Департамент по здравна политика и управление, Училище за обществено здраве на Джон Хопкинс Блумбърг, Балтимор, Мериленд, САЩ

Катедра по медицина, Катедра по обща вътрешна медицина, Медицински факултет на Университета Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд, САЩ

Департамент по население, семейство, репродуктивно здраве, Училище за обществено здраве на Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд, САЩ

Катедра по медицина, Катедра по обща вътрешна медицина, Медицински факултет на Университета Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд, САЩ

Катедра по медицина, Катедра по обща вътрешна медицина, Медицински факултет на Университета Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд, САЩ

Център за профилактика, епидемиология и клинични изследвания в Уелч, медицински институти "Джон Хопкинс", Балтимор, Мериленд, САЩ

Департамент по здравна политика и управление, Училище за обществено здраве на Джон Хопкинс Блумбърг, Балтимор, Мериленд, САЩ

Катедра по медицина, Катедра по обща вътрешна медицина, Медицински факултет на Университета Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд, САЩ

Департамент по население, семейство, репродуктивно здраве, Училище за обществено здраве на Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд, САЩ

Катедра по медицина, Катедра по обща вътрешна медицина, Медицински факултет на Университета Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд, САЩ

Катедра по медицина, Катедра по обща вътрешна медицина, Медицински факултет на Университета Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд, САЩ

Център за профилактика, епидемиология и клинични изследвания в Уелч, медицински институти "Джон Хопкинс", Балтимор, Мериленд, САЩ

Резюме

Използвайки национално напречно проучване на 500 лекари от първичната медицинска помощ, проведено между 9 февруари и 1 март 2011 г., целта на това проучване е да се оцени въздействието на ИТМ на лекарите върху грижите за затлъстяването, самоефективността на лекарите, възприятията за моделиране на тежестта за ролеви модели. свързано здравословно поведение и възприятия за доверието на пациентите в съветите за отслабване. Установихме, че лекарите с нормален ИТМ са по-склонни да ангажират своите пациенти със затлъстяване в дискусии за загуба на тегло в сравнение с лекарите с наднормено тегло/затлъстяване (30% срещу 18%, P = 0,010). Лекарите с нормален ИТМ са имали по-голяма увереност в способността си да осигуряват диета (53% срещу 37%, P = 0,002) и консултиране при упражнения (56% срещу 38%, P = 0,001) на техните пациенти със затлъстяване. По-висок процент от лекарите с нормален ИТМ вярват, че пациентите с наднормено тегло/затлъстяване са по-малко склонни да се доверят на съветите за отслабване от лекари с наднормено тегло/затлъстяване (80% срещу 69%, P = 0,02). Лекарите от категорията с нормален ИТМ са по-склонни да вярват, че лекарите трябва да моделират здравословно поведение, свързано с теглото - поддържайки здравословно тегло (72% срещу 56%, P = 0,002) и упражнения редовно (73% срещу 57%, P = 0,001). Вероятността лекар да запише диагноза затлъстяване (93% срещу 7%, P

Въведение

Затлъстяването ((1)) засяга една трета от пълнолетното население на САЩ ((2)) и се изчислява на стойност 147 милиарда долара годишно ((3)). Въпреки указанията за лекарите да се съветват и лекуват затлъстяването ((4)) само една трета от пациентите със затлъстяване съобщават, че са получили диагноза за затлъстяване или консултации, свързани с теглото, от своите лекари ((5)).

Лекарите имат значителни бариери пред предоставянето на грижи за затлъстяването, включително липса на време, неадекватно обучение по консултиране на тежести и необходимостта да се постави по-голям приоритет на съпътстващите заболявания ((6)). Няколко проучвания също са документирали отрицателни нагласи на лекарите (напр. Стигматизиране на теглото ((7), (8), (9)), съмнение, че консултирането ще окаже влияние върху поведението на пациента ((10), (11)) и чувството, че затлъстяването е отговорност на пациента ((12)). Тези отрицателни нагласи могат да повлияят на употребата и опита на грижите сред пациентите със затлъстяване. Изследванията сред пациенти със затлъстяване са документирали избягването на здравни грижи ((13), (14), (15)) и намалени превантивни услуги, особено скрининг на рак ((16), (17), (18)).

