Протоколът разглежда важния въпрос кой диетичен подход предлага най-много ползи при управлението на повишено кръвно налягане.

влияние

Настоящият метаанализ на мрежата има ясно установена цел, строги критерии за включване, най-съвременни методи за събиране на данни и количествен и качествен синтез.

Ограниченията включват вариации в дизайна и режима на изпитване, спазване на диетичните протоколи, липса на заслепяване при включените интервенционни опити и екологична грешка.

Заден план

Поради честата си поява и голямото въздействие върху развитието на сърдечно-съдови и бъбречни заболявания, хипертонията е един от най-трудните проблеми, засягащи общественото здраве в световен мащаб.1 Преобладаването на хипертонията представлява близо 40% от хората на възраст над 25 години в световен мащаб и броят на пациентите се е увеличил от 600 милиона на милиард през 2008 г.

Модификацията на начина на живот е един от крайъгълните камъни в лечението на хипертонията. Според най-новите насоки на Американската кардиологична асоциация и Европейското общество по кардиология и хипертония, всички пациенти с хипертония трябва да следват диетични промени: увеличена консумация на пресни плодове, зеленчуци, нискомаслени млечни продукти и намаляване на натрия.3 4

Натрупващите се данни показват, че диетичните фактори имат преобладаваща роля в управлението на повишено кръвно налягане.5 При лица без хипертония промените в диетата намаляват кръвното налягане и предотвратяват хипертонията, като по този начин намаляват риска от усложнения, свързани с кръвното налягане. Епидемиологичните проучвания показват, че дори лекото понижаване на кръвното налягане ще намали риска от сърдечно-съдови заболявания.6 7

Докато вече е добре установено, че аеробните упражнения са по-ефективни за намаляване на кръвното налягане при пациенти с хипертония в сравнение с тренировките за резистентност, 8 въпросът относно най-ефективния диетичен подход при лечението на хипертония и високо нормално налягане не е оценен.

Доколкото ни е известно, не е проведен актуален систематичен преглед и мета-анализ на мрежата за сравняване на различни диетични модификации при лечението на хипертония и високо нормално кръвно налягане. Публикувани са някои двойни мета-анализи, сравняващи диетичен подход за спиране на хипертонията (DASH), 9 комбинирани диетични подхода10 и по-нисък прием на натрий спрямо обичайната диета за грижа/контрол.11 Един от най-важните въпроси, на които остава да се отговори, е кой диетичен подход предлага най-много ползи при лечението на повишено кръвно налягане?

Следователно, нашата цел е да сравним ефикасността на различните диетични подходи за кръвното налягане при пациенти с хипертония и високо нормално кръвно налягане в систематичен преглед, включващ двойни и мрежови мета-анализ на рандомизирани проучвания.

Методи и дизайн

Систематичният преглед и мета-анализът на мрежата са регистрирани в Международния перспективен регистър на систематичните прегледи (PROSPERO) (CRD42016049243) и са докладвани в съответствие с насоките за мрежовите протоколи за метаанализ12–15 (виж допълнителния онлайн файл).

Критерии за допустимост

В метаанализа бяха включени изследвания, ако отговарят на всички критерии, споменати по-долу.

Видове изследвания

Рандомизирано сравнение на дизайна на опитите между различни диетични подходи (напр. DASH; средиземноморска диета; вегетарианска диета; палеолитна диета; диета с ниско съдържание на натрий; диета с ниско съдържание на мазнини; диета с ниско съдържание на въглехидрати; диета с високо съдържание на протеини; диета с нисък гликемичен индекс/натоварване) с минимален интервенционен период от 3 месеца според последните Cochrane прегледи за диетата и сърдечно-съдовия риск. 16 17 Ако рандомизираните проучвания са повече от една различна продължителност на резултатите (например 12 седмици и 12 месеца), ние включихме дългосрочните данни.

Видове участници

Ние разглеждахме само възрастни със средна възраст ≥18 години. Хипертонията е определена според Европейското дружество по кардиология и Европейското дружество по кардиология и хипертония като средни стойности ≥140 mm Hg систолично кръвно налягане и/или ≥90 mm Hg диастолично кръвно налягане. Освен това бяха включени всички пациенти, приемащи антихипертензивни лекарства

Високото нормално кръвно налягане (средно систолично кръвно налягане ≥130 mm Hg и/или средно диастолично кръвно налягане ≥85 mm Hg) също е определено според Европейското дружество по кардиология и хипертония и неотдавна публикуваното проучване за интервенция на систоличното кръвно налягане (SPRINT) .18 19 Включването на пациенти с високо нормално кръвно налягане е от голямо значение, тъй като е част от критериите за диагностика на метаболитния синдром.

Видове интервенции

Натрупващите се данни сочат, че хранителните фактори играят важна роля при лечението на повишено кръвно налягане. По същия начин диетичните модификации намаляват кръвното налягане21 и намаляват риска от хипертония при хора без установено високо кръвно налягане.22 Дори и умерено, намаляването на кръвното налягане може да окаже важно влияние върху здравето на цели популации.5 Включихме всички интервенционни опити, които отговаря на горните критерии за включване и включва поне една от следните интервенционни диети и контролна група (косвени доказателства) или поне две интервенционни диети (преки доказателства).

