VOL: 101, БРОЙ: 18, СТРАНИЦА НЕ: 61

урина

Джейн Гослинг, магистър, RGN, е сестра-консултант по урология, отделение по урология, болница Derriford, Плимут

Острото задържане на урина обикновено е болезнено състояние; всеки, който го изпитва, вероятно ще потърси помощ бързо.

Това обаче може да бъде и безболезнено и въпреки че хората може да са наясно, че не са отделили урина, може да не осъзнаят, че всъщност имат пълен пикочен мехур. Пациентите с хронично задържане на урина може да не са наясно, че има проблем, или да приписват свързаните уринарни симптоми като честота на процеса на стареене. Задържането на урина с преливане настъпва, когато пикочният мехур е пълен и пациентът често отделя малки количества урина (25-50ml) (Getliffe and Dolman, 2003).

Физиология на нормалното изпразване

Важно е да се разбере анатомията и физиологията на нормалното изпразване, за да се разбере защо възниква задържане на урина (Фигури 1 и 2). Пикочният мехур е в състояние да се разтяга и свива. Когато е празен, той се срутва, стената на пикочния мехур е с размери 5-8 см и е дебела и сгъната. С навлизането на урината в пикочния мехур детрузорният мускул на стената на пикочния мехур се разтяга и изтънява, докато клетките в лигавичната обвивка (преходни клетки) се плъзгат една върху друга. По този начин стената на пикочния мехур изтънява и обемът му се увеличава.

Болезнено остро задържане на урина

Класически острата задръжка на урина засяга мъже с хипертрофия на простатата (уголемена простата) и когато възникне обструкция, пациентът ще изпитва болка и може да се възбуди. Поставянето на пикочен катетър в пикочния мехур ще облекчи симптомите.

Причини за болезнено остро задържане на урина

Запек - Засегнатото сигмовидно дебело черво или ректума може да упражни натиск върху долните пикочни пътища до степен, че пикочният мехур не може да се изпразни. Медицинската сестра или лекарят ще трябва да изцедят урината от пикочния мехур с катетър и след като пациентът се почувства удобно, е важно да попитате за функцията на червата и да извършите ректален преглед, за да проверите за фекално увреждане.

Ако има данни за запек, трябва да се прилагат клизми и лаксативи и когато запекът е разрешен, катетърът може да бъде отстранен. Пациентът трябва да получи съвет относно диетата и приема на течности и трябва да се обмислят редовни лаксативи, за да се предотврати повтарянето на проблема.

Запушване на изтичането на пикочния мехур - При мъжете увеличената простата може да доведе до запушване на изтичането на пикочния мехур, тъй като уголемената жлеза може да запуши уретрата. Мъжът може да съобщи за проблеми с изтичането на урина; симптомите включват повишена честота, никтурия, колебливост, спешност и лош поток. Остра болезнена задръжка на урина може да възникне, когато мъж с тези проблеми изпие голямо количество или се въздържа от изпразване на пикочния си мехур за по-дълъг период от обикновено. В този случай мускулът на детрузора се разтяга и комбинацията от лоша функция на мускула на детрузор и препятствие на изтичането може да доведе до остро задържане на урина.

Предписването на алфа-блокер, като алфузозин или тамсулозин, със или без инхибитор на 5 алфа-редуктаза, като финастерид, за две седмици преди отстраняването на катетъра може да бъде полезно за намаляване на размера на простатната жлеза при някои мъже (McNeill et ал, 1995).

Ако обаче пациентът е имал голям остатъчен обем урина в пикочния мехур, когато е бил катетеризиран, операцията за резекция на простатната жлеза може да бъде предпочитан вариант.

Инфекция - Инфекцията причинява остро възпаление и оток на лигавицата на пикочния мехур. Това ‘удебеляване’ може да доведе до задържане на урина. Това трябва да изчезне, след като инфекцията бъде лекувана с антибиотици.

Скорошна операция или обездвижване - Анестетиците парализират мускула на детрузора и може да отнеме известно време, докато той се възстанови, особено ако е пренапрегнат в резултат на някой от проблемите, идентифицирани в каре 1. Следователно е важно да се наблюдава отделянето на урина на всички пациенти, след като имал упойка.

Стриктури на уретрата - Уретралните стриктури могат да възникнат спонтанно или след травма, операция или инфекция. Пациент със стриктура обикновено се оплаква от периодична, лоша струя урина и може да се наложи да се напряга, за да изтласка урината през стеснената уретра. Ако стриктурата стане по-строга, може да настъпи задържане на урина. В тази ситуация може да бъде трудно или дори невъзможно преминаването на уретрален катетър и ще трябва да се постави супрапубичен катетър.

