Свързани термини:

  • Метронидазол
  • Болест предавана по полов път
  • Трихомониаза
  • Гонорея
  • Сифилис
  • Вагинит
  • Маточен цервицит
  • Изхвърляне на влагалището
  • Инфекция с човешки имунодефицитен вирус

Изтеглете като PDF

преглед

За тази страница

Вагинит, вулвит, цервицит и кожни лезии на вулвата

Управление

Терапията е показана при всички небременни жени, диагностицирани с трихомонаден вагинит, дори ако е безсимптомна, и се състои в прилагане на 5-нитроимидазоловата група лекарства - метронидазол, тинидазол и орнидазол - които имат подобна ефективност. 9 Пероралната терапия за разлика от локалната вагинална терапия се предпочита поради инфекция на уретрата и периуретралните жлези, които осигуряват източници за ендогенен рецидив. Лечението на всички сексуални партньори е задължително.

Лечението се състои от перорален метронидазол, 500 mg на всеки 12 часа в продължение на 7 дни, който има степен на излекуване 95%. Сравними резултати са получени с еднократна перорална доза от 2 g метронидазол, като се постига степен на излекуване от 82–88%. Последният процент на излекуване се увеличава до над 90%, когато сексуалните партньори се лекуват едновременно. Предимствата на еднодозовата терапия включват по-добро съответствие на пациента, по-ниска обща доза, по-кратък период на избягване на алкохола и вероятно намалена честота на последващ вагинит, причинен от Candida spp. Недостатък на еднодозовата терапия е необходимостта да се настоява за едновременно лечение на сексуалните партньори.

5-нитроимидазолите сами по себе си не са трихомонацидни, но ниско-редокс протеините намаляват нитрогрупата, което води до образуването на силно цитотоксични продукти в организмите. Аеробните условия пречат на този процес на редукция и намаляват антианаеробната активност на 5-нитроимидазолите. Повечето щамове на T. vaginalis са силно податливи на метронидазол, с минимални инхибиторни концентрации (MIC) от 1 mg/L. Подобни резултати за ефикасност се отчитат и при тинидазол, но последният има превъзходен профил на поносимост.

Пациентите, които не реагират на начален курс, често реагират на допълнителен стандартен курс на 7-дневна терапия. Някои пациенти не се поддават на многократни терапевтични курсове, дори когато е осигурено съответствие и се знае, че всички сексуални партньори са били лекувани. Ако се изключи повторна инфекция, тези редки пациенти могат да имат щамове на T. vaginalis, които са резистентни към метронидазол, което може да бъде потвърдено in vitro. Повишени дози метронидазол и по-продължителна терапия са необходими за излекуване на тези рефрактерни пациенти. Пациентите трябва да получават максимално поносими дози орален метронидазол от 2–4 g/ден в продължение на 10–14 дни. Рядко може да се наложи интравенозно приложение на метронидазол в дози до 2–4 g/ден, при внимателно проследяване на лекарствената токсичност. Наблюдават се значителни успехи при лечение на резистентни инфекции с перорален тинидазол; въпреки че оптималната доза за използване е неизвестна. 17 Повечето изследователи използват високи дози тинидазол 1–4 g/ден в продължение на 14 дни. 17 Редки пациенти, които не се повлияват от нитроимидазоли, могат да бъдат лекувани с локален парамомицин.

Страничните ефекти на метронидазол включват неприятен или метален вкус. Други често срещани странични ефекти включват гадене (10%), преходна неутропения (7,5%) и дисулфирам-подобен ефект при поглъщане на алкохол. Трябва да се внимава, когато 5-нитроимидазоли се използват при пациенти, приемащи варфарин. Дългосрочната и висока доза терапия увеличават риска от неутропения и периферна невропатия. В експериментални проучвания е доказано, че метронидазолът е мутагенен за някои бактерии, което показва канцерогенен потенциал, въпреки че кохортните проучвания не са установили увеличаване на заболеваемостта от рак. По този начин рискът за хората от краткосрочно лечение с ниски дози метронидазол е изключително малък. Суперинфекция с Candida spp. в никакъв случай не е необичайно.

