06 януари, 2012 г. от NT Contributor

сестри

Водена от медицинска сестра инициатива използва холистичен подход, за да насърчи пациентите да подобрят здравето си

Резюме

Затлъстяването е сложен проблем и често е трудно да се справи с него в първичната медицинска помощ. Едногодишен пилот на практика, ръководена от медицинска сестра, която използва холистичен подход към самообслужване при управление на затлъстяването, беше създадена, за да намали сърдечно-съдовия риск на пациентите със затлъстяване и да подобри качеството им на живот. Този подход, ориентиран към личността, може да предложи важен инструмент при управлението на тези пациенти в хирургията на личния лекар.

Цитиране: Goldie C et al (2012) Управление на затлъстяването в първичната помощ. Nursing Times [онлайн]; 108: 1/2, 14-16.

Автори: Кристин Голди е медицинска сестра в медицинската практика на Банф и Гамри, NHS Grampian; Джени Браун е почетен сътрудник по клинични изследвания, Център за изследване на затлъстяването и епидемиология, Университет Робърт Гордън, Абърдийн.

  • Тази статия е двойно сляпо партньорска проверка
  • Превъртете надолу, за да прочетете статията или да изтеглите PDF за печат, включително всички таблици и фигури

Въведение

Прогнозира се степента на затлъстяване да нарасне до 47% за мъжете и 36% за жените до 2025 г. (McPherson et al, 2007). В Шотландия те са нараснали от 15,9% на 26,8% за мъжете и 17,3% до 26,4% за жените между 1995 и 2009 г. (шотландско правителство, 2011 г.); тези данни също показват, че тези, които вече са били със затлъстяване, стават все повече.
През 2003 г. броят на хората със затлъстяване в световен мащаб се оценява на 300 милиона; цифрата се очаква да продължи да нараства (Световната здравна организация, 2003).

Въздействие на затлъстяването

Затлъстяването се класифицира като заболяване и се определя като „състояние на необичайно или прекомерно натрупване на мазнини в мастната тъкан до степен, в която здравето може да бъде нарушено“ (Секретариат на Тихоокеанската общност, 2002).
Нарастващите нива на затлъстяване натоварват предоставянето на здравни услуги и бюджетите (Allender and Rayner, 2007). Свързаните със затлъстяването заболявания като диабет тип 2, хипертония, дислипидемия и сърдечно-съдови заболявания са голяма причина за заболеваемост и смъртност. Такива здравословни усложнения имат по-големи социални разходи. Хората, които са със затлъстяване, са по-склонни да останат безработни или, ако са на работа, може да имат високи проценти на отпуск по болест и увреждания. На индивидуална основа те често изпитват дискриминация в областта на заетостта, образованието, социалното и дори здравеопазването.

Причини за затлъстяване

Причините за затлъстяването са многофакторни. Те могат да бъдат генетично, невроендокринно и лекарствено индуцирани, но най-важните влияния са емоционални, социални и екологични и в основата на всички тези,
е генетично наследство. Генетичният принос за затлъстяването се оценява на 25-40%, малка част от които е свързана със специфични синдроми на затлъстяването (Maffeis, 2000). По-често няколко хормона са свързани с ефекта им върху апетита или начина, по който тялото се справя с хранителните вещества. Семейната възприемчивост понякога се появява там, където има подлежаща ниска скорост на метаболизма; това е по-вероятно, когато единият или двамата родители са с наднормено тегло или затлъстяване.
Повишаване на теглото може да се случи по всяко време, но има определени обстоятелства, при които рискът е по-голям:

  • Преди раждането, когато недохранването може да доведе до затлъстяване по-късно в живота (повишено от икономически лишения);
  • Пубертет, когато мастните клетки могат да се увеличат поради лош начин на живот, което прави загубата на тегло по-късно в живота трудна;
  • По време на бременност;
  • Менопауза;
  • При мъжете в края на 30-те години;
  • След или по време на промяна в социалните обстоятелства (например брак, смяна на работа или пенсиониране).

Депресията е не само причина за затлъстяването, но може да бъде и последица от него. Антидепресантите и други психиатрични лекарства могат да доведат до допълнително наддаване на тегло. Някои други лечения, например тези, използвани при диабет и астма, също влияят върху наддаването на тегло.
Промените в режимите на работа и хранене и 24-часовото наличие на удобни, натоварени с енергия храни увеличиха консумацията на храна. В същото време напредъкът в технологиите за дома и работното място означава, че хората трябва да изразходват по-малко енергия, така че те трябва да направят умишлен избор да
Бъди активен.
Интервенцията при затлъстяване трябва да отразява многофакторния характер на неговото развитие с холистичен, ориентиран към човека подход.

