Резюме

Затлъстяването се увеличава значително в САЩ. 1 Извършването на хирургични процедури при пациенти със затлъстяване е по-трудно, отнема повече време и е обект на по-висок процент на усложнения. 2–7 Настоящите практики за фактуриране и мандатите за отчитане на резултатите от хирурга са пречка за оперирането на пациенти с предвидимо по-дълъг болничен престой и повече усложнения. 8–15 Предполага се, че по-лошите резултати и финансовите пречки могат да допринесат за системно пристрастие към хирургични грижи за затлъстели пациенти, дори в ситуации, в които хирургичната терапия може да осигури най-добрия резултат. Dindo et al. 16 описва „регресивно отношение при насочване на пациенти със затлъстяване за операция или отказване на операция на такива пациенти“.

затлъстяването

По същия начин разпространението на затлъстяването при пациенти, които имат ESRD и се регистрират за бъбречна трансплантация (KT), се увеличава (Фигура 1), а усложненията и резултатите са по-лоши при пациенти със затлъстяване в сравнение с техните неносебни колеги 17–22; Въпреки това, дори пациентите със затлъстяване със затлъстяване се възползват от KT в сравнение с медицинските им колеги. Тъй като бъбреците се разпределят предимно въз основа на първоначалната дата на регистрация, 26 времето за изчакване на KT трябва да е независимо от индекса на телесна маса на пациента (ИТМ); обаче дори в обективна система за разпределение на органи съществува потенциал за пристрастия към доставчика. Доставчиците могат да заобиколят даден пациент и многократните байпаси могат значително да забавят хирургичното лечение на пациенти, които очакват KT. В резултат доставчиците могат силно да повлияят на времето на пациента за трансплантация. Целта на нашето проучване беше да се определи количествено независимата връзка между ИТМ и времето на изчакване за KT като маркер за пристрастие на доставчика срещу хирургично лечение при тези пациенти.

Регистрация за списъка с чакащи за бъбречна трансплантация по години и категория на ИТМ.

РЕЗУЛТАТИ

Характеристики на пациента

От 132 353 анализирани кандидати, 45 411 (34,3%) са с наднормено тегло (ИТМ 25 до 30), 25 509 (19,3%) са със затлъстяване (ИТМ 30 до 35), 9479 (7,2%) са с тежко затлъстяване (ИТМ 35 до 40) и 3605 (2,7%) са болестно затлъстели (ИТМ 40 до 60). Пациентите с наднормено тегло са по-склонни да бъдат жени (48,1% тежко затлъстяване и 57,5% болестно затлъстяване в сравнение с 41,5% референтна група) и чернокожи (38,7% тежко затлъстяване и 40,5% морбилно затлъстяване в сравнение с 27,9% референтна група). Почти нямаше разлики между подгрупите на ИТМ по отношение на кръвна група, образование, застраховка или ниво на реактивно антитяло (PRA). Докато референтната група пациенти е била изброена с равни пропорции през целия период на изследване, по-голям дял от пациентите със затлъстяване са били изброени през последните години на изследването (Таблица 1).

Характеристики на кандидати, регистрирани за бъбречна трансплантация, по ИТМ

Време за трансплантация

Средната продължителност на трансплантацията при пациенти, очакващи KT, се увеличава с увеличаване на категорията на ИТМ (39 месеца за референтна група, 40 месеца за наднормено тегло, 42 месеца за затлъстяване, 51 месеца за тежко затлъстяване и 59 месеца за болестно затлъстяване; P 5%. -модели на ковариати, диабет (HR 0,82; 95% CI 0,76 до 0,88), FSGS (HR 1,07; 95% CI 1,01 до 1,15), поликистоза на бъбреците (HR 1,07; 95% CI 1,01 до 1,12), системен лупус еритематоза (SLE; HR 0,83, 95% CI 0,76 до 0,90), хемодиализа (HR 1,34; 95% CI 1,26 до 1,42), перитонеална диализа (HR 1,38; 95% CI 1,28 до 1,48) и периферни съдови заболявания (HR 0,89; 95% CI 0,80 до 0,98) са статистически значими.

Време за трансплантация, чрез ИТМ, за кандидати, регистрирани за KT.