Малко проучвания са изследвали дали личните фактори на лекарите, като телесно тегло, влияят върху техните практики за управление на теглото. Все по-често проучванията показват, че съветите на лекарите влияят върху самоефективността на пациентите ((19), (20)), усилията за отслабване ((21), (22), (23), (24)) и тяхната мотивация ((22 ), (25), (26)). Разбирането на телесното тегло на лекаря като възможна бариера пред грижите за затлъстяването е от решаващо значение, като се има предвид важната роля, която лекарите могат да играят, за да помагат на пациентите да управляват или да отслабнат. Нашата цел беше да оценим въздействието на ИТМ на лекаря върху практиките и убежденията за грижа за затлъстяването. Проучихме разликите по ИТМ на лекарите за следните практики: записване на диагноза затлъстяване, започване на дискусии за загуба на тегло, самоефективност на лекаря за предоставяне на консултации, свързани с теглото, и предписване на лекарства за отслабване на пациенти със затлъстяване. Проучихме разликите между ИТМ на лекарите за следните убеждения: лекарите като модели за подражание на здравословното поведение, свързано с теглото, и дали пациентите се доверяват по различен начин на съветите за отслабване, ако са предоставени от лекар с наднормено тегло/затлъстяване. Нашата вторична цел беше да се оцени дали връзката между лекар и ИТМ на пациента (напр. Дали ИТМ на пациентите отговаря или надвишава тази на лекаря) е свързана с това, когато лекарят е започнал грижи за затлъстяването.

Методи и процедури

Уча дизайн

Национално напречно проучване на лекарите от първичната медицинска помощ в САЩ.

Разработване и изпълнение на проучването

Консултирахме се с SSRS/Social Science Research Solutions, за да разработим и приложим проучването. Инструментът за изследване беше прегледан за съдържание от лекари и експерти в областта на затлъстяването и след това беше проверен за продължителност и разбираемост. Проучването е преразгледано въз основа на тези пилотни тестове и окончателната версия включва 49 въпроса. Теренната работа за това проучване беше проведена чрез интернет от компанията The Epocrates Honors Web Panel Company, която се състои от 145 000 лекари.

Проучихме 500 общопрактикуващи лекари, семейни лекари и общопрактикуващи лекари между 9 февруари и 1 март 2011 г. Тези лекари бяха назначени от панела The Epocrates Honors. Панелът Epocrates Honors е панел за включване от 145 000 лекари в САЩ, проверен от основния файл на Американската медицинска асоциация (AMA). Лекарите бяха проверени чрез проверка на собственото и фамилното им име, датата на раждане, медицинското училище и датата на дипломиране спрямо основното досие на AMA по време на регистрацията на панела. Случайна извадка от панела беше поканена да участва в проучването. Тази извадка е изтеглена, за да съответства на пропорциите на главния файл на AMA за възраст, пол и регион. Всеки лекар получи стимул от 25 долара за попълване на проучването.

Това проучване беше одобрено от Борда на институтите за обществено здраве на Johns Hopkins Bloomberg.

Мерки

Независими променливи. Основната независима променлива, представляваща интерес, е ИТМ на лекаря. Считало се е, че лекарите са с наднормено тегло или със затлъстяване, ако техният самоотчитан ИТМ е ≥25 kg/m 2 и нормален ИТМ, ако техният самоотчитан ИТМ е 2 (1 = BMI ≥25 kg/m 2; 0 = BMI е 2). Допълнителните интересни ковариации на ниво лекар включват пол, раса/етническа принадлежност, възраст, специалност, намерение за отслабване и дали лекарят е получил добро или много добро обучение, свързано със затлъстяването в медицинско училище или ординатура. Характеристиките на ниво лекарска практика включват настройка, местоположение, дали диаграмата на пациента включва ИТМ и приетия вид здравна застраховка.

Определения на резултатите. Нашият основен резултат беше възприемането от лекаря на подходящото телесно тегло, за да се започне дискусия за загуба на тегло или да се запише диагноза затлъстяване в медицинската карта. Проучването показва снимки на пет различни размера на тялото, които варират от нормален ИТМ до клас III със затлъстяване, където изображение 1 представлява нормален ИТМ, а изображение 5 представлява клас III със затлъстяване, а респондентите са помолени да изберат размера на пациента, при който обикновено започват дискусия за отслабване и запишете диагноза затлъстяване. Избрахме да използваме снимки, вместо да предоставяме категории на ИТМ, за да не отклоняваме отговорите на лекарите.

