Villous Adenoma

Въведение

Аденомът се отнася най-общо за всеки доброкачествен тумор на жлезиста тъкан. Тази дейност ще адресира конкретно аденомите на дебелото черво, възникващи в полипи. Полипите на дебелото черво са често срещано явление, което нараства с възрастта. Аденоматозните полипи са най-често срещаният вид полип в дебелото черво, като представляват около 60% до 70% от всички полипи на дебелото черво. Конвенционалните аденоматозни полипи могат да бъдат класифицирани като тубуларни, вилозни или тубуловилови. Вилулозните аденоми се характеризират с повече от 75% вилозни черти, където вилозните се отнасят до пръстовидни или листовидни епителни проекции. Тубуловилозните аденоми имат между 25% и 75% вилозни характеристики. По-малко от 25% вилозни черти показват тубуларен аденом. Аденомите обикновено са асимптоматични и се откриват при рутинен скрининг на колоректален рак. Аденомите с вилозни черти могат да бъдат свързани с леко увеличаване на развитието на по-напреднала неоплазия или дисплазия в сравнение с други видове аденоми. [1] [2] [3]

вилозни черти

Вилозните аденоми са склонни да се появяват по-често в ректосигмоидната област, но могат да се появят и другаде в дебелото черво.

Етиология

Рискът от развитие на колоректални полипи е свързан както с околната среда, така и с генетичните фактори. По-голямата част от полипите в дебелото черво възникват спорадично, въпреки че генетиката играе най-важната роля за повлияване на индивидуалния риск от развитие на полипи на дебелото черво и последващ колоректален рак. Личната история на аденомите на дебелото черво излага пациента на повишен риск от бъдещо развитие на рак на дебелото черво. [4] [5] [6]

Доказано е, че колоректалният рак възниква главно от съществуващи аденоматозни полипи на дебелото черво. Аденоматозните полипи се образуват, както е споменато по-горе, предимно по спорадичен начин. Спорадичният характер на тези полипи е резултат или от мутация в пътя на аденоматозните коли, или от възстановяване на несъответствието на ДНК.

Фамилната аденоматозна полипоза (FAP) е генетично заболяване, което по-специално предразполага засегнатите пациенти към развитието на множество аденоматозни полипи. FAP е автозомно доминиращо разстройство, причинено от мутация в туморния супресор APC ген, разположен на хромозома 5q. Тази мутация може да бъде наследствена или при един от всеки трима пациенти може да се представи като нова зародишна мутация. Честотата на FAP е от 1 на 8 000 до 1 на 14 000, като голям брой аденоми се появяват в края на детството. Класически пациентите с FAP имат над 100 колоректални аденоматозни полипи, но много пациенти имат няколкостотин или дори хиляди полипи. Тези пациенти обикновено развиват аденокарцином на възраст между 30 и 40 години. Дори и предвид вероятното развитие на рак на дебелото черво при тези пациенти, FAP представлява само около 1% от рака на дебелото черво.

Рисковите фактори за вилозен аденом включват следното:

  • Начин на живот и диета. Известно е, че зеленчуците и плодовете предпазват от аденоми, докато консумацията на мазнини и алкохол увеличава риска.
  • Съществува силна връзка между развитието на тютюн и аденом.
  • Пациентите с акромегалия са изложени на висок риск от аденоми и рак на дебелото черво.
  • Предишни проучвания показват връзка между Streptococcus bovis и образуването на ректален вилозен аденом.
  • Пациентите, претърпели процедура за отклоняване на урина, също са изложени на висок риск от развитие на аденоми.
  • Пациентите с възпалителни заболявания на червата също са изложени на висок риск от аденоми и колоректален рак.