Допустимите видове диетични подходи са както следва:

DASH: висок прием на плодове и зеленчуци, нискомаслени млечни продукти, пълнозърнести храни21

Средиземноморски режим на хранене: зехтин, зеленчуци, плодове, бобови растения, зърнени храни, риба и умерен прием на червено вино по време на хранене23–27

Мрежа от всички възможни двойни сравнения между допустимите диетични интервенции. DASH, диетичен подход за спиране на хипертонията.

Резултатни мерки

Въпреки че сърдечно-съдовите заболявания се определят от променливи, които не могат да бъдат повлияни, като възраст или наследственост, 37 38 има няколко предиктори за сърдечно-съдови заболявания, които могат да бъдат повлияни от подобрения в начина на живот. Както бе споменато по-горе, кръвното налягане е най-важният от тези модифицируеми рискови фактори. Епидемиологичните проучвания показват, че намаляването на систоличното кръвно налягане с приблизително 3 mm Hg намалява риска от коронарна болест на сърцето с 5% -9%, инсулт с 8% -14% и смъртност от всички причини с 4% .39 Понижаване диастоличното кръвно налягане с 5 mm Hg намалява риска от инсулт с 32% и исхемичната болест на сърцето с приблизително 20% .40

Няколко други систематични прегледи и двойни мета-анализи включват систолично и диастолично кръвно налягане като резултати.9 10 За да се постигне по-добра съпоставимост между данните, събрани от различни проучвания, пациентите в идеалния случай трябва да държат седнало положение за 3-5 минути преди това до измерване на кръвното налягане.18

Стратегия за търсене

Търсенето беше извършено от LS и CS и разликите бяха разрешени чрез дискусия с трети рецензент (HB). Проведохме търсения в PubMed, Cochrane Library и Google Scholar. Търсихме статии от оригинални изследвания, като използвахме следните термини за търсене:

# 1 диета (Условия на MeSH)

# 2 с ниско съдържание на въглехидрати ИЛИ с високо съдържание на мазнини ИЛИ с високо съдържание на мазнини ИЛИ с ниско съдържание на протеини ИЛИ с вегетариански ИЛИ вегетариански ИЛИ СРЕДИЗЕМЕНСКИ ИЛИ СЛЕДОЛЕГАЛЕН ИЛИ диетични подходи за спиране на хипертония ИЛИ ИЛИ с нисък гликемичен индекс ИЛИ с ниско гликемично натоварване ИЛИ с нискокалорични ИЛИ аткинс ИЛИ ниско съдържание на натрий

# 3 кръвно налягане ИЛИ хипертония ИЛИ диастолно ИЛИ систолно

# 4 случайни * НЕ животни

# 5 (# 1 И # 2 И # 3 И # 4)

Освен това референтните списъци от извлечените статии, систематични прегледи и мета-анализи бяха проверени, за да се търсят по-нататъшни съответни изследвания (общ преглед на систематични прегледи и мета-анализи). Няма ограничения за езика или годината на издаване. Изследвания, публикувани на езици, различни от английски, са преведени от международни учени в нашия институт.

Процес на подбор на проучване

Заглавия и резюмета на всички извлечени библиографски записи са прегледани от двама автори (LS, CS).

Потенциално допустими пълнотекстови доклади, преминаващи заглавието и нивото на скрининг на резюме, бяха разгледани от двама автори въз основа на априори установените критерии за включване и изключване.41 42 Дискусиите и консенсусът между двамата рецензенти бяха използвани за разрешаване на разногласия чрез произнасяне на друг автор. Процесът на подбор на изследването и причините за изключванията са описани в диаграмата на потока. Включихме записите, съдържащи най-изчерпателната информация (напр. Най-дълга продължителност на проследяване и/или най-голям брой участници в проучването), ако изпитването е публикувано в два екземпляра.

Извличане на данни

От всяко проучване бяха извлечени следните данни: име на първия автор, година на издаване, държава на произход, дизайн на проучването (рандомизирано проучване или кръстосано проучване), продължителност на изследването, брой рамена, пол и възраст на участниците (модификатор на ефекта), размер на пробата, диагностични критерии за хипертония, средно изходно систолично и диастолично кръвно налягане, среден изходен индекс на телесна маса, метод за установяване на кръвното налягане, телесно тегло (модификатор на ефекта), прием на лекарства (предимно антихипертензивни лекарства), диетични протоколи, диетичен метод за оценка, всякакви подробности за физическа активност, здравословен статус на участника (захарен диабет тип 2, коронарна артериална болест, прием на алкохол, тютюнопушене), спецификация на контролната група (ако е налична) и къде са докладвани отпадащи и източник на финансиране.