Също така оценихме перспективите на лекарите по следните теми: (i) самоефективност за предоставяне на консултации, свързани с теглото, и предписване на лекарства за отслабване на пациенти със затлъстяване; (ii) отношение към поведението на личното здраве; и (iii) дали пациентите се доверяват по различен начин на съветите за отслабване, ако са предоставени от лекар с наднормено тегло/затлъстяване. Въпросите за самоефективност на лекарите преценяват дали лекарите се чувстват уверени, като осигуряват диета, консултации за упражнения или лекарства за отслабване на своите пациенти със затлъстяване и степента, до която те се възприемат като успешни в подпомагането на своите пациенти да отслабнат. Въпросите на личното здравословно поведение на лекарите оценяват дали лекарите трябва да служат като пример за подражание на своите пациенти, като поддържат здравословно тегло или редовно спортуват.

Нашият вторичен резултат - убеждението на лекаря за това дали пациентите се доверяват на съветите за отслабване в зависимост от телесното тегло на лекаря - се основава на два въпроса от проучването: (i) „Смятате ли, че пациентите с наднормено тегло/затлъстяване са по-склонни, по-малко вероятни или толкова вероятно да се доверят на загуба на тегло съвет от лекари с наднормено тегло/затлъстяване? " и (ii) „Смятате ли, че пациентите с наднормено тегло/затлъстяване са по-склонни, по-малко склонни или толкова вероятно да се доверят на съвети за отслабване от здрави лекари?“ Също така изследвахме връзката между ИТМ на лекаря и пациента („ИТМ на пациент-пациент“) и грижите за затлъстяването, като използвахме дихотомична променлива, където 1 показваше, че ИТМ на хипотетичния пациент отговаря или надвишава ИТМ на лекарите, а 0 показва, че ИТМ на пациента е по-нисък от ИТМ на лекарите.

статистически анализи

Използвахме претегляне, за да обърнем внимание на систематичното недостатъчно или свръхпредставяне на лекарските субпопулации в панела, да отчетем систематичен неотговор по известните демографски характеристики на лекарите и да коригираме пристрастията при вземане на проби поради разликите в процентите на неотговор ((27)). Статистическите анализи бяха извършени с помощта на софтуера STATA, версия 9.2 (StataCorp LP, College Station, TX), като бяха използвани SVY функции за адаптиране към сложния дизайн на проучването. Претеглената граница на грешка за проучването е ± 5,3%.

Резултати

Характеристики на изследваната проба

маса 1 отчита характеристиките на извадката от изследването. Изключихме две поднормено тегло (ИТМ Таблица 1. Характеристики на изследваната проба (н = 498)

убежденията

Шестдесет и три процента са практикували в амбулаторни условия и местата им за практикуване са били равномерно разпределени в цялата страна: Североизток - 21%, Северна Централна - 23%, Южна - 33%, Западна - 23%. По-голямата част от лекарите съобщават, че техните диаграми на пациентите включват ИТМ (76%). Почти всички лекари са работили в практики, приемащи частна здравна застраховка (94%) или Medicare (92%), а две трети са приемали Medicaid, CHIP или SCHIP (64%).

Различия от ИТМ на лекаря в практиките за грижа за затлъстяването

Таблица 2 показва отговорите на лекаря за подходящото телесно тегло на пациента, за да се запише диагноза затлъстяване в диаграмата на пациента и да се започне дискусия за загуба на тегло от лекаря ИТМ. Не наблюдавахме значителна връзка между категорията на ИТМ на лекаря и регистрирането на диагноза затлъстяване. Малко лекари ангажираха пациенти в категории с нормален или с наднормено тегло ИТМ в дискусии за отслабване; по-голямата част от лекарите инициират дискусии за загуба на тегло, след като пациентът е бил в категорията на затлъстелия ИТМ (93%).

