Д-р Колин Тиди, Прегледано от д-р Хелън Хуинс | Последна редакция на 16 февруари 2015 г. | Отговаря на редакционните насоки на пациента

дневно продължение

Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британски лекари и се основават на доказателства от изследвания, британски и европейски насоки. Може да намерите Уретрит и отделяне на уретрата при мъжете статия по-полезна или една от другите ни здравни статии.


Лечението на почти всички медицински състояния е повлияно от пандемията на COVID-19. NICE издаде насоки за бързо актуализиране във връзка с много от тях. Това ръководство се променя често. Моля посети https://www.nice.org.uk/covid-19 за да видите дали има временни насоки, издадени от NICE във връзка с управлението на това състояние, които могат да се различават от информацията, дадена по-долу.

Уретрит при мъжете

В тази статия
  • Описание
  • Класификация на мъжкия уретрит
  • Епидемиология
  • Презентация
  • Разследвания
  • Диференциална диагноза
  • Свързани заболявания
  • Подход към пациент със симптоми, предполагащи уретрит
  • Управление
  • Обучение на пациента
  • По-нататъшно управление
  • Усложнения
  • Прогноза

Описание

Уретритът описва възпаление на уретрата и може да бъде резултат от инфекциозни или неинфекциозни причини, но е предимно полово придобита болест.

Уретрит може да бъде диагностициран, ако е налице някое от следните:

Набиращи популярност статии

  • Мукопурулентен или гноен секрет от уретралния мехус.
  • Грамово оцветяване на уретрална мазка, показващо> 5 полиморфноядрени (PMN) клетки на поле с висока мощност. Това е предпочитаният тест, тъй като е бърз, силно чувствителен и специфичен както за неспецифичен уретрит, така и за гонорея при асимптоматични мъже. [1]
  • Първо преминаване на урината (FPU) положително за> 10 PMN на поле с висока мощност. Някои се застъпват за използването на положителни левкоцити в FPU - но чувствителността е ниска.

Класификация на мъжкия уретрит [2]

  • Гонококов уретрит - причинен от Neisseria gonorrhoeae.
  • Негонококов уретрит (NGU) - причинен от редица организми, различни от N. gonorrhoeae, както и от неинфекциозни агенти.
  • Персистиращ или рецидивиращ уретрит - 10-20% от случаите, лекувани за NGU.

Причини за негонококов уретрит [1]

  • Най-често срещаните организми, за които става дума, са Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium. Хламидиите и M. genitalium са по-склонни да бъдат открити при по-млади пациенти с NGU (въпреки че тази връзка не е толкова силна за M. genitalium) и такива, които се проявяват с уретрален секрет и/или дизурия.
  • Двата организма рядко съжителстват при един и същ индивид с NGU, но двойни инфекции са установени при до 10% от мъжете в някои проучвания.
  • Мъжете с уретрален секрет имат по-голямо бактериално натоварване от тези без.
  • В 30-80% от случаите с NGU не се откриват нито C. trachomatis, нито M. genitalium. Патоген-отрицателният NGU е по-вероятен с увеличаване на възрастта и отсъствие на отделяне или клинични симптоми.
  • Trichomonas vaginalis е по-често срещан при небелите етнически групи и изглежда необичаен във Великобритания. Изолацията на T. vaginalis е по-голяма при мъжете на възраст над 30 години и не винаги може да бъде свързана със симптоми.
  • Уреаплазмите са противоречиво свързани с NGU. По-ранни проучвания не правят разлика между две биовари: Ureaplasma urealyticum (biovar 2) и Ureaplasma parvum (biovar 1). Има все повече доказателства, че само U. urealyticum (biovar 2) е патогенен поне при някои мъже, но не и U. parvum. U. urealyticum може да представлява 5-10% от случаите на остър NGU.
  • Инфекцията на пикочните пътища може да представлява 6,4% от случаите, въпреки че това се основава на резултатите от едно проучване.
  • Аденовирусите може да представляват може би 2-4% от симптоматичните пациенти и често са свързани с конюнктивит.
  • Вирусите на херпес симплекс тип 1 и 2 са необичайна причина за NGU (2-3%).
  • Вирусът на Epstein Barr, Neisseria meningitidis, Haemophilus spp., Candida spp., Стриктура на уретрата и чужди тела са докладвани в няколко случая и вероятно представляват малка част от NGU.
  • Причината за отрицателен за организма NGU (наричан още идиопатичен уретрит) е неясна и наскоро беше прегледана. Някои от тези случаи са почти сигурно неинфекциозни, но инструментите, за да може да се прави разлика между инфекциозни и неинфекциозни случаи, понастоящем не са налични.

Причини за персистиращ или рецидивиращ уретрит [2]

Вероятни многофакторни причини, но обикновено не могат да бъдат идентифицирани. Въпреки това са замесени М. genitalium (20-40% от случаите), U. urealyticum (устойчив на тетрациклин) и T. vaginalis.