Епидемиология

Честотата на полипи на дебелото черво се увеличава в пряка връзка с възрастта. До 50-годишна възраст скрининговите проучвания за колоректален рак показват разпространение от 25% до 30%, увеличавайки се до 50% към 70-годишна възраст във високорисковите западни страни като САЩ. Полипите на дебелото черво са рядкост при по-младата популация, присъстващи само от един до четири процента от 20 до 30-годишните. Вилулозните аденоми представляват 5% до 15% от всички аденоми. [7] [8]

Хистопатология

Преди да обсъдим какво представлява вилозните характеристики на аденомите, е важно да се разграничи степента на дисплазия, присъстваща в аденомите. Степента на дисплазия, присъстваща в аденом, се определя както от цитологичните, така и от архитектурните особености. Аденомите са тумори на диспластичен епител, които могат да се характеризират като дисплазия с ниска или висока степен, което показва нивото на зреене на епитела. По дефиниция аденомите имат поне нискостепенна дисплазия.

Цитологичните характеристики на нискостепенната дисплазия включват пренаселена, псевдо стратификация до ранна стратификация на вретеновидни или удължени ядра, които заемат основната половина на цитоплазмата. Плеоморфизмът и атипичните митози трябва да отсъстват или да са минимално налични. Допуска се митотична активност и минимална загуба на клетъчна полярност. В архитектурно отношение криптите трябва да поддържат прилика с нормалното дебело черво, без значителна пренаселеност, крибриформни или сложни форми.

Висококачествената дисплазия цитологично може да се похвали с повишено съотношение ядро-цитоплазма, по-значителна загуба на полярност, по-"отворени" ядки с все по-изпъкнали ядрени клетки. Други характеристики, които отличават високостепенната дисплазия от ниска степен, включват значителен плеоморфизъм, заоблени ядра, атипични митози и значителна загуба на полярност. Митотични фигури могат да се наблюдават както при нискостепенна дисплазия. Крибриформените и претъпкани, гръбни към гърба жлези показват високостепенна дисплазия и могат да бъдат важни архитектурни характеристики, за да помогнат при разграничаването на някои случаи на ниска и високостепенна дисплазия, които могат да имат по-малко различни цитологични характеристики.

Вилозният компонент на аденомите се отнася до епителни пръстовидни проекции далеч от мускулната мукоза. Трябва да има дълбоки крипти и издатините трябва да съдържат фиброваскуларни ядра, облицовани с диспластичен епител. Както беше посочено по-горе, размерът на дифузия на вилозите отличава вилозните аденоми (над 75% вилозни черти) спрямо тубуловилозните аденоми (смесени тръбни и вилозни черти с 25% до 75% вилозни черти).

История и физика

По-голямата част от пациентите няма да се представят симптоматично и впоследствие да направят колоноскопия, която идентифицира колоректални полипи. По-скоро полипи се откриват при скринингова или надзорна колоноскопия. Ако пациентите се представят със симптоми, те обикновено потвърждават анамнеза за кръв на ректума.

Полипите, които са по-големи от 1 см, са по-склонни да причинят симптоми като спазми в корема, промяна в навиците на червата и ректално кървене. Рядко вилозен аденом може да предизвика секреторна диария, водеща до дехидратация и дефицит на електролити.

Оценка

Настоящата препоръка на Работната група на САЩ за превантивни услуги за възрастни със среден риск е, че на 50-годишна възраст пациентите трябва да започнат редовен скрининг за рак на дебелото черво. Методите включват фекален окултен кръвен тест, фекален имунохимичен тест и методи за директна визуализация. Необходима е директна визуализация чрез колоноскопия, биопсия и хистологично изследване на лезии на дебелото черво, за да се изследват и диагностицират колоректални полипи и рак.

Кръвната работа може да разкрие нисък хемоглобин и среден клетъчен обем, което показва желязодефицитна анемия. Тези пациенти също ще имат ниски серумни нива на желязо и феритин.

Само около 40% от пациентите с вилозен аденом ще имат положителен тест за фекална окултна кръв. От тях около 2-10% могат да приютят рак на дебелото черво.

Двуконтрастната бариева клизма има по-добра чувствителност в сравнение с едноконтрастното бариево проучване. Но бариевата клизма не е чувствителна, когато полипът е с диаметър по-малък от 6 mm. В допълнение, лошата подготовка на червата може да доведе до фалшиви положителни резултати. Наличието на дивертикуларна болест може да доведе до фалшиви негативи.