Лечението на симптоматична трихомониаза по време на бременност е идентично. 9 Метронидазол лесно преминава през плацентата и поради загриженост за тератогенността, преди някои смятали за разумно да се избягва употребата му през първия триместър на бременността, но сега се приема употребата на метронидазол през цялата бременност. Локалният клотримазол и повидон-йодното желе предлагат минимална полза. Съществува известна загриженост относно лечението на асимптоматична трихомониаза по време на бременност, тъй като едно проучване установява по-висок процент на преждевременно раждане (RR 1,8) в сравнение с контролните жени. 18.

Вагинит

Видове вагинит

Традиционните класификации - дрожди, бактериална вагиноза (BV), Trichomonas vaginalis или атрофичен вагинит - оставят пропуски в диагностиката и лечението на нетипични сценарии. Нови категории: десквамативен възпалителен вагинит (DIV), вагинит Mobiluncus, лактобацилоза, невъзпалителен вагинит (NV) и възпалителен вагинит (IV).

Атрофичен вагинит: обикновено засяга жени в перименопауза и постменопауза, но може да се появи и при момичета в предпубертетно време поради лошо естрогенизирана вагинална и вулварна тъкан, както и при жени след раждането поради внезапен спад в нивата на хормоните. Структурата и функцията на вагиналните тъкани се променят с намаляваща естрогенна стимулация, включително загуба на естроген след оофоректомия. Вагиналният епител атрофира от липса на естрогенна стимулация; това може да причини намаляване на Lactobacillus във влагалището, по-алкално рН, вагинално изтъняване, по-малко смазване, по-лесно раздразнена и възпалена тъкан, сраствания, диспареуния и повишена податливост към инфекция. Най-честите симптоми са сърбеж или парене и тънки, воднисти отделяния, от време на време оцветени в кръв (всяко вагинално кървене при жени в менопауза изисква цялостна обработка, за да се изключи хиперплазия на ендометриума и карцином на ендометриума; вижте изходната оценка в главата за менопаузата). РН обикновено е равно или по-голямо от 5,5, но няма инфекция. Други често срещани оплаквания: диспареуния и/или вагинална сухота с вагинална сексуална активност.

Повишено отделяне на вагината: повишен нормален секрет при липса на други симптоми. Често се прилага диагностика на физиологичен вагинит, но е неподходяща, тъй като не съществува възпаление. Повишеното отделяне често отразява повишената хормонална стимулация (бременност или някои етапи от менструалния цикъл). Това е преди всичко диагноза на изключване след изключване на други причини. Обикновено не се изисква допълнително лечение, освен успокояване. Прекалено ревностното измиване или измиване за кратко облекчава симптомите, но може да влоши състоянието, причинявайки дразнещ вагинит.

Дразнещ вагинит: -

Причинява се от физични или химични агенти, увреждащи деликатните вагинални мембрани. Идентифициран чрез внимателна анамнеза и изследване.

Химичен вагинит: лекарства или хигиенни продукти могат да раздразнят вагиналната лигавица. Алергичният вагинит е увреждане, причинено от имунологична реакция към продукт, а не директна токсична реакция. Парфюмираната тоалетна хартия, спринцовките, спермицидите, презервативите и лубрикантите могат да бъдат дразнещи агенти.

Травматичен вагинит: нараняване, причинено от физически агенти или сексуална активност.

Вагинит на чуждо тяло: лошото отделяне може да означава чуждо тяло във влагалището. Най-често срещаните са забравените тампони, контрацептивни устройства и песари. Много млади момичета и юноши могат да оставят чужди тела във вагините си от изследване на телата им; те или забравят, или са твърде смутени да кажат на някого, че не могат да извлекат елемента. Също така, спермата може да бъде дразнител при някои жени.

Инфекциозен вагинит: -

Деветдесет процента от вагинитите при жени в репродуктивна възраст се причиняват от BV, кандидоза или трихомониаза. BV е най-често. По-рядко срещаните причини включват вирус на херпес симплекс, гонорея (GC) и хламидия. Инфекциите на вулвата могат да причинят локален сърбеж и/или отделяне: фоликулит, хидраденит, краста, кондиломи, херпес, сифилис, човешки папиломен вирус (HPV), Candida. Редките състояния на вулва, причиняващи сърбеж и/или отделяне, включват шанкроид, lymphogranuloma venereum inguinale и molluscum contagiosum.