Практиката за започване на дискусии за загуба на тегло се различава значително от лекаря ИТМ. Лекарите с нормален ИТМ по-често съобщават за дискусии за загуба на тегло със своите пациенти със затлъстяване клас II (ИТМ, 35,0–39,9 kg/m 2) в сравнение с лекарите с наднормено тегло/затлъстяване (30% срещу 18%, P = 0,010). След корекция на расата/етническата принадлежност, пола, възрастта, региона на страната, практиката, намерението на лекаря за отслабване, дали диаграмите включват ИТМ, качеството на обучението за затлъстяване в медицинското училище или ординатурата и вида на приетата здравна застраховка, връзката се запази ( 27% срещу 16%, P = 0,044).

Различия от ИТМ на лекарите в убежденията относно поведението на личното здраве, самоефективността и нагласите

Таблица 3 показва лично поведение на здравето на лекаря (загуба на тегло, редовни упражнения), самоефективност при консултации за отслабване и отношение към пациентите със затлъстяване, по категория на лекарите ИТМ. В сравнение с лекарите с нормален ИТМ, по-малко лекари с наднормено тегло/затлъстяване категорично се съгласяват, че „лекарите трябва да бъдат модели за подражание, като поддържат здравословно тегло“ (56% срещу 72%, P = 0,002) и „лекарите трябва да бъдат модели за подражание, като упражняват редовно“ (57% срещу 73%, P = 0,001). Лекарите с наднормено тегло/затлъстяване имат по-ниска самоефективност за предоставяне на консултации за начина на живот в сравнение с нормалните лекари с ИТМ. По-малко лекари с наднормено тегло/затлъстяване категорично се съгласиха с твърденията: „Чувствам се компетентно да давам консултации по диета на моите затлъстели пациенти“ (37% срещу 53%, P = 0,0021) и „Чувствам се уверен, консултирайки упражненията на моите пациенти със затлъстяване“ (38% срещу 56%, P = 0,001). Обратно, лекарите с наднормено тегло/затлъстяване са имали по-висока ефективност при предписване на лекарства за отслабване в сравнение с лекари с нормален ИТМ (26% спрямо 18%, P = 0,043). Като цяло лекарите с наднормено тегло/затлъстяване са категорично съгласни с твърдението: „Обикновено успявам да помогна на пациентите си със затлъстяване да отслабнат“ (5% срещу 2%, P = 0,034). Многовариантният регресионен анализ потвърди разликите в самоефикасността от ИТМ на лекаря.

Качеството на свързаното със затлъстяването обучение в медицинското училище или ординатурата модерира връзката между ИТМ на лекаря и самоефективността. Сред лекарите с наднормено тегло/затлъстяване, тези с по-високо образование по-често съобщават, че се чувстват компетентни да предоставят консултации по диета (P

Различия от ИТМ на лекарите във вярванията относно доверието на пациентите в съвета за отслабване на лекарите

Таблица 4 показва вярванията на лекарите за доверието на пациентите в съветите за загуба на тегло от лекаря ИТМ. В сравнение с лекарите с наднормено тегло/затлъстяване, по-висок процент от лекарите с нормален ИТМ вярват, че пациентите с наднормено тегло/затлъстяване са по-малко склонни да се доверят на съветите за отслабване от лекари с наднормено тегло/затлъстяване (79% срещу 69%, P = 0,03). След корекция за ковариати, ИТМ на лекаря остава значително свързан с възприятието на лекаря, че пациентите с наднормено тегло/затлъстяване ще имат по-малка вероятност да се доверят на съветите за отслабване от лекари с наднормено тегло/затлъстяване (83% срещу 67%, P = 0,005).

Влияние на връзката между ИТМ на лекаря и ИТМ на пациента върху грижите за затлъстяването

Изследвахме съгласуваността на ИТМ на лекаря и пациента и връзката му с инициирането на дискусия за отслабване или предоставяне на диагноза затлъстяване. Когато възприятието на лекарите за телесното тегло на пациентите се срещне или надвиши собственото им телесно тегло, те по-често записват диагноза затлъстяване (93% срещу 7%, P