Епидемиология [2]

  • Уретритът е най-често срещаното състояние, диагностицирано и лекувано при мъже, посещаващи клиники по пикочно-половата медицина (GUM) във Великобритания. Всяка година се диагностицират над 80 000 случая.
  • NGU е по-често от гонококовия уретрит.
  • Хламидиите са най-често при млади хора на възраст 15-24 години. Това е най-често срещаната болест, предавана по полов път във Великобритания. През 2009 г. има 217 570 нови случая, диагностицирани във всяка клинична обстановка. Това беше със 7% повече в сравнение с предходната година.
  • Гонорея: [3]
    • През 2013 г. общият брой на новите случаи на гонорея, диагностицирани в клиники на ГУМ в Англия, е 29 291. Това е увеличение с 15% в сравнение с диагностицираните през 2012 г. Разпространението на гонореята се увеличава постепенно за период от десет години, главно при мъжете.
    • Имаше непропорционално увеличение при мъжете, които правят секс с мъже (МСМ). През 2013 г. 63% от диагнозите гонорея са възникнали при МСМ, което е 26% увеличение спрямо предходната година. Смяташе се, че това се дължи на нарастването на броя на мъжете, които се явяват за тестване, както и на увеличаването на сексуално опасната активност.
    • Използването на нови диагностични техники - ректално и фарингеално тестване с помощта на амплификационно тестване на нуклеинова киселина (NAAT) - също подобри степента на откриване.
    • Най-високите нива на гонорея са сред младите. През 2013 г. сред хетеросексуалните, диагностицирани с гонорея, 56% (8 122/14 647) са се появили при тези на възраст 15-24 години.

Презентация

  • Може да бъде безсимптомно (90-95% от мъжете с гонорея, [4] 50% от пациентите с хламидиални инфекции). [5]
  • Изпускане от уретрата - мукопурулентен или гноен; със или без кръв; по-забележими след задържане на урина през нощта и по-чести при гонококова инфекция. [6] Може да остане незабелязан от пациента и да бъде видян само при преглед. [2]
  • Уретрален сърбеж, дизурия или дискомфорт на пениса с риск от инфекция, предавана по полов път (полово активен и не е използвал презерватив или има скорошен нов сексуален партньор). [2]
  • Други симптоми, свързани с причината - напр. Кожни лезии при херпес симплекс вирус.
  • Системни симптоми, ако има участие на други органи - напр. Конюнктивит или артрит.

Изследването може да е нормално или може да разкрие хематурия и/или лимфаденопатия.

В момента съществува национална скринингова програма за хламидии. [7]

Идентифициране на високорискови пациенти [2, 8]

  • Сексуално активни.
  • Мъжки пол.
  • Незащитен вагинален секс.
  • Мъже, които правят секс с мъже или бисексуални.
  • По-често в градовете.
  • Възраст [2]

В идеалния случай това трябва да се извърши в клиника на ГУМ или клиника за първична грижа, която предоставя заведения за сексуално здраве като подобрена услуга:

Диагнозата на уретрит се потвърждава чрез демонстриране на излишък на полиморфонуклеарни левкоцити в предната уретра. Това обикновено се оценява с помощта на уретрална мазка, но може да се използва и проба от урина за първи път. [1] Консултирайте се с местната лаборатория, за да видите кои изследвания те предоставят.

  • FPU за NAAT е най-добрият вариант за изключване на хламидия при мъжете, тъй като е толкова точен, колкото и уретрален тампон, но по-малко инвазивен. Пробата трябва да бъде взета най-малко един час и за предпочитане два часа след предишното унищожаване. [9]
  • Местната лаборатория може да бъде в състояние да направи NAAT на FPU и за гонорея, но ако не, ще е необходима уретрална цитонамазка. Пробите трябва да бъдат изпратени в лабораторията възможно най-скоро. Ако има вероятност да има значително забавяне при получаването на тампони от първичната помощ в лабораторията, може да е за предпочитане да помолите пациента да посещава клиника на GUM.
  • NAATs са избраният тест за тестване на асимптоматични индивиди за инфекция на уретрата с N. gonorrhoeae. [4]
  • Може също да са необходими тампони от фаринкса и ректума.
  • Трябва да се направи тест на урина с пръчка, за да се изключи инфекция на пикочните пътища.

Диференциална диагноза [2]

  • Физиологичен разряд
  • Кандидозен баланит
  • Епидидимо-орхит
  • Цистит
  • Остър простатит
  • Злокачествено заболяване на уретрата

Свързани заболявания [2, 10]

Пациентите с уретрит трябва да бъдат консултирани и да им се предложат тестове за ХИВ, хепатит В и сифилис.

Подход към пациент със симптоми, предполагащи уретрит

  • Пълна история, включително пълна сексуална история.
  • Изследване: местно - търси се отделяне, кожни лезии и системен преглед.
  • Обърнете се към клиника на GUM, освен ако не предоставяте сексуално здравеопазване като подобрена услуга в първичната помощ.
  • Подредете FPU и, ако е необходимо, намазка от уретрата.
  • Ако цитонамазката е положителна - действайте както по-долу.
  • Ако цитонамазката е отрицателна и няма категорични доказателства за уретрит, отложете лечението и прегледайте отново една седмица по-късно. Също така проверете пробата на MSU за инфекция на пикочните пътища.
  • Екран за други полово предавани инфекции.
  • Има някои спорове дали трябва да има сляпо лечение на тези със симптоми и с висок риск от инфекция или тези, които е малко вероятно да се върнат за проследяване.