За да се потвърди наличието на стриктура се използва гъвкав цистоскоп, но твърдият цистоскоп се използва от хирурга за прорязване през плътната тъкан на стриктурата (оптична уретротомия). След разреза се преминава уретрален катетър, който действа като стент, като държи новия проход отворен.

Пациентът може да се прибере вкъщи с два катетъра: уретрален катетър, изцеждащ урината, и надпубисен катетър. Около седмица по-късно, в зависимост от плътността на стриктурата, уретралният катетър се отстранява. Надпубисният катетър остава на мястото си, в случай че пациентът не се освободи през уретрата. Той може да бъде отстранен от пикочния мехур, когато се установи добър уретрален поток от урина.

Повечето пациенти, които са имали задържане на урина поради стриктура на уретрата, ще трябва да се научат на самодилатация с използване на прекъсващ катетър, за да се предотврати повторение.

Хематурия - Има много причини за хематурия (кръв в урината), една от които е за рак на пикочния мехур. Кръвните съсиреци в пикочния мехур могат да инхибират потока на урината, причинявайки задържане на съсиреци и може да се наложи пациентът да бъде катетеризиран с трипътен катетър. Това позволява непрекъснато напояване на пикочния мехур, като по този начин предотвратява натрупването на кръв и последващото образуване на съсиреци.

Безболезнено остро задържане - Острото безболезнено задържане на урина обикновено се дължи на основно неврологично състояние. Катетър може да облекчи задържането, но трябва да се потърси спешно неврологично мнение, ако няма известно обяснение за състоянието.

Хронично задържане

Това може да бъде разделено на две категории: хронично задържане под високо налягане и хронично задържане при ниско налягане.

Хронично задържане под високо налягане

Хроничното задържане под високо налягане може да възникне в резултат на продължителна обструкция, например хипертрофия на простатата. Детрузорният мускул ще се опита да натисне по-силно, за да преодолее препятствието, което води до удебеляване на стената на пикочния мехур.

Слоевете на мускула на детрузора са подредени в решетъчен модел (по-скоро като торба с връв) и когато мускулът се упражнява, се образуват ленти от влакнеста тъкан. Те стават по-груби и дебели (трабекули) и в крайна сметка по-меката лигавична обвивка на пикочния мехур се изтласква между тях, образувайки торбичка. След това се увеличава, за да образува дивертикул.

Детрузорът в крайна сметка не успява да преодолее първоначалната пречка и устойчивостта на новите влакнести ленти, причинявайки високо налягане в пикочния мехур. Това може да се случи внезапно, което да доведе до остра при хронична задържане на урина или бавно да доведе до хронична задържане.

Когато настъпи хронично задържане, пациентите може да не са наясно със своите проблеми с уринирането, тъй като процесът се случва за дълъг период от време. Влошаване на уринарния им поток настъпва постепенно и симптомите често се дължат на процеса на стареене или изобщо не се разпознават. Някои пациенти могат да задържат обеми от един литър или повече в пикочния мехур, без да изпитват болка. Един от първите признаци на проблем може да бъде честотата през нощта (ноктурия) или инконтиненция през нощта (нощно енуреза). По време на сън уретралното налягане леко се отпуска и високото налягане в пикочния мехур изтласква урината (Weiss, 2001).

Други симптоми на хронично задържане под високо налягане включват:

- Повтарящи се инфекции, дължащи се на застой на урина в пикочния мехур;

- Колебливост (необходимост да се изчака започването на уриниране), тъй като пикочният мехур отнема време за преодоляване на високото налягане, създадено от запушването;

- Лош поток на урина;

Пациентите могат също да се оплакват, че не изпразват пикочния мехур правилно и трябва да се връщат често в тоалетната.

Дивертикулумът в пикочния мехур може да доведе до лошо изпразване на пикочния мехур и пациентът може да има желание да миктурира малко след отделянето на урина. Тъй като пикочният мехур се изпразва, част от урината, вместо да излезе през уретрата, се изтласква в дивертикула. След като пикочният мехур се отпусне след уриниране, тази урина се изпразва обратно в пикочния мехур и около 10 минути след като отиде до тоалетната пациентът има желание да отдели отново урина.

Управление на хронично задържане под високо налягане - Хроничното задържане под високо налягане трябва да се лекува, за да се коригират досадни симптоми и да се намали дългосрочният риск от бъбречно увреждане.