Вероятност да получите бъбречна трансплантация и да бъдете заобиколени от оферта

Фактори, влияещи върху вероятността от получаване на бъбречна трансплантация (модел с многомерни пропорционални опасности на Кокс)

Байпаси

Вероятността да бъде заобиколен за предложение за орган от доставчик, различен от пациента, също е по-висока, тъй като категорията на ИТМ се увеличава. Сред изследваните модели на регресия пациентите с наднормено тегло са имали 0 до 3% по-голяма вероятност, пациентите със затлъстяване са имали 0 до 5% по-голяма вероятност, пациентите със затлъстяване са имали 4 до 13% по-голяма вероятност, а пациентите със затлъстяване са имали 22 до 23% по-голяма вероятност да бъдат заобиколен (Таблица 2). В модела, коригиран за разпределение, вероятността от заобикаляне (коефициент на честота [IRR]) е 1,02 за пациенти с наднормено тегло (95% CI 1,00 до 1,04; P = 0,02), 1,05 за пациенти със затлъстяване (95% CI 1,02 до 1,08; P 5%. От пълномоделните ковариати само диабет (IRR 0,94; 95% CI 0,90 до 0,98), SLE (IRR 1,08; 95% CI 1,01 до 1,15) и перитонеална диализа (IRR 0,94; 95% CI 0,90 до 0,99 ) са били статистически значими.

Фактори, влияещи върху вероятността да бъдете заобиколени за оферта за бъбреците (многовариантна отрицателна биномиална регресия модел)

ДИСКУСИЯ

В това проучване идентифицирахме независима връзка между затлъстяването и времето на изчакване за KT. Вероятността за получаване на трансплантация намалява, а вероятността да бъдете заобиколени се увеличава значително за по-високите категории ИТМ, дори след корекция за всички фактори, свързани със системата за разпределение, фактори, които могат да повлияят на достъпа до здравни грижи, и фактори, които биха могли да повлияят на решенията за риск и полза на доставчика.

Две възпиращи мерки в системата на здравеопазването са в съответствие с нашите констатации. Първо, дори в системите за коригиране на риска плащането често не отразява адекватно трудността на пациента или инвестицията на време. Това излага доставчиците на риск за „обезмасляване на сметана“ или „подбор от доставчици на тези потребители, които се очаква да бъдат печеливши“. 8,9 Второ, упълномощеното и публично достъпно отчитане на резултатите (което се случва при трансплантация на органи, както и в други хирургични области) излага доставчиците на риск за „профилиране“ или избягване на пациенти, за които се смята, че са с висок риск. 10–14 При байпас на коронарна артерия дори са настъпили расови различия в резултат на „расово профилиране“. 15 Като се има предвид, че пациентите със затлъстяване обикновено са с по-висок риск и по-малко доходоносни поради по-дълъг престой в болница и повишени следоперативни усложнения, рискът от „регресивно отношение“ от страна на доставчиците към пациенти със затлъстяване изглежда висок, 16 въпреки че някакви обобщения на нашите констатации за пациенти извън KT са ограничени и спекулативни.

Няколко ограничения на това проучване потенциално ограничават причинно-следственото заключение. Тъй като данните на Обединената мрежа за споделяне на органи (UNOS) се отчитат от трансплантационните центрове, изводите, направени от нашите констатации, трябва да се основават на предположението, че не е имало систематично пристрастие при докладването. Това пристрастие е по-малко вероятно предвид перспективния характер на кохортата на UNOS, стриктното изискване за отчитане на фактори, които са от значение за схемата за разпределение, допълването на докладите за смърт на пациенти с рекордна връзка с основния файл за смърт на социалното осигуряване и резултатите от нашата анализ на чувствителността за липсващи данни. Освен това, въпреки че за всеки кандидат за трансплантация се събират десетки ковариати, неизмерено и остатъчно объркване не може да бъде изключено. Това ограничение включва, че ИТМ от време на време погрешно класифицира затлъстяването, особено при тежки, слаби, мускулести пациенти с ESRD. В допълнение, пристрастието на подбора, присъщо на анализ на пациенти, действително включени в списъка за трансплантация, може да доведе до подценяване на истинския проблем; всъщност 21% от центровете за трансплантация не са посочили нито един пациент със затлъстяване и 15% от центровете не са посочили нито един пациент със силно затлъстяване по време на периода на изследване.