КТ колонографията е нов метод за оценка на червата, но все още изисква правилна подготовка на червата. Отново, той не е чувствителен за полипи с диаметър под 6 mm.

Ендоскопията е най-чувствителният метод за оценка на наличието на полипи, а също така позволява терапевтична намеса. Докато колоноскопията е по-добра от другите методи за оценка на полипи, тя също е много зависима от оператора. Трудностите при колоноскопията включват дискомфорт на пациента и риск от перфорация, особено когато се изрязва полип. Сигмоидоскопията позволява визуализация на червата само до 60 см и пациентите често не се нуждаят от пълна подготовка на червата.

Лечение/управление

Хирурзите трябва да изрязват напълно аденоматозните полипи от всякакъв тип и да потвърждават ясни граници. [9] [10] [11] Въз основа на морфологията и броя на отстранените лезии, насоките за наблюдение според Американското раково общество са както следва:

  • Среден риск (без първа степен спрямо рак на дебелото черво): Колоноскопия на 50-годишна възраст
  • Без аденом или карцином, повторете след 10 години
  • Един до два малки (не повече от 1 см) тръбни аденоми с нискостепенна дисплазия, повторете след 5 до 10 години
  • Три до десет аденоми, или голям (поне 1 см) аденом, или всякакви аденоми с високостепенна дисплазия или вилозни черти, се повтарят след 3 години.
  • Повече от десет аденоми на един изпит, повторете в рамките на 3 години
  • Повишен риск (положителна фамилна анамнеза при роднина от първа степен преди 60-годишна възраст или при двама или повече роднини от първа степен на всяка възраст, ако не е наследствен синдром) Колоноскопия на 40-годишна възраст или 10 години преди най-младия случай в близкото семейство (което от двете е по-рано). Повторете с горепосочените указания за наблюдение с предупреждението, че максималното време между скрининга трябва да бъде 5 години.
  • Високорисков (наследствен рак на дебелото черво/полипозни синдроми):
  • FAP: Годишна гъвкава сигмоидоскопия; ако е генетично доказано FAP, помислете за колектомия.

Хирургическа намеса е необходима, ако полипът е повече от 2-3 см, е приседнал и полетата не са чисти след полипектомия.

Диференциална диагноза

  • Ювенилни полипи
  • Болест на Каудън
  • Пролапс на лигавицата
  • Псевдополипоза
  • Лимфоидни полипи

Прогноза

Докато повечето вилозни аденоми са безсимптомни, те имат потенциал да причинят обструкция, кръвоизлив и инвагинация. Основната грижа при вилозните аденоми обаче е развитието на злокачествено заболяване. Лезии, по-големи от 1 см, имат висок риск от злокачествено заболяване.

Подобряване на резултатите на здравния екип

Лечението на пациенти с полипи на дебелото черво се извършва най-добре с междупрофесионален екип. Пациентите с аденоми на дебелото черво могат да бъдат асимптоматични или да имат ректално кървене. При всеки пациент на възраст над 50 години и без фамилен полиподен синдром, винаги трябва да се има предвид възможността за злокачествено заболяване. Основният болногледач и практикуващ медицинска сестра трябва да насочи тези пациенти към гастроентеролог или общ хирург за по-нататъшна обработка и отстраняване на лезията. Докато повечето полипи на дебелото черво са доброкачествени, вилозните аденоми са склонни да имат висок процент на злокачествено заболяване.

Обучението на пациентите е жизненоважно, защото промените в начина на живот могат да помогнат за предотвратяване на полипи. Пациентът трябва да ограничи приема на мазнини и месни продукти и да приема повече зеленчуци. Освен това пациентите трябва да консумират повече фибри и да преустановят пушенето. Сестрите трябва да обучават пациента за поддържане на здравословно телесно тегло, редовни физически упражнения и въздържане от алкохол.

За да се осигурят добри резултати, екипът трябва да комуникира помежду си и да прави подходящи препоръки своевременно.