Високото налягане в пикочния мехур означава, че уретерите не могат да се изпразнят и бъбреците се разширяват. Удебеляването на стената на пикочния мехур може да запуши края на единия или и двата уретера, предотвратявайки оттичането на урина от бъбреците. Това от своя страна води до раздуване на бъбреците (хидронефроза) и евентуална бъбречна недостатъчност. Ултразвуковото сканиране на бъбреците може да идентифицира хидронефроза, а кръвните тестове, включително тези за нивата на урея и креатинин, ще помогнат при оценката на бъбречната функция.

Поставянето на пикочен катетър в пикочния мехур облекчава запушването на уретерите, след което притокът на урина от бъбреците бързо се възстановява. Въпреки това, след облекчаване на обструкцията може да възникне диуреза след дренаж (увеличаване на урината, произведена от бъбреците). След това излишната вода и натрий, задържани в бъбреците през периода на запушване, се екскретират. Това е от полза, но ако обемите са големи, пациентите може да се нуждаят от интравенозни течности, за да поддържат течния си баланс. Повечето пациенти се нуждаят от около 200 ml течност на час през първите 12 часа (Weiss, 2001). В миналото се използваше метод за бавна декомпресия, но няма доказателства в подкрепа на това.

След изтичане на урина от пикочния мехур може да се появи хематурия (кръв в урината). Това се дължи на малки съдове в кървенето на пикочния мехур, тъй като натискът върху стената на пикочния мехур се освобождава, или може да се дължи на травма, причинена от катетъра. Ако има кръвни съсиреци, е важно да се провери дали катетърът се оттича и не блокира.

Бъдещо управление - След като епизодът на хронично задържане на урина бъде решен, пациентът, лекарят и медицинската сестра ще трябва да вземат решение относно бъдещото управление. Един от вариантите може да бъде да се облекчи препятствието; например чрез извършване на трансуретрална резекция на простатата.

След операция на простатата пациентът може да не успее да унищожи урината, тъй като мускулът на детрузора е бил преразтегнат и хроничното задържане на урина може да се развие бавно след отстраняване на катетъра. Отлагането на отстраняването на катетъра за две седмици може да даде на детрузора повече време за възстановяване, а упражненията за тазовото дъно могат да помогнат, но това ще отнеме време, за да бъдат ефективни (Shah and Leach, 1998). Чистата интермитентна самокатетеризация също е опция.

Ако пациентът не желае или не е годен за операция, са възможни или интермитентна самокатетеризация, или постоянен постоянен катетър. Медицинската сестра трябва да играе роля както в подпомагането на техните пациенти и техните семейства да направят избор, така и в обучението и подкрепата им за възстановяване на независимостта.

Хронично задържане под ниско налягане

Хроничното задържане под ниско налягане се причинява от първична недостатъчност на мускула детрузор и е свързано със състояния като множествена склероза и инсулт. Въпреки че детрузорът не успява да изцеди при тези условия, той продължава да се разтяга, за да задържи урината, а налягането в пикочния мехур остава ниско. Понякога може да се открие хронично задържане под ниско налягане по време на преглед за друго оплакване, тъй като много пациенти със състоянието имат малко досадни симптоми. Въпреки това, някои пациенти могат да се оплакват, че трябва често да отделят урина, тъй като пикочният им мехур никога не се изпразва напълно. Пациентите могат също да страдат от повтарящи се инфекции на пикочните пътища поради застой на урина в пикочния мехур.

Тъй като налягането в пикочния мехур остава ниско, няма обратно налягане, което може да доведе до увреждане на бъбреците. Ултразвуковото сканиране може да изключи хидронефрозата, а за проверка на бъбречната функция може да се използва кръвен тест за урея и креатинин.

Управление на хронично задържане под ниско налягане - Ако пациентът няма симптоми и ултразвуковото сканиране и изследването на кръвта са нормални, няма нужда да се прави нищо, освен да се следи ситуацията. Но ако пациентът се оплаква от честота или никтурия или има повтарящи се пикочни инфекции, интермитентната самокатетеризация е опция.

Повечето пациенти са обезсърчени от мисълта, че трябва да се самокатетеризират, поради което медицинските сестри играят жизненоважна роля в грижите за пациентите по следните начини:

- Оценка на пациентите както физически, така и психологически, за да се гарантира, че ще се справят;

- Обяснение на техниката;

- Надзор на първите им опити.

Заключение

Задържането на урина може да възникне по няколко причини и присъства по различни начини. Пациентите и техните семейства ще оценят подкрепата на всеки, който може да им помогне да разрешат този проблем.