Най-важното е, че процесът на съпоставяне на предложението за орган с подходящ реципиент изисква вида опит и клинична преценка, които не могат да бъдат напълно обхванати или отчетени в обсервационно проучване. Въпреки че като цяло рисковете от диализа далеч надвишават рисковете от трансплантация, дори при пациенти със затлъстяване, 23-25 ​​решението риск-полза може да варира при отделните индивиди, може да варира във времето и не е напълно изяснено. Със сигурност е възможно, вместо да бъдат повлияни от задължителните практики за отчитане на резултатите и фактурирането, доставчиците заобикалят пациентите със затлъстяване, които са стабилни на диализа с надеждата да отслабнат и да избегнат свързаните със затлъстяването следоперативни усложнения на трансплантацията. Като се има предвид, че малцина губят значително тегло преди трансплантацията и че загубата на тегло преди трансплантацията не е свързана с подобрени резултати, 27 остава неясно дали такава практика си струва.

Ако наистина съществува пристрастност, която кара доставчиците да забавят или да се откажат от KT за пациенти със затлъстяване, които очакват трансплантация, тогава въпросът как да се справим с тази пристрастност остава предизвикателен. По-строгите изисквания за ИТМ преди одобрението за трансплантация биха ограничили разликите във времето на изчакване, но със сигурност няма да разширят достъпа до трансплантация за пациенти със затлъстяване. Предоперативната бариатрична хирургия би разширила възможностите за трансплантация на пациенти със затлъстяване, но рисковете от различните процедури за отслабване при пациенти с ESRD не са добре проучени. Ако общността за трансплантация реши, че органите не трябва да се разпределят на пациенти с прекомерен следоперативен риск, тогава ще трябва да се осъществи обективна промяна в политиката за разпределение. Независимо от решението, разумно е да се мисли, че пациентите смятат, че поставянето в списъка на чакащите за трансплантация е имплицитно обещание за справедливо, безпристрастно лечение при прозрачна схема за разпределение и че настоящата практика може да не отговаря на това обещание.

КОНЦИЗНИ МЕТОДИ

Проучване дизайн и население

Регресионно моделиране

За всеки модел на регресия беше извършен некоректиран анализ на следните променливи от файла STAR: (1) Фактори, свързани със системата за разпределение (кръвна група, ниво на PRA и година на включване в списъка [за отчитане на значителни промени във времето на изчакване по време на период на обучение]); (2) фактори, които могат да повлияят на достъпа до здравни грижи (пол, етническа принадлежност, застраховка, образование); и (3) фактори, биологично свързани с прогресията на заболяването и резултатите, които биха могли да повлияят на решенията за полза и полза (възраст при регистрация, причина за бъбречна недостатъчност [категоризирана като гломерулонефрит, IgA нефропатия, FSGS, рефлукс, поликистоза на бъбреците, диабет, SLE, хипертония или друго], функционален статус, хоспитализиран, диабет, хипертония, предшестващо злокачествено заболяване, мозъчно-съдова болест, тип диализа [хемодиализа, перитонеална диализа или преддиализа], язвена болест и периферна съдова болест). Подходящата функционална форма на моделните ковариати е определена чрез анализ на изследователските данни в некоригирани модели. Тъй като всички фактори, които бяха изследвани, бяха биологично правдоподобни объркващи фактори, бяха използвани два принудителни многомерни модела: Модел за разпределение (1 и 2) и пълен модел (1, 2 и 3).

Байпас на доставчика

Време за трансплантация

Пациентите са участвали в проучването по време на регистрацията за трансплантация на органи. Бяха извършени анализи от време до събитие за случай на трансплантация, цензуриране при (1) смърт по време на чакане, (2) отстраняване от списъка на чакащите по причини, различни от трансплантацията, или (3) края на изследването (административна цензура). Опасностите от цензуриране са минимално по-високи за пациентите със затлъстяване в сравнение с референтната група (ИТМ 5% във всеки от анализите на чувствителността.

ОПОВЕСТЯВАНИЯ

Благодарности

Като изследване на базата данни на Обединената мрежа за споделяне на органи, тази работа беше подкрепена отчасти от договора за администриране на здравните ресурси и услуги 234-2005-370011C.

D.L.S. е имал пълен достъп до всички данни в проучването и поема отговорност за целостта на данните и точността на анализа на данните.

Бележки под линия

Публикувано онлайн преди печат. Датата на публикуване е достъпна на www.jasn.org.

Съдържанието на тази статия е отговорност само на авторите и не отразява непременно възгледите или политиките на Министерството на здравеопазването и социалните услуги; нито споменаването на търговски наименования, търговски продукти или организации не предполага одобрение от правителството на САЩ.

Вижте свързаната редакция, „Недостатъкът да бъдеш дебел“, на страници 191–193.