Резюме

Класически се учи, че когато бъбречната функция е нормална и секрецията на антидиуретичен хормон (аргинин вазопресин) е напълно потисната, човешкият бъбрек има способността да отделя големи количества разредена урина, позволявайки широк диапазон на прием на вода. Тази гъвкавост предпазва от развитието на хипонатриемия дори и при прием на вода, който може да достигне 20 L/d. Това, което не е толкова широко признато, е въздействието, което промените в приема на разтворени вещества и следователно екскрецията имат върху този процес. Както ще бъде илюстрирано тук, намаляването на приема на разтворени вещества значително намалява гореспоменатата гъвкавост и излага индивида на риск от неочаквано развитие на хипонатриемия. За разлика от това, увеличаване на приема на разтворени вещества може да се използва терапевтично за лечение на това електролитно разстройство и да позволи на склонните към него да либерализират приема на вода.

влияние

ЕКСКРЕЦИЯ НА РАЗТВОРИ КАТО ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ЕКСКРЕЦИЯТА НА ВОДА

Следващият анализ илюстрира централната роля на приема на разтворени вещества като определящ фактор за отделянето на свободна вода. Потокът на урината може да се разглежда като имащ два различни компонента: свободен клирънс на водата и клирънс на разтвореното вещество. По този начин (1)

Следователно: (2)

Защото

извличаме, че (3)

ВЪЗДЕЙСТВИЕ НА НИСКО РАЗРЕШЕНО ПРИЕМАНЕ

Уравнение 3 не само отразява добре установения факт, че тъй като осмоларността на урината (Uosm) намалява пропорционално клирънса на свободна вода, но подчертава, че за всеки даден Uosm отделянето на разтворено вещество определя тавана за това колко свободна вода ще бъде отделена . Това е илюстрирано на фигура 1. По този начин при осмолалитет на урината до 60 mOsm/kg, ако приемът на разтворено вещество е 900 mOsm/d, ще се отделят 12 L свободна вода. Ако обаче приемът на разтворени вещества се понижи до 600 mOsm/d, могат да се отделят 8 L, а в по-екстремните условия, при които приемът намалява до само 300 mOsm/d, могат да се отделят само 4 L свободна вода. Приемът на течности, който надвишава този обем, ще завърши с хипонатриемия.

Зависимост на водния клирънс от ежедневната екскреция на разтвореното вещество при ниски уринарни осмолалности. Данни от справка 7, с разрешение.

Имайте предвид, че въпреки че това уравнение ще предскаже по-надеждно промените в серумната концентрация на натрий, общата скорост на екскреция на разтвореното вещество (основен фактор, определящ потока на урината) ще окаже съществено влияние и върху екскрецията на вода без електролити. Екскрецията на урея е силно зависима от приема на протеини. Обикновено 50 до 100 mmol/d карбамид се получават от катаболизъм. Балансът се определя от приема на протеин, тъй като всеки 10 g консумиран протеин води до отделяне на приблизително 50 mmol урея. Освен това, тъй като при наличие на лош прием на протеини, екскрецията на урея също е вероятно да бъде ниска, стойностите за безелектролитен воден клирънс, получени от уравнение 4, ще бъдат само незначително по-високи от тези за свободния воден клирънс, получени от уравнение 3. Следователно, ако свободният воден клирънс бъде заменен с безлитен воден клирънс на Фигура 1, кривите няма да бъдат значително променени.

ПОВИШАВАНЕ НА РАЗТВОРЕНОТО РАЗПОРЕДБА В ЛЕЧЕНИЕТО НА ХИПОНАТРЕМИЯ

Докато значителното ограничаване на приема на разтворени вещества поставя индивида в риск от хипонатриемия, увеличаването на приема на разтворени вещества осигурява терапевтичен подход към лечението на разстройството. 11 Разпознаването, че с увеличаване на екскрецията на разтворени вещества, осмоларността на урината намалява дори в присъствието на максимални дози вазопресин е известно от 50-те години на миналия век от класическите наблюдения, направени от Бродски и Рапопорт (Фигура 2). 12 Това добре установено физиологично наблюдение има терапевтична стойност при пациенти с тежък синдром на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон, 13 и особено при онези, при които почти никаква степен на ограничаване на водата няма да повиши серумната концентрация на натрий, както е елегантно анализиран от Furst et al . 14.

Ефект от увеличаване на екскрецията на разтворено вещество върху осмолалитета на урината. Обърнете внимание, че екскрецията на разтворено вещество се увеличава както в присъствието на вазопресин (A), така и в негово отсъствие (B). Uosm се приближава към изотоничността. Адаптиран от справка 12.

Използваме данните от пациента, които тези автори 14 съобщават като провал на ограничаването на водата, за да илюстрираме как увеличаването на приема на разтворено вещество би му било от полза. Пациентът е имал метастатичен рак на белия дроб и серумна концентрация на натрий от 121 mEq/L. Изходът от урината му е 900 ml/d с Uosm от 664 mOsm/L. (По този начин неговата екскреция на разтворено вещество е била почти 600 mOsm.) Концентрацията на UNa е 100 mEq/L, а концентрацията в Обединеното кралство е 66 mEq/L. По този начин, използвайки уравнение 4:

Следователно пациентът има отрицателен воден клирънс без електролити, процес, който ще влоши хипонатриемията му, ако пие вода. Ако приемем, че приемът на натрий, калий и протеин остава постоянен и осмоларността на урината е фиксирана, както е характерно за синдрома на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон, прилагането на урея за удвояване на екскрецията на разтвореното вещество от 600 на 1200 mOsm/d също би удвоил потока му от урина до 1,8 L (1200/664 = 1,8 L). Това ще разреди концентрациите на UNa и UK в половината съответно до 50 и 33 mEq/L. По този начин уравнение 4:

Сега този пациент всъщност отделя вода без електролити и ограничението на течности до приблизително 500 ml/d ще доведе до повишаване на серумната му концентрация на натрий.

Докато този пациент илюстрира важна физиологична концепция, реалностите на нарастващата екскреция на урея чрез прилагането на урея рядко са съвместими със северноамериканското небце. Интервенциите, които позволяват генерирането на вода без електролити, като диуретици с контур или за предпочитане възникващите антагонисти на вазопресин, ще станат предпочитани терапевтични възможности за такива пациенти. 15