Може да се предава по полов път или в резултат на нарушение на деликатната екосистема на здравата вагина. Той често включва общите организми, намиращи се в шийката на матката и влагалището на здрави, асимптоматични жени.

Обединяващият фактор в патогенезата на тазовите инфекции е не кои микроби присъстват, а по-скоро причината за податливостта на пациента.

Фактори, влияещи върху вагиналната среда, са рН, съдържание на гликоген, ниво на глюкоза, наличие на други микроби (лактобацили), естроген, излагане на сперма, излагане на снормицид ноноксинол-9, спринцовка, менструална кръв и антитела и други съединения във вагиналната секреция; всички са засегнати от вътрешната среда и общото здравословно състояние на жената.

Имунната дисфункция предразполага към повишени вагинални инфекции: хранителни дефицити, лекарства (напр. Стероиди), бременност или сериозно заболяване (напр. Инфекция с човешки имунодефицитен вирус [HIV]).

Други предразполагащи фактори са захарен диабет, хипотиреоидизъм, левкемия, болест на Адисън, синдром на Кушинг, бременност и Candida инфекции.

Предразполагащи фактори за болести, предавани по полов път: голям брой партньори, опасен секс, контрол на раждаемостта (бариерите намаляват риска), противозачатъчни хапчета, стероиди, антибиотици, плътно прилепнали дрехи, оклузивни материали, душове, хлорирани басейни, парфюмирана тоалетна хартия и намаляване в лактобацили във влагалището.

T. vaginalis: бичувани протозои, открити в долните пикочно-полови пътища на мъже и жени. Човешките същества са единственият домакин. Половият акт е основният начин на разпространение. Трихомонадата не нахлува в тъканите и рядко причинява сериозни усложнения. -

Най-честите симптоми са левкорея, сърбеж и парене. Разтоварването е неприятно, зеленикаво жълто и пенливо.

„Ягодова шийка“ с точковидни кръвоизливи се открива само в малък процент от случаите на трихомонада.

Расте оптимално при pH от 5,5 до 5,8. Условия, повишаващи pH (напр. Повишен прогестерон) благоприятстват растежа на трихомонадите. Вагинално рН от 4,5 при жени с вагинит предполага агент, различен от Trichomonas.

Физиологичният мокър връх на прясна вагинална течност показва малки подвижни организми, потвърждаващи диагнозата при 80% до 90% от симптоматичните носители.

Candida albicans: През последните 20 години се наблюдава 2,5-кратно увеличение на кандидозния вагинит, успоредно с намаляващата честота на GC и трихомонада. Допринасящи фактори са увеличеното използване на антибиотици, което променя вагиналната екосистема в полза на Candida. -

100% корелация между генитални и стомашно-чревни култури Candida: значителна чревна колонизация с Candida може да бъде най-важният предразполагащ фактор при вулвовагинална кандидоза. Това обаче не е потвърдено от адекватни изследвания. Допринасят стероидите, оралните контрацептиви и захарният диабет. Кандидозата е 10 до 20 пъти по-честа по време на бременност поради повишено вагинално рН, повишен вагинален епителен гликоген, повишена кръвна глюкоза и интермитентна гликозурия.

Кандидозата е три пъти по-разпространена при жените, които носят чорапогащници, отколкото при тези, които носят памучно бельо; чорапогащник предотвратява изсъхването на площта.

Четири или повече епизода на вулвовагинална кандидоза за една година класифицират пациента като рецидивиращ. Причина може да са щамове, не-албикански, устойчиви на Candida щамове, генерирани от противогъбични средства. Три основни теории за това защо жените получават повтарящ се дрожден вагинит: (1) чревният резервоар мигрира във влагалището, (2) сексуалният партньор е източник на рецидив и (3) вагиналният рецидив образува малък остатъчен брой дрожди след лечение. Изследванията подкрепят третата теория. Жените с повтарящи се инфекции имат анормален имунен отговор, повишаващ чувствителността.

Алергиите могат да причинят повтаряща се кандидоза, която преминава след лечение на алергии.