Ползи от отслабването

Загубата на тегло е важен аспект на профилактиката и лечението на съпътстващи заболявания. Дори 5-10% загуба на тегло носи ползи за здравето (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010). Някои от ползите за тези с дългосрочни заболявания са показани в Таблица 1.
Рискът от развитие на диабет тип 2 може да бъде намален с 58% при загуба на тегло от 5-7% (Diabetes Prevention Program Research Group, 2002; Tuomilehto et al, 2001). В допълнение, Williamson et al (2000) показват, че 25% намаление на ранната смъртност може да бъде постигнато от тези с диабет тип 2, които поддържат загуба на тегло.

Първична грижа

Първичната медицинска помощ е идеалната обстановка за справяне със затлъстяването. Той е лесно достъпен за населението и пациентите често са запознати с екипа на първичната помощ. Екипът е вероятно също така да знае семейството и социалните обстоятелства на пациента, което създава връзка на доверие между професионалист и пациент.
Практикуващите медицински сестри, които са ангажирани с грижите за тези с дългосрочни заболявания, редовно виждат своите пациенти, което им дава идеална възможност да включат управлението на затлъстяването на практика.
Има обаче само осем точки от рамката за качество и резултати, които трябва да бъдат спечелени за идентифициране на пациент за управление на теглото. Тази липса на стимул не създава много интерес или подкрепа в рамките на мултидисциплинарния екип за промяна на тези пациенти, но затлъстяването често е основната причина за сериозни кардиометаболитни заболявания и физически признак за вероятността от дългосрочно заболяване.

Управление на затлъстяването

Много фактори могат да намалят ефективността на интервенциите за затлъстяване в първичната медицинска помощ, включително: времеви натиск по време на консултациите; липса на подходящо обучен персонал; недостиг на диетолози в общността; потенциално огромното количество дела; езикови или културни бариери; и пълната неразбираемост на хранителните навици на пациентите, физическото поведение и клиничното състояние. Всички те правят заговор, за да направят общопрактикуващи лекари, други членове на екипа и често пациентите сами отпадат и спират да опитват.
SIGN (2011) препоръчва всички специалисти, осигуряващи управление на затлъстяването, да бъдат подходящо обучени. Изискват се икономически ефективни стратегии (Harvey et al, 2008). Също така се препоръчва всяка намеса да е многофакторна (Avenell et al, 2004), но липсват практически подходи, достъпни за практикуващите (Mulvihill and Quigley, 2003), особено тези, които включват всички необходими елементи.

Пилотна схема

Клиника за затлъстяване е пилотирана между октомври 2008 г. и октомври 2009 г. в първична медицинска практика в североизточната част на Шотландия. Целта беше да се постигне намаляване на сърдечно-съдовия риск чрез управление на затлъстяването, като се обърне внимание на емоционалното и поведенческото благосъстояние на пациентите, както и тяхната диета и упражнения. Крайната цел беше устойчива загуба на тегло и подобрено качество на живот.
Практикуващата медицинска сестра, участваща в пилотната схема, се запозна с управлението на теглото чрез посещение на клиника за затлъстяване при вторични грижи. Последваща подкрепа беше осигурена от медицинска сестра специалист по управление на затлъстяването, която посещаваше практиката на всеки един до два месеца и поддържаше имейл и телефонен контакт.

Инструменти

Закупен е набор от везни, подходящи за измерване на големи тежести, както и точен стадиометър за измерване на височина и изчисляване на индекса на телесна маса (ИТМ). Необходими са широки маншети за кръвно налягане, за да се избегнат фалшиво показанията на високото кръвно налягане. Измервателните ленти, както и таблиците за преобразуване на теглото и височината също предоставят на пациентите подходяща информация.
Пациентите получиха брошура „Моят личен подход към управлението на теглото“, за да им позволят да работят в партньорство с медицинската сестра. Съдържанието му отразява насоките за добри практики (SIGN, 2010).
Помощта на хората да идентифицират бариери, включително стратегии за промяна на поведението, и осигуряване на писмени цели и действия се препоръчва от NICE (2006). Все по-често се застъпва за самообслужване за дългосрочни условия и е важно пациентите да бъдат поставени в центъра на едно работно партньорство, за да се подобри доверието и чувството за контрол (Министерство на здравеопазването, 2006).
Всички тези аспекти са включени в този основан на доказателства, теоретично подкрепен, цялостен, ориентиран към личността подход за управление на затлъстяването; това е структурирана и практическа намеса, известна като цялостен подход към самообслужване при управление на затлъстяването или HATSOM (Brown and Wimpenny, 2011a; 2011b).

