Роли Концептуализация, Куриране на данни, Официален анализ, Придобиване на финансиране, Разследване, Методология, Администриране на проекти, Ресурси, Писане - оригинален проект, Писане - преглед и редактиране

перинеалните

Affiliation Абърдийн център за изследвания на здравето на жените, Институт по приложни здравни науки, Медицински факултет, Медицински науки и хранене, Университет в Абърдийн, Абърдийн, Великобритания

Роли Куриране на данни, официален анализ, разследване, надзор, писане - преглед и редактиране

Екип по медицинска статистика на филиала, Институт по приложни здравни науки, Медицински факултет, медицински науки и хранене, Университет на Абърдийн, Абърдийн, Великобритания

Концептуализация на ролите, официален анализ, придобиване на финансиране, разследване, методология, надзор, писане - преглед и редактиране

Affiliation Абърдийн център за изследвания на здравето на жените, Институт по приложни здравни науки, Медицински факултет, Медицински науки и хранене, Университет в Абърдийн, Абърдийн, Великобритания

Концептуализация на роли, придобиване на финансиране, разследване, методология, надзор, писане - преглед и редактиране

Affiliation Абърдийн център за изследвания на здравето на жените, Институт по приложни здравни науки, Медицински факултет, Медицински науки и хранене, Университет в Абърдийн, Абърдийн, Великобритания

  • Андреа Мери Вълнър,
  • Долапо Аянсина,
  • Mairead Black,
  • Sohinee Bhattacharya

Фигури

Резюме

Цитат: Woolner AM, Ayansina D, Black M, Bhattacharya S (2019) Влиянието на перинеалните сълзи от трета или четвърта степен върху втората бременност: Кохортно проучване на 182 445 шотландски жени. PLoS ONE 14 (4): e0215180. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0215180

Редактор: Luca Giannella, Azienda Unita Sanitaria Locale di Reggio Emilia, ИТАЛИЯ

Получено: 21 декември 2018 г .; Прието: 27 март 2019 г .; Публикувано: 11 април 2019 г.

Наличност на данни: Данните не могат да се споделят публично, тъй като са използвани данни от шотландския национален регистър. Данните са достъпни от отдела за информационни услуги NHS Services Scotland (www.isdscotland.org/Products-and-services/Edris/) за изследователи, които отговарят на критериите за достъп до поверителни данни след одобрение от Панела за обществена полза и поверителност за здравето NHS Scotland (PBPP). Наборът от данни е получен от данните за майчинството SMR02.

Финансиране: Това проучване е финансирано от стипендия за входно ниво на благосъстоянието на жените (www.wellbeingofwomen.org.uk) (номер на безвъзмездна помощ RG12860-10), предоставена на AMW. Финансистът няма роля в дизайна на проучването, събирането и анализа на данни, решението за публикуване или подготовката на ръкописа.

Конкуриращи се интереси: Авторите са декларирали, че не съществуват конкуриращи се интереси.

Въведение

Сълзите от трета и четвърта степен са наранявания, които могат да възникнат в перинеума по време на вагинално раждане. Сълза от трета степен се простира през мускулния комплекс на аналния сфинктер. [1-3] Разкъсването от четвърта степен се простира в ректалната лигавица. [1-3] Заедно те често са известни като OASIS (Акушерски анален сфинктер InjurieS). [1-3 ] Честотата на подобни сълзи изглежда нараства с 5,9% от първите бременности, засегнати в Англия и Уелс през 2012 г. [4] Сълзите от трета и четвърта степен могат да причинят тревожни симптоми като фекална инконтиненция [3,5–8] и сексуална дисфункция. [6,9] Раждането след такова разкъсване рискува да влоши симптомите [5,7,8] и да повтори нараняването от OASIS в последваща бременност. [4,10–18] Въпреки това, доказателствата за ефекта, който първоначалната трета или четвърта степен има върху последваща бременност и раждане, включително рискът от повторно нараняване, са ограничени. Следователно е трудно да се съветват жените относно възможностите за бъдещо раждане. На жените се предлага или вагинално раждане, или изборно цезарово сечение след такива сълзи с малко доказателства в подкрепа на което и да е решение. [3] Жените могат да забавят или да избегнат бъдещото раждане поради страхове от повторно нараняване [6], но доказателствата за времето до следващата бременност са оскъдни. Необходима е повече информация, за да могат жените да вземат информирани решения относно второто си раждане след първоначална сълза от трета или четвърта степен.

Това наблюдателно проучване е първото, което генерира точна информация за риска от бременност след сълзи от трета или четвърта степен при шотландски жени, използвайки национални данни. Първо, ние имахме за цел да проучим шансовете за второ раждане и интервала на бременност до второ раждане за жени с и без първоначална сълза от трета или четвърта степен. Второ, имахме за цел да определим шансовете за повторна сълза от трета или четвърта степен при втора бременност. И накрая, имахме за цел да определим всички рискови фактори, свързани с повтаряща се сълза от трета или четвърта степен при втора бременност.

Методи

Проучване дизайн и поведение

Това беше ретроспективно кохортно проучване с вложено проучване за контрол на случая. Това проучване е докладвано в съответствие с декларацията STROBE за наблюдателни изследвания. [19] Данните са получени от отдела за информационни услуги в Шотландия (ISD; http://www.isdscotland.org) за всички жени с първо вагинално самотно раждане в Шотландия между 1997 и 2010 г. Това включва всички жени, които са родили вагинално в Национална здравна служба (NHS) шотландска болница и чиито медицински досиета са рутинно събирани като част от шотландските записи за заболеваемост (SMR02). Наборът данни SMR02 съдържа данни за майчинство за жени в Шотландия от 1980 г. Допустимите жени бяха идентифицирани от електронната служба за изследвания и иновации на данни (eDRIS, част от ISD Scotland). Жените бяха включени, ако имаха живородено бебе в първата си бременност. Вагиналното раждане включва спонтанно и оперативно вагинално раждане. Жените бяха включени, ако имаха информация, записана в SMR02 данните за тяхната перинеална или вагинална травма по време на раждането. Жените, които са имали близнаци или по-високи кратни, родени вагинално през първата бременност, са изключени. Жените са били проследявани от 1998 до 2015 г., за да идентифицират всяка втора бременност.

Ретроспективно кохортно проучване

Експозицията се определя като сълза от трета или четвърта степен при първата бременност. Жените без разкъсване от трета или четвърта степен при първата си бременност бяха неизложената група. Неекспонираната група включва жени без разкъсване на перинеума, перинеални сълзи от първа или втора степен, други вагинални разкъсвания или неуточнени сълзи. Второ раждане, интервалът на бременност и сълза от трета и четвърта степен при втората бременност бяха основните резултати. Вторичните резултати включват начин на раждане, бременност при раждане и използване на епизиотомия при втората бременност.

Потенциалните смутители, коригирани в многовариантния анализ за изследване на честотата на втората бременност и интервала на бременност, бяха възрастта (в години); индