Хроничната венозна недостатъчност е често срещан клиничен проблем, чието представяне варира от леко грозна венозна дилатация до рецидивиращ целулит и улцерация, изискващи чести хоспитализации. Приблизително 20% от възрастното население на САЩ има някаква степен на разширени вени и до 5% имат напреднала хронична венозна недостатъчност и венозни язви.

венозна

Венозната система на долните крайници е съставена от дълбоки вени, които лежат в мускулната фасция - вътре или между мускулите, като последните са по-замесени в хронична венозна недостатъчност - и повърхностни вени, разположени извън дълбоката фасция и мускулите. [1] Въпреки че основната етиология не е напълно изяснена (генетични, хормонални и екологични фактори са били постулирани), тези нарушения са резултат от хронична венозна хипертония, която може да бъде причинена от некомпетентност на венозните клапи, венозна тромбоза или обструкция и/или отказ на мускулната „венозна помпа“ (изпомпващ ефект, който се получава при свиване на мускулите на краката по време на ходене и други дейности).

Телангиектазиите и ретикуларните вени са съответно разширени интрадермални и субдермални вени. Те присъстват при около 50-66% от хората, като жените са по-засегнати от мъжете. [2], [3]

Разширените вени са разширени, изкривени, подкожни вени, обикновено по-големи от 3 mm в диаметър. Те присъстват в 10-30% от общото население и са особено чести при възрастни индивиди и жени. [4], [5] Повечето са безсимптомни. Клиничните симптоми обаче могат да включват подуване, болки, напрежение, умора на краката, парене и сърбеж, които могат да бъдат облекчени с легнало положение или повдигане на крака.

Хроничната венозна недостатъчност се определя от наличието на оток, кожни промени или язви, които, ако не се лекуват, могат да бъдат животозастрашаващи или крайници. Шест до седем милиона души в САЩ са засегнати. Разпространението му се увеличава с възрастта. Като цяло това е два пъти по-често при жените, отколкото при мъжете, но честотата на тежките заболявания може да бъде по-висока при мъжете. [6]

Семейна история. Съществува до 90% риск от развитие на разширени вени, ако и двамата родители имат разширени вени, но по-малък от 20% риск, ако нито един от родителите не е засегнат. [2], [7]

Женски пол. Венозната недостатъчност и варикозите се срещат до два пъти по-често при жените, отколкото при мъжете.

Висока височина. Смята се, че връзката с височината се дължи на ефекта на гравитацията и обединяването на кръв в долните крайници.

Напреднала възраст.

Предишно венозно увреждане. Анамнеза за нараняване на крака, флебит, дълбока венозна тромбоза, дегенерация на венозна стена (напр. Аневризми), артериовенозни шунтове или нетромботична илиачна обструкция на вените повишава риска от венозна недостатъчност. [8], [9]

Фактори на начина на живот. Продължителното стоене, заседналият начин на живот, тютюнопушенето и бременността са предполагаеми рискови фактори за развитието на разширени вени, а затлъстяването повишава риска от венозни нарушения. [10] Физическата неактивност е свързана с риск от хронична венозна недостатъчност и разширени вени в някои, макар и не във всички проучвания. [7], [11], [12]

Високо ниво на естроген и бременност също допринасят за повишен риск от развитие на венозна недостатъчност.

Синдром на Klippel-Trenaunay-Weber. Това рядко вродено състояние възниква поради анормална или отсъстваща дълбока венозна система и води до триада от обширни едностранни разширени вени, хипертрофия на крайниците и едно или повече петна от портвейн.

Диагнозата обикновено се основава на симптоматиката (т.е. болка в краката, тежест, рани) с потвърждение на венозния рефлукс чрез доплер ултразвук. Допълнителни тестове обикновено са запазени за тежки случаи или когато се планира намеса.

Доплер венозният ултразвук дава информация за анатомията и моделите на потока на венозната система. Точно картографира вените на крака и идентифицира местоположението и тежестта на клапната некомпетентност. В допълнение, той прави оценка за дълбока венозна тромбоза, която е доста често срещана при тези пациенти. Глезенно-брахиалният индекс (съотношение на кръвното налягане към глезена и брахията) се изчислява заедно с доплер ултразвук, за да се оцени наличието на съпътстващо артериално заболяване, което е често при пациенти с венозно заболяване.

Венографията е инвазивен метод за оценка на венозната система. Рядко се използва поради безопасността и точността на доплер ултразвук. Венографията обаче е полезна при някои пациенти, особено при тези, които ще бъдат подложени на съдова хирургия.

За повечето пациенти се препоръчва първоначално консервативно лечение. Почивка в леглото, повдигане на краката и компресионни чорапи или превръзки подобряват притока на кръв, намаляват възпалението и отока и компресират разширените вени.

Издигане на крака над нивото на сърцето за 30 минути три или четири пъти на ден увеличава скоростта на кръвния поток, като по този начин подобрява кожната микроциркулация и намалява отока при пациенти с хронично венозно заболяване. [13]

Упражнение, като ежедневно ходене и упражнения с прогресивно съпротивление до три пъти седмично, допринася за подобряване на хемодинамичните параметри и функции. Когато се комбинира с обичайни грижи като компресия, е доказано, че упражненията подобряват зарастването на венозна язва на краката на 12 седмици. [14], [15], [16], [17]

Компресионни чорапи действат чрез намаляване на венозното налягане и рефлукса. Те трябва да могат да упражняват 20 30 mm Hg в глезена с намаляващ градиент на налягане към коляното (имайте предвид, че компресионните чорапи се различават от чорапите „антиемболия“, използвани в болниците за предотвратяване на дълбока венозна тромбоза, които упражняват по-малко от 10 mm Hg ).

Пневматични компресионни помпи с прекъсвания може да се използва в продължение на няколко часа дневно и може да бъде по-ефективен от компресионни чорапи или превръзки.

Няколко лекарствени терапии са били използвани. Диуретиците могат да се използват при пациенти с тежък оток в резултат на медицински състояния, които изострят симптомите на долните крайници. Аспирин и перорални антибиотици могат да се използват за ускоряване на зарастването на венозни язви.

Венозна аблация чрез инжекционна склеротерапия е полезна при някои пациенти с разширени вени, при които консервативните терапии са се провалили. Лазерната терапия е единствената възможност за лечение на телеангиектазии, които са твърде малки за инжектиране.

Няколко хирургически варианта са на разположение и имат високи нива на успех. Те включват венозно лигиране със или без стрипинг, ендовенозна катетърна аблация и клапна реконструкция.

Хроничната венозна недостатъчност и разширените вени изглежда са свързани с пропагандирането на затлъстяването на западния начин на живот, беден на диетични фибри и с ниска физическа активност. Данните сочат, че избягването на тези рискови фактори може да намали честотата на венозни разстройства. При лица с установена венозна недостатъчност и разширени вени, терапевтичните приложения на растителни продукти, съдържащи флавоноиди, могат да укрепят кръвоносните съдове чрез увеличаване на кръстосаното свързване на колагена в съдовия ендотел.

В наблюдателни проучвания следните фактори са свързани с намален риск от венозни нарушения:

Диети с високо съдържание на фибри

Денис Бъркит, известен с идентифицирането и лечението на лимфома на Бъркит, предположи, че разширените вени са резултат от бедна на фибри диета, която води до напрежение, предизвикано от запек по време на дефекация. [18] Това напрежение може да повиши вътрекоремно налягане, причинявайки предаване на налягане към основните венозни стволове, дрениращи вените на краката. (Д-р Бъркит предположи подобен механизъм за патогенезата на хемороидите.) Полученият ретрограден приток на кръв към тези вени от своя страна може да доведе до разширяване на проксималния сегмент на вените и отказ на клапаните по последователен начин. По-нататъшното напрежение в корема и наличието на неподдържана кръв във вените причиняват влошаване на съдовата цялост. [10], [18]

Въпреки че тази хипотеза не е доказана, епидемиологичните доказателства подкрепят връзката между липсата на фибри и разпространението на разширени вени. [19] Наличието на разширени вени в някои развиващи се региони е свързано както с увеличаване на рафинираните (бедни на фибри) въглехидрати, така и с намаляване на теглото на изпражненията [20]. Напрежението по време на дефекация доведе до почти 3 пъти по-висок риск за разпространението както на леки, така и на тежки варици на багажника, но това се наблюдава само при мъжете. [21] Субектите с разширени вени на багажника и тези с хронична венозна недостатъчност са имали по-високи нива на хемостатични фактори (фибриноген, тъканен плазминогенен активатор [tPA] и фактор на von Willebrand) в сравнение с тези без варици на багажника или хронична венозна недостатъчност. [22] Въпреки че са необходими допълнителни проучвания, за да се изследва ролята на диетата с високо съдържание на фибри в превенцията на разширените вени, диетичните интервенции с ниско съдържание на мазнини и с високо съдържание на фибри намаляват tPA и увеличават фибринолизата, което показва тяхната полезност при профилактиката на варикозите. [23], [ 24]

Избягване на наднормено тегло

Затлъстяването не е свързано последователно с хронична венозна недостатъчност. Повечето проучвания обаче показват, че жените с наднормено тегло и затлъстяване са по-склонни да развият разширени вени. Жените с умерено наднормено тегло (ИТМ = 25,0-29,9 kg/m2) имат 1,5-кратно повишен риск от разширени вени в сравнение с жените без тегло. Жените с ИТМ ≥ 30 имат 3 пъти по-голям риск. [25] Превенцията на затлъстяването изглежда по-ефективна от лечението на затлъстяването. Операцията при затлъстяване не е ефективна за подобряване на венозната недостатъчност. [26] За подробности относно хранителния принос и лечението на затлъстяването вижте главата за затлъстяването.

Ботанически лечения

Някои ботанически лечения демонстрират обещание за лечение на хронична венозна недостатъчност в ограничени клинични проучвания. Те включват следното:

Конски кестен (Aescin). Систематичен преглед на употребата на семена от конски кестен (Aesculus hippocastanum) при хронична венозна недостатъчност заключава, че вероятно намалява обема на долната част на крака и може да намали подуването на глезена и прасеца. [27] Активният компонент (есцин) изглежда насърчава кръвообращението и може да засили еластичността на вените. Общата доза конски кестен е 300 mg два пъти дневно, съдържаща 50 mg Aescin във всяка доза.

Комбинация диосмин-хесперидин (микронизирана пречистена флавоноидна фракция). Дългосрочни контролирани клинични проучвания разкриват, че тази комбинация (Daflon 500 mg два пъти дневно) на флавоноиди повишава венозния тонус, подобрява лимфния дренаж и намалява капилярната хиперпропускливост, с произтичащи промени в хроничната венозна недостатъчност и свързаните венозни състояния. Тези подобрения включват значително намаляване на обиколката на глезените и прасците, функционален дискомфорт (нощни крампи и усещания за тежест, подуване или топлина на краката) и плетизмографски параметри, като венозен капацитет, разтегливост и изпразване. [10], [28] A мета-анализ на контролирани клинични проучвания показва, че добавянето на Daflon 500 mg два пъти дневно увеличава вероятността от зарастване на венозни язви на краката с 32% в сравнение с конвенционалната терапия само. [29] Освен това, комбинацията диосмин-хесперидин може да намали отока в по-голяма степен в сравнение с други веноактивни лекарства, както е показано в мета-анализ на 10 проучвания, които показват намаляване на средната обиколка на глезена с 0,80 cm за комбинацията, но 0,58 cm и 0,20 cm само за хидроксиетилрутозид и диосмин. [30]

Месарска метла. Екстрактите от Ruscus aculeatus (150 mg 2 3 пъти дневно) подобряват венозната недостатъчност чрез инхибиране на индуциращия пропускливостта ефект на хистамин, брадикинин и левкотриен В4. [10] Месарската метла е особено ефективна, когато се комбинира с друг флавоноид (хесперидин) и витамин С. [31] Ползите включват подобрено изпразване на вените; намалена скорост на капилярна филтрация; намаляване на тежестта на болката, спазми, тежест, парестезия, венозен капацитет и тежест на оток; и намалява обиколката на прасеца и глезена. [10], [32]

Пикногенол (морска борова кора). Проучванията показват, че пикногенолът може да подобри симптомите на хронична венозна недостатъчност, да насърчи зарастването на венозни язви, да намали отока на краката и риска от образуване на кръвни съсиреци, особено по време на дълги полети, поради неговото противовъзпалително съединение, наречено процианидини. [33], [34 ]

Доказано е, че допълнителната терапия с пикногенол намалява оксидативния стрес и може да забави прогресирането на разширените вени до хронична венозна недостатъчност. [35] В едно проучване, сравняващо пикногенол с екстракт от гроздови листа и използване на чорапи за хронична венозна недостатъчност, използването на пикногенол при 100 mg/ден в продължение на 8 седмици намалява венозния оток на крака с 40%. [36] В друго проучване, което сравнява пикногенол с диосмин-хесперидин, е показано, че употребата на пикногенол (150 mg на ден в продължение на 8 седмици) намалява комбинация от симптоми, включително оток, болка, неспокойни крайници, кожни промени и зачервяване, свързани с венозна недостатъчност, и е по-ефективен от диосмин-хесперидин. [37] Препоръчителната доза е 45-360 mg от стандартизиран екстракт от морска борова кора, приеман ежедневно в до три разделени дози за 3-12 седмици.

Някои данни сочат, че венозната недостатъчност и разширените вени могат да бъдат частично предотвратими чрез диета с високо съдържание на фибри и ниско съдържание на мазнини; редовно упражнение; и поддържане на нормално телесно тегло. Налични са медицински, хирургически и ботанически подходи за лечение.