Създаване на клиника

С пространство на първо място беше трудно да се намери стая за клиниката, но след известно разсрочване на операциите на общопрактикуващите лекари, стая в здравния център беше определена за един ден в седмицата. Това осигури зона за чакане с места за сядане, подходящи за пациенти с наднормено тегло.
Търсени са компютърни записи на GP, за да се състави регистър на затлъстяването, включващ:

  • Пациенти с ИТМ> 30;
  • Пациенти с ИТМ> 28 със съпътстващи заболявания;
  • Тези, които се представят с метаболитен синдром;
  • Тези, които вече посещават клиники за коронарна болест на сърцето, диабет и хипертония.

Бяха определени времената за назначаване, първоначално за 30 минути с 15 минути за проследяване. Пациентите бяха поканени опортюнистично на консултация от медицински сестри или общопрактикуващи лекари или когато дойдоха за преглед на дългосрочните си състояния.
Създадена е електронна таблица за наблюдение на напредъка.

Оценяване

  • Кога започнаха проблемите ви с теглото?
  • Колко често сте опитвали да отслабнете преди? Кои методи сте използвали и кое е работило най-добре за вас?
  • Колко килограми бихте искали да отслабнете?
  • За какъв период от време бихте искали да отслабнете?
  • Имате ли събитие в бъдеще, за което искате да постигнете загуба на тегло?

Отговорите подчертаха всякакви нереалистични вярвания или очаквания и предоставиха възможност да се справим с тях, преди да започне програма за отслабване.
Едно от притесненията беше как да насърчим пациентите да поддържат загуба на тегло след изписване от програмата, тъй като мнозина виждаха следващата си среща като цел да ги поддържат мотивирани. За да се справим с това, ние създадохме телефонни консултации, за да осигурим лесен достъп до медицинската сестра и допълнителна подкрепа.

Резултати

Пациентите, които бяха поканени в клиниката, заявиха, че се чувстват по-уверени в обсъждането на проблемите си с теглото индивидуално със здравен специалист, тъй като често се чувстват уплашени от групи за отслабване или дори от други членове на мултидисциплинарния екип.
В началото на пилотния проект имаше 43 пациенти, от които 32 жени и 11 мъже. Техните BMI измервания варират от 32 до 55. Шест пациенти, които са приемали високи мазнини, са приемали лекарството против затлъстяване орлистат като част от лечението си.
През 12-месечния интервенционен период 17 не успяха да се върнат за последващи срещи. Шест от тях обаче бяха от клоновата хирургия, на 12 мили от нашата клиника; клиника, организирана на този сайт, може да има подобрена посещаемост. Десет от останалите 25 пациенти са постигнали целта си за загуба на тегло от 5%, а 12 са загубили 10% или повече.

Заключение

Затлъстяването е специалист в първичната медицинска помощ, по същия начин, както астмата или сърдечните заболявания. Клиницистите се нуждаят от специализирани инструменти за ефективно управление на състоянието и да предлагат на пациентите стратегии, които не биха могли да опитат сами.
Ако пациентите имат допълнителни медицински състояния - като хипертония, дислипидемия или диабет, или висок сърдечно-съдов риск - те трябва автоматично да получат подкрепа за управление на теглото.
Нарастващото осъзнаване, че затлъстяването е многофакторно, засили необходимостта от цялостен подход към неговото управление. Пациентите трябва да поемат отговорност за собствените си здравословни проблеми, но също така трябва да има фундаментална промяна в отношението в мултидисциплинарния екип, за да се гарантира, че пациентите получават необходимата подкрепа, съвети и насоки, за да могат да подобрят здравето си.
Използването на гъвкавия, структуриран подход на HATSOM улесни ориентираната към човека, холистична грижа, която доведе до добри резултати. Това беше признато от Националния форум за затлъстяване през 2009 г., когато тази разработка спечели наградата за най-добра практика. Той предоставя нов подход за справяне с управлението на теглото в първичната медицинска помощ и може да се окаже полезен инструмент в това продължаващо предизвикателство.

Ключови точки

  • Затлъстяването е сложно и болестите, свързани с него, поставят голяма тежест върху NHS
  • Неговите причини включват генетични, социални и екологични фактори
  • Загуба на тегло от 5-10% може да има важни ползи за здравето
  • Гъвкавият, структуриран, ориентиран към човека, холистичен подход може да доведе до добри резултати
  • Управлението на теглото трябва да бъде задължителен аспект на услугите за първична медицинска помощ, управляващи дългосрочни състояния като диабет и сърдечни заболявания