Дискусия

Нашите открития показват, че лекарите с нормален ИТМ по-често съобщават за обсъждане на загуба на тегло при по-ниски нива на ИТМ в сравнение с лекарите с наднормено тегло/затлъстяване. Лекарите с нормален ИТМ също имат по-голяма увереност в способността им да предоставят консултации за диета и упражнения на своите пациенти със затлъстяване и възприемат съветите им за отслабване като надеждни. Въпреки това, лекарите с наднормено тегло/затлъстяване са имали по-голяма увереност в предписването на лекарства за отслабване и са по-склонни да съобщават за успех в подпомагането на пациентите да отслабнат. Лекарите от категорията с нормален ИТМ по-често съобщават, че лекарите трябва да моделират здравословно поведение, свързано с теглото. И накрая, записването на диагноза затлъстяване или обсъждане на загуба на тегло при пациенти със затлъстяване е по-високо, когато възприятието на лекарите за телесното тегло на пациентите отговаря или надвишава собственото им телесно тегло.

Доколкото ни е известно, нашето проучване е първото, което изследва връзката на ИТМ на лекаря с практиките за грижа за затлъстяването. Наблюдавахме обаче интересни паралели между нашите открития и тези в литературата за отказване от тютюнопушене. По-специално, тютюнопушенето в сравнение с непушащите лекари е по-вероятно да пренебрегне тяхната образователна роля, като помага на пациентите да се откажат ((28)) и по-малко вероятно: да започне интервенции за прекратяване с техните пациенти ((29)), смятат, че пушенето представлява значително заплаха за здравето на пациентите ((29)), определят спирането на тютюнопушенето като основен приоритет за интервенция ((29)), обсъждат тютюнопушенето с техните пациенти при всяко посещение ((29)) и предоставят консултантски услуги за подпомагане на отказването от тютюнопушенето. Нашата констатация за по-висока самоефективност сред нормалните лекари с ИТМ, в сравнение с лекарите с наднормено тегло/затлъстяване, също е в съответствие с литературата, показваща, че поведението за подобряване на личното здраве при лекарите е силен предиктор за отношението към грижите за затлъстяването ((30)). Например лекарите, които спортуват повече и поддържат здравословна диета, са по-склонни да обсъждат упражненията и теглото със своите пациенти ((31)).

Докато нашите резултати показват, че практиките и убежденията за затлъстяване се различават в зависимост от ИТМ на лекаря, най-подходящите клинични интервенции могат да бъдат подобряване на всички практики на лекарите, свързани с грижите за затлъстяването. Изолирането на по-тежки лекари за интервенция може да увеличи стигмата за затлъстяване, която значително се е увеличила извънредно ((32)). Насочването към всички лекари може да бъде и по-ефективно, като се има предвид констатацията ни, че грижите за затлъстяването (напр. Проценти на диагностика и консултации, свързани с теглото) са ниски сред всички лекари, което е подобно на предишни изследвания ((5)).

Противно на миналото изследване, което предполага, че лекарите не се чувстват квалифицирани за лечение на пациенти със затлъстяване ((36)), както и намаляване на познанията и нагласите на лекарите относно грижите за клинично затлъстяване ((7), (37)), установихме, че една трета от лекарите съобщава за много добро/добро обучение, свързано със затлъстяването, в медицинско училище или ординатура. Необходими са повече изследвания, за да се разбере дали и как се е подобрило обучението на студентите и резидентите, както и какви промени са най-важни за подобрената самоефективност сред лекарите.

В заключение, това проучване предполага, че ИТМ на лекаря влияе върху грижите за затлъстяването. Лекарите с нормален ИТМ са по-склонни да предоставят грижи за затлъстяването на своите пациенти и се чувстват уверени в това. Необходими са повече изследвания, за да се разбере въздействието на ИТМ на лекаря върху грижите за затлъстяването. Самоефективността на лекаря за грижа за пациенти със затлъстяване - независимо от техния ИТМ - може да бъде подобрена чрез насочване към благосъстоянието на лекаря и повишаване на качеството на обучение, свързано със затлъстяването, в медицинско училище, ординатура или продължаващо медицинско образование.

Признавам

Тази работа беше подкрепена от две безвъзмездни средства от Националния институт за сърцето, белите дробове и кръвта (1K01HL096409 и K24HL083113) и един грант от Администрацията за здравни ресурси и услуги (T32HP10025‐17‐00).

ОПОВЕСТЯВАНЕ

Авторите не декларират конфликт на интереси.