Управление [2, 11, 12]

Лечението е еднакво при ХИВ-отрицателни и ХИВ-позитивни пациенти. Винаги използвайте местни насоки, когато е възможно.

Негонококов уретрит (NGU) [1]

Препоръчителни режими

  • Доксициклин 100 mg два пъти дневно в продължение на седем дни; или
  • Азитромицин 1 g стат; или
  • Ако за пациента (или техния сексуален партньор) е известно, че е положителен за M. genitalium: азитромицин 500 mg stat, след това 250 mg дневно през следващите четири дни.

Алтернативни режими

  • Офлоксацин 200 mg два пъти дневно или 400 mg веднъж дневно в продължение на седем дни; или
  • Азитромицин 500 mg стат, след това 250 mg дневно през следващите четири дни.

Гонококов уретрит

Препоръчително лечение за потвърдена, неусложнена гонококова инфекция при възрастни е цефтриаксон 500 mg IM stat плюс азитромицин 1 g перорално stat. [5] Предлагат се и други опции. Вижте отделна статия за гонорея за повече подробности.

Емпирично лечение - пациентите трябва да бъдат насърчавани да посещават специализирана служба. При мъжете, които не могат или няма да имат достъп до такива услуги, не трябва да се пропуска възможността да се осигури лечение. Уретритът трябва да се лекува възможно най-рано и да се третира емпирично като предполагаема хламидиална инфекция, тъй като това е най-честата причина. Следователно трябва да се предписва доксициклин 100 mg дневно в продължение на седем дни или азитромицин 1 g като единична перорална доза.

Обучение на пациентите [2]

  • Необходимо е да се обяснят диагнозата, лечението, неблагоприятните ефекти и значението на завършването на курса на антибиотици.
  • Обсъдете методите за превенция, включително съвети за безопасен секс - напр. Използване на презерватив.
  • Стресирайте към пациента, че трябва да се избягва полов акт, докато инфекцията не се изчисти и че партньорите трябва да бъдат проверени.
  • Проследяване на контактите - важно е да се запази поверителността на пациента. Необходимо е да се проследят сексуалните контакти от предишните четири седмици и до шест месеца, ако са безсимптомни (за NGU). Националните насоки за лечение на гонорея препоръчват пациентите от мъжки пол със симптоматична инфекция на уретрата да уведомят всички сексуални партньори в рамките на предходните две седмици или последния им партньор, ако е по-дълъг от две седмици. [5]

По-нататъшно управление [2]

  • Пациентите трябва да бъдат проследявани за преглед приблизително след две седмици. Възползвайте се от тази възможност, за да засилите здравното образование. Оценете съответствието и ефикасността.
  • Тестът за излекуване трябва да се извърши за гонорея във всички случаи - напр. NAAT след седем дни или повторна култура 72 часа след приключване на лечението. [5] Не е рутина за хламидия, освен ако пациентът е бременна, има съмнение за неспазване или може да е настъпило повторно излагане. [13]

Неуспех на лечението

  • Ако симптомите продължават или се повтарят след приключване на лечението, мъжът трябва да бъде силно посъветван да посещава клиника по пикочно-половата медицина (GUM) или друга местна специализирана служба за сексуално здраве. Ако това е отказано или не е възможно:
    • Проверете спазването на първоначалния режим на лечение с наркотици.
    • Изключете възможността за повторна инфекция. Проверете дали настоящият/те партньор/и са били лекувани по подходящ начин и едновременно.
    • Преразгледайте диагнозата.
    • Ако мъжът има не след това се е придържал към лечение или е имал полов акт с нелекуван партньор повторно лечение (доксицилин 100 mg два пъти дневно в продължение на 7 дни или азитромицин 1 грам като единична доза) с подходящо уведомление за партньор.
    • Ако симптомите продължават и мъжът се е придържал към лечението и не е правил секс с нелекуван партньор, помислете за предписване на азитромицин 500 mg само веднъж, след това 250 mg през следващите 4 дни, плюс метронидазол 400–500 mg два пъти дневно в продължение на 5 дни.
    • Ако симптомите продължават въпреки втория курс на антибиотици, потърсете съвет от специалист.

Усложнения [2]

  • Епидидимит и/или орхит.
  • Простатит.
  • Системно разпространение на гонорея - напр. Конюнктивит, кожни лезии.
  • Реактивен артрит.
  • Тазова възпалителна болест (PID) - инфекция на партньори от жени с организмите, причиняващи уретрит, може да причини PID и последващи усложнения.
  • Предаването на ХИВ се увеличава.

Прогноза

Ако NGU, хламидия и гонорея останат нелекувани, те рядко могат да ремитират спонтанно. Това обаче може да отнеме няколко месеца и носи риск от предаване на други, ако пациентът продължава да има незащитени сексуални контакти.