венозен

Усилителната тромбоза на субклавиалната вена при венозна TOS се дължи на запушване на аксиларните и субклавиалните вени (лесно се демонстрира чрез венограма), което води до подуване и синкаво обезцветяване на ръката. Лечението с тромболиза често може да изчисти голяма част от субклавиалната вена от съсирек, разкривайки основна стеноза на нивото на първото ребро. Тъй като стенозата на субклавиалната вена обикновено се дължи на дебела твърда белезна тъкан, често има малко подобрение само след балонна ангиопластика.

Засяга 10-15% от всички пациенти с TOS.

Венозният TOS се характеризира с притискане на субклавиална вена между ключицата и първото ребро. Повечето пациенти с венозен TOS изпитват един или повече от следните симптоми:

  • Внезапно спонтанно подуване на цялата ръка
  • Цианотично (синкаво) оцветяване на ръката
  • Тежест на горния крайник
  • Болка в горния крайник

„Тромбоза на усилията на аксиларно-субклавиалната вена“ (известна също като синдром на „Paget-Schroetter“) е необичайна форма на дълбока венозна тромбоза (ДВТ), която се среща при млади, активни и иначе здрави индивиди, без основно нарушение на кръвосъсирването. Тромбозата е образуването на кръвен съсирек вътре в кръвоносния съд. Събитията или обстоятелствата, водещи до тромбоза на усилията, включват повтарящо се компресиране на подклавиалната вена по време на дейности, включващи повдигане или натоварване на ръката.

Началната фаза на венозния TOS обикновено е безсимптомна, включваща компресионно увреждане на вената между ключицата и първото ребро, образуване на белези, свиване около външната страна на вената и фиброза и удебеляване на стената в стената на самата вена.

Кръвен съсирек в крайна сметка се образува в стеснената подклавиална вена, което води до тромботична оклузия. Растежът и удължаването на съсирека надолу по подклавията и в аксиларната вена може след това да доведе до по-нататъшно запушване на критичните съпътстващи вени, което води до внезапни симптоми, които включват значително подуване на ръката и цианотично (синкаво) обезцветяване. Може да се появи и белодробна емболия, особено при движение на ръката, но това е рядко в сравнение с дълбоката венозна тромбоза или ДВТ в долните крайници.

Диагнозата на венозните TOS се основава на историята и симптомите, налични по време на клиничната оценка. Образните изследвания, като магнитно-резонансна ангиография или катетър-базирани венограми, предоставят по-категорична информация за местоположението и степента на аксиларно-субклавиална венозна тромбоза, отколкото изследванията на венозен дуплекс (ултразвук). Тези проучвания могат да се извършват и с ръце в покой и на височина, за да се предостави допълнителна информация за ефектите от позицията на ръката върху субклавиалната вена. Изследването на кръвосъсирването често се извършва при пациенти с ДГТ на горните крайници, но тези тестове обикновено са отрицателни и добавят малко към първоначалната диагноза или управлението на тромбозата на усилията.

Консервативното лечение на тромбоза на усилията на подключичната вена традиционно се състои от хронични антикоагулационни (анти-съсирващи) терапии, периодично повдигане на ръката, дългосрочни ограничения в активността на ръката и използване на компресионни ръкави. За разлика от ДВТ на долните крайници, правилната продължителност на антикоагулационното лечение при тромбоза на усилие на подключичната вена не е известна.

Тъй като това състояние е причинено от повтарящо се механично компресиране на вената, а не от нарушение на съсирването на кръвта, при липса на промяна в анатомията много лекари препоръчват антикоагулация през целия живот.

За да се избегнат допълнителни усложнения (като повтаряща се тромбоза) и необходимостта от дългосрочна антикоагулация, настоящите подходи към венозните TOS подчертават следното:

  • Ранна диагностика чрез контрастна венография
  • Бързо първоначално използване на катетър-базирана тромболитична терапия за намаляване на количеството тромб в аксиларните и субклавиалните вени
  • Венозна операция TOS

В някои случаи балонна ангиопластика може да се използва едновременно с тромболитична терапия при опит за намаляване на степента на стеноза в субклавиалната вена. Тъй като обаче вената обикновено е запушена от белези в стената на вената, както и от външна компресия между ключицата и първото ребро, балонната ангиопластика често е неуспешна или води до краткотрайно подобрение. През последното десетилетие също стана ясно, че поставянето на стентове в субклавиалната вена често води до лоши резултати и трябва да се избягва.

При повечето пациенти тромболитичната терапия е последвана от незабавно лечение с антикоагулационни лекарства (хепарин) и след променлив интервал от хирургична декомпресия на гръдния изход.

Венозната операция TOS се основава на резекция на първото ребро. Робърт Томпсън, доктор по медицина, хирург на TOS и директор на Вашингтонския университетски център за синдром на гръдния изход в Barnes-еврейската болница, придружава това или с ендоваскуларно лечение (балонна ангиопластика), или с директна венозна реконструкция (пластира ангиопластика или байпас) за всяка остатъчна стеноза на подключичната вена.

Въпреки че са докладвани отлични резултати за всички тези хирургични подходи, най-добре публикуваните резултати са последователно при подходи, които включват директна реконструкция на субклавиалната вена по време на операция на декомпресия.

Пациентите с венозни TOS, подложени на успешна операция, обикновено могат да се върнат към нормални дейности без симптоми в рамките на няколко месеца, включително състезателна лека атлетика, без необходимост от дългосрочна антикоагулация.

Нерешените въпроси относно венозните TOS са свързани с:

  • Подобряване на ранното откриване и насочване към специалист за лечение
  • Време и методи, използвани за тромболиза
  • Видът и степента на хирургичното лечение, необходими за постигане на оптимални, дългосрочни функционални резултати
  • Понякога има нужда от съпътстващи лечения, като балонна ангиопластика и хронична антикоагулация