Основният симптом на кандидозата е сърбежът на вулвата (понякога силен). Също така се появява изгаряне на вулвата, утежнено от уриниране или вагинална сексуална активност. Възможно е да има дебел, изцапан или извара, който прилепва към вагиналните стени. Такова отделяне е сериозно доказателство за инфекция с дрожди, но липсата му не изключва Candida. По-малко от 20% от симптоматичната кандидоза показва класически петна от млечница. В допълнение, често се наблюдава увеличаване или промяна в консистенцията на влагалищното течение.

Други улики включват еритема на вулвата и екскориации от надраскване. Вагиналното рН обикновено не се променя.

Нито характерът на отделянето, нито симптомите са достатъчни сами за диагностициране на Candida. Мокро монтиране във физиологичен разтвор или 10% калиев хидроксид (KOH); мицелиите са потвърждаващи. Пъпки форми на дрожди се срещат в нормални и симптоматични вагини, но мицелният стадий се среща само при симптоматични жени.

BV: изместване на преобладаването на флората от лактобацили към анаероби и факултативни бактерии, които разграждат муцините от естествената гел бариера върху вагиналния епител, причинявайки характерно вагинално отделяне. Унищожаването на муцини излага цервикалния епител и позволява на други организми да повлияят на шийката на матката, което води до появата на слепи клетки. Нарушаването на епителната повърхност причинява имунологични промени: повишено регулиране на интерлевкин 1β (IL-1β) и намаляване на защитните молекули (например секреторен инхибитор на левкоцитна протеаза). -

Три фактора изместват доминирането от лактобацили към анаероби и факултативни бактерии: сексуална активност, спринцовка и отсъствие на лактобацили, произвеждащи пероксид. Нов сексуален партньор или честа сексуална активност увеличава честотата на BV. Рутинното измиване е свързано със загуба на вагинални лактобацили и поява на BV. Жените, които редовно се обливат с хигиенни цели, имат BV два пъти по-често от жените, които не се обливат рутинно. Жените, на които липсват лактобацили, произвеждащи вагинален пероксид, може да не са имали нормални лактобацили в менархе или лактобацилите са били елиминирани от широкоспектърни антибиотици.

Други фактори, увеличаващи риска от BV: пушенето на цигари потиска имунния отговор. Расов произход: Испанките имат 50% по-голям риск, а афро-американските жени са два пъти по-големи. Афроамериканските жени практикуват обливането два пъти по-често от белите жени; Афроамериканските жени също са по-малко склонни да имат вагинални лактобацили.

Изследване за BV: медицинска история; наблюдавайте освобождаване от отговорност, за да определите pH на вагината. Симптоматичният BV отделя рибна миризма. Разрядът е тънък, тъмен или тъмносив. Сърбежът е рядък при BV, освен ако отделянето не е обилно. Направете тест за подуване и мокро монтиране, за да откриете следи от клетки и да наблюдавате вагиналната флора. Изобилието от различни бактерии и отсъствието или намаляването на лактобацилите предполага BV. Броят на бактериите се увеличава от 100 пъти до 1000 пъти. Диагнозата на BV изисква три от четирите критерия: 1.

Тънки, тъмни или тъмносиви, хомогенни, неприятни зауствания, които прилепват към вагиналните стени

PH на вагината над 4,5

Положителен резултат от теста за KOH (задух или амин)

Clue клетки при микроскопско изследване с мокро монтиране

рН е повишено до 5,0 до 5,5; съществува връзка между повишеното рН и наличието на миризма

Пациент с четири или повече BV епизода годишно (повтарящи се BV) има основен проблем - невъзможността да се възстанови нормалната вагинална екосистема Lactobacillus. Тридесет процента от жените имат рецидив на симптоматична BV в рамките на 1 до 3 месеца; 70% имат рецидив в рамките на 9 месеца. Дали това е рецидив или реинфекция е неясно. Една от възможностите включва хронична основна аномална вагинална екосистема, понякога безсимптомна, понякога симптоматична. Асимптоматичните жени без лактобацили имат четири пъти по-голям риск от BV. Няма доказана полза от лечението при асимптоматични жени.

Други потенциални последици от променената вагинална флора: -

Повишена чувствителност към ХИВ и GC. PID е свързан с BV. Организмите при бременни жени с BV могат да изкачат гениталния тракт, причинявайки преждевременно раждане и следродилен ендометрит. BV увеличава риска от инфекция след гинекологична операция.