Оценка на риск от пристрастие

Двама автори оцениха методологичното качество на включените проучвания, използвайки инструмента за оценка на риска от пристрастия от Cochrane Collaboration.43 Пристрастие при подбор, пристрастие към ефективността, пристрастие към износване и отчитане на пристрастия.

Изследванията са класифицирани като изложени на висок риск от пристрастия, ако се постигне по-малко от четири от максималния добив от пет елемента с нисък риск от пристрастия, като се използва инструментът за оценка на риска от пристрастия от Cochrane Collaboration. Изследванията са класифицирани като изложени на нисък риск от пристрастия като цяло, само ако поне три от пет от домейните установят нисък риск от пристрастия.

Справяне с липсващи данни

Стремихме се да получим съответни липсващи данни от авторите на включените рандомизирани проучвания по пощата. Ако стойностите след интервенцията със съответния SD не са били налични, променените резултати със съответния SD са били вменени, съгласно указанията на Наръчника на Cochrane.44

Оценка на предположенията за синтез

Синтез на данни

Описание на наличните данни

Изведохме всяко двойно сравнение от описателни статистически данни за наличните данни и избрани променливи за характеристиките на проучването и популацията, като възрастта, продължителността на проучването и свързаните с резултата базови рискови фактори. Използвана е мрежова диаграма за всеки резултат, за да се представят директните сравнения между различни диетични интервенции и контролни групи.45 В тези диаграми възлите (кръговете) представляват диетични интервенции и техните размери са пропорционални на размера на извадката за всяка съответна интервенция; ръбовете (линиите) показват директни сравнения и техните дебелини са пропорционални на броя на наличните изследвания. Също така идентифицирахме тези преки сравнения, които имат по-голямо влияние върху относителните ефекти на мрежата, като анализираме матрицата на приноса.45 46

Стандартни двойни мета-анализи и мрежови мета-анализи

Предположение за транзитивност

Транзитивността е основното предположение за непреки сравнения и мета-анализ на мрежата. Неизпълнението на това предположение компрометира валидността на констатациите от мрежа от изследвания. Промените в телесното тегло и средната изходна възраст бяха разгледани като потенциални модификатори на ефекта.

Оценка на несъответствие

Статистическата несъответствие, което означава наличие на несъгласие между различните източници на доказателства, може да бъде оценено с помощта на местни и глобални подходи.52 В нашето изследване използвахме и двата метода. Специфичният за цикъла подход53 е използван за идентифициране на цикли от доказателства, които могат да представляват важна несъответствие, а подходът за разделяне на възли54 е използван за идентифициране на сравнения, за които преките оценки не са съгласни с косвените доказателства от цялата мрежа. В световен мащаб са използвани модел на взаимодействие между проектирането и лечението и I 2 статистически методи за съвместно идентифициране на несъответствия от всички възможни източници в мрежата.55 56

Анализи на подгрупи и чувствителност

В случай на възможна важна хетерогенност или несъответствие, ние изследвахме възможните източници, използвайки анализи на подгрупи и метарегресия. Планирани са подгрупови анализи за хипертоничен статус, съпътстващи заболявания, продължителност на проучването (краткосрочно спрямо дългосрочно), размер на извадката, възраст и пол. Планирани са анализи на чувствителност за диастолно и систолично кръвно налягане чрез анализ само на проучвания, за които се смята, че са с нисък риск от пристрастия.

Малки ефекти на проучването и пристрастия на публикациите

Оценихме наличието на ефекти от малки проучвания, като използвахме коригирани с сравнение графики на фунии.45 Графиките с фунии с усилен контур57 бяха използвани, за да се изследва дали асиметрията на участъка във фунията може да бъде обяснена с пристрастия на публикацията.

В случай, че бъде установено пристрастие към публикацията, ние се опитахме да впишем модел за подбор, който представлява връзката между относителните ефекти и вероятността дадено проучване да бъде публикувано и получихме относителни ефекти, „коригирани“ за въздействието на пристрастието на публикацията.58

Качество на доказателствата

Инструментът NutriGrade е специално разработен за хранителни изследвания, за да отговори на специфични изисквания за оценка на мета-доказателствата.59 За първи път използвахме този инструмент, за да оценим и преценим мета-доказателствата за двойни сравнения. След това използвахме преценката си относно преките сравнения и индивидуалния принос към оценките в мрежата, както е описано от Salanti et al 52, за да направим изводи за качеството на доказателствата за мета-анализа на мрежата.

Дискусия

Според Глобалната тежест на болестите през 2012 г. нездравословната диета е водещият рисков фактор за преждевременна смърт и увреждане.60 Предвид голямото разпространение и честота на хипертония и потенциалното въздействие на диетата, провеждането на настоящия систематичен преглед с мрежови мета -анализът е от голямо клинично и практическо значение. Този мрежов мета-анализ е един от първите, който сравнява преките и косвените ефекти на различните диетични подходи при лечението на хипертония и прехипертония. Резултатите от настоящия мрежов метаанализ ще повлияят на основаното на факти вземане на решения при предписване на лечение, тъй като това ще бъде от основно значение за надеждни препоръки при лечението на хипертония и прехипертония.