежки случаи е необходимо пълно парентерално хранене; избрана група пациенти се нуждаят от епруветки за подкожно хранене
ЗапекДобра хигиена на червата и изпитване на стимулиращи лаксативи и омекотители за изпражненияОсмотични лаксативиЛиберално поглъщане на течности и осигуряване на достатъчен прием на фибри в ежедневната диета
ДиарияИдентифицираната причина като причина е многофакторнаИдентифицирането и управлението на етиологията е важно (дисмотилитет, SIBO, малабсорбция на мазнини)
Фекална инконтиненцияОптимизиране на управлението на диария и SIBO; биофидбек, упражнения за тазовото дъноСтимулация на сакралния нерв за резистентни случаи.

Таблица 2

Лекарства за лечение на стомашно-чревни прояви при системна склероза

Инхибитори на протонната помпа
• Омепразол 20-40 mg 1 до 2 пъти на ден
• Лансопразол 15-30 mg 1 до 2 пъти на ден
• Панторазол 40 mg 1 до 2 пъти на ден
• Езомепразол 20-40 mg 1 до 2 пъти на ден
• Дексланзопразол 30-60 mg веднъж дневно
Блокатори на хистамин-2 рецепторите
• Фамотидин, Циметидин, Ранитидин, Низатидин през нощта (или два пъти дневно) и при необходимост при максимални дози инхибитори на протонната помпа
Промотивиращи агенти
• Метоклопрамид 10 mg 3 до 4 пъти на ден
• Еритромицин 250 mg 3 до 4 пъти на ден
• Домперидон 10-20 mg 3 до 4 пъти на ден
• Октреотид 50 - 200 mcg, 1 до 2 пъти на ден, подкожно инжектиране
Антибиотици за бактериален свръхрастеж в тънките черва
• Амоксицилин 500 mg 3 пъти на ден
• Амоксицилин/клавуланат 500/125 или 875/125 mg 2 пъти на ден
• Ципрофлоксацин 500 mg 2 пъти на ден
• Метронидазол 500 mg 3 пъти дневно
• Доксициклин 100 mg 2 пъти на ден
• Bactrim® Double Strength 1 таблетка 2 пъти на ден (триметоприм-сулфаметоксазол)
• Рифаксимин 400 mg до 3 пъти на ден
• Неомицин 500 mg 2 до 4 пъти на ден
Лаксативи
• Докузат натрий 100 mg 1 до 2 пъти на ден
• Лактулоза 15-30 ml 1 до 2 пъти на ден (следете за увеличаване на газовете/разтягане)
• Магнезиево мляко 30-60 ml веднъж дневно или Магнезиеви таблетки (магнезиев оксид)
• Sennosides 1 капсула 1 до 2 пъти на ден
• Полиетилен гликол 17 грама, 1 до 2 пъти дневно
• Линаклотид 145 - 290 микрограма веднъж дневно 30 минути след закуска
• Лубипростон 8 - 24 микрограма, 2 пъти дневно

Подход за лечение на усложнения на хранопровода при системна склероза

Езофагусът е включен в началото на SSc и е най-често ангажираната част от GIT, засягаща приблизително 80% от пациентите [6, 11]. Докато по-голямата част от пациентите са симптоматични, липсата на симптоми не изключва дисфункция на хранопровода [11-13].

Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) при SSc често е многофакторна и е свързана с комбинация от езофагеална и/или стомашна дисмотилитет, както и нормален, слаб или некомпетентен LES [14, 15].

Управлението на ГЕРБ има за цел да осигури облекчаване на симптомите и да предотврати ерозии, стриктури и пре-злокачествена трансформация (напр. На Барет) [15-17]. Няколко проучвания предполагат, че неконтролираният ГЕРБ е свързан с микроаспирация, като вероятно допринася за наличието и прогресирането на интерстициална белодробна болест [18-21], въпреки че причинно-следствената връзка не е определена.

Модификация на начина на живот и лекарства без рецепта

Управлението на ГЕРБ включва многостранен подход. Модификацията на начина на живот е важна първоначална стъпка и включва избягване на (1) утежняващи храни (2) ядене повече от 3 часа преди лягане и (3) избягване на алкохол и пушене на тютюневи изделия [22, 23]. Повишаването на главата на леглото през нощта с 6 инча с клиновидна възглавница или пепелни блокове също може да помогне за облекчаване на симптомите. Препоръчва се поглъщане на множество малки хранения през целия ден, а не на три големи хранения [24, 25]. Антиацидите без рецепта могат да се използват при леко заболяване според нуждите, въпреки че обикновено не са достатъчни за предотвратяване на усложнения на ГЕРБ.

Инхибитори на протонната помпа

Ако симптомите на ГЕРБ продължават въпреки PPI два пъти дневно, H2 рецепторни антагонисти (H2RA) могат да бъдат предписани през нощта или може да се опита по-нататъшна оценка с рН тестване на хранопровода. Тестване може да се извършва по време на терапия в комбинация с тестване на pH импеданс при такива пациенти. Този подход помага да се изясни ефикасността на предписаната PPI терапия чрез определяне на патологична киселина спрямо некиселинна експозиция [23]. Езофагеалната манометрия при рефрактерна ГЕРБ е с ограничена стойност и не се препоръчва. Употребата му е предимно за точно поставяне на сонди за транс-назален рН импеданс и за изключване на тежка хипомотилитет (напр. Тежка склеродермална езофагеална дисфункция) или ахалазия преди антирефлуксна операция [23].

Н2 рецепторни антагонисти и комбинирана терапия

H2RA (низатидин, фамотидин, циметидин, ранитидин) може също да се използва независимо от или в комбинация с PPI за контрол на ГЕРБ [32]. Тъй като нощната секреция на киселина до голяма степен зависи от секрецията на хистамин, тя е по-огнеупорна към PPI. В резултат на това H2RA често се добавят вечер за контрол на симптомите през нощта [33, 34].

Баклофен, агонист на рецептор за гама-аминомаслена киселина тип В (GABA-B), също потиска киселинния рефлукс. Той инхибира преходните релаксации на LES, увеличавайки налягането и дължината на LES и може да потисне рефлукса чрез механизъм на „клапата на клапата“ [35]. Той се използва при лечение на симптоми на ГЕРБ, въпреки че официално няма проучвания, които да оценяват употребата му при склеродермия. Сукралфатът е алтернативен агент в случаите на ерозивен езофагит, въпреки че може да влоши запека при пациентите и данните в подкрепа на ползата са ограничени.

Прокинетика

В острата обстановка езофагеалната дисмотилитет може да завърши с ГЕРБ и ерозивен езофагит, а когато не се лекува, може да причини стриктури и хранопровода на Барет [7, 16]. Съобщава се, че прокинетичните агенти подобряват симптомите на ГЕРБ при SSc, като подобряват изпразването на стомаха [13, 36], въпреки че в клинични проучвания е доказана ограничена полза [37]. Комбинираната терапия с прокинетични средства и блокиращи киселината агенти може да подобри симптомите и да намали риска от увреждане на тъканите в началото на заболяването, но няма да има голямо или никакво въздействие в по-късните етапи, когато атрофията на гладката мускулатура е видна [13, 38]. Както метоклопрамидът, така и еритромицинът допринасят за контрола на ГЕРБ чрез повишаване на LES тонуса и изпразване на стомаха [39-41]. Съобщава се, че други агенти (напр. Цизаприд и домперидон) подобряват симптомите, но свързаните токсичности водят до строго регулиране [36, 42, 43].

Ендоскопски антирефлуксни процедури

Горната ендоскопия за нарушаване на стриктурите се използва за симптоматични пациенти, въпреки че няма налични контролирани проучвания в SSc. Други по-инвазивни хирургични процедури са потенциални интервенции при SSc ГЕРБ и включват фундопликация, както и антиректомия с анастомоза Roux-en-Y [44]. Въпреки че тези интервенции могат да бъдат от полза за някои [45], пациентите с SSc са изложени на повишен риск от свързани усложнения, особено влошаваща се дисфагия, поради което те са запазени за избрани пациенти [7, 46]. Ако е абсолютно необходимо, опитни кардиоторакални хирурзи трябва да извършат операцията.

Нови терапии

Акупунктурата е оценена в не-SSc популация за контрол на ГЕРБ. Двойната доза PPI е сравнена с добавянето на акупунктура към редовната доза PPI и е установено, че е по-ефективна при контролиране на ГЕРБ [47]; обаче не е ясно дали ефектите от акупунктурата върху SSc кожата биха дали подобни резултати. Предполага се, че приложението на TENS за дисмотилитет е ефективно при SSc популация, въпреки че са необходими повече данни [48]. Няколко нови фармакологични цели се разследват за управление на ГЕРБ, включително азотен оксид синтаза, CCK рецептори, канабиноидни рецептори, герлин, мускаринови рецептори и опиоидни рецептори, целящи лечение на ГЕРБ чрез намаляване на преходната релаксация на долния езофагеален сфинктер (TLESR) Ефикасността и безопасността на тези средства все още се определят.

Основни препоръки за лечение на гастро-езофагеална рефлуксна болест

Стриктури

Стриктурите на хранопровода са усложнения от хронична, лошо контролирана ГЕРБ. Те се получават по време на заздравяването на ерозивен езофагит и водят до стеснен лумен на хранопровода като последица от излишното отлагане на колаген и фиброза. Подозират се стриктури с оплаквания за затруднено преминаване на твърда храна през хранопровода. Образуването на стриктура се наблюдава при до 29% от пациентите със склеродермия и [15]. За оценка може да се използва бариева езофагограма или ендоскопия [15]. Лечението на SSc езофагеални стриктури включва оптимизиране на терапията на ГЕРБ за намаляване на риска от рецидив на стриктура [49]. Ако пациентът изпитва дисфагия, е показана ендоскопска дилатация [50]. Сложни стриктури (асиметрия, диаметър Al-Dhaher FF, Pope JE, Ouimet JM. Детерминанти на заболеваемост и смъртност от системна склероза в Канада. Семинари по артрит и ревматизъм. 2010; 39 (4): 269–77. [PubMed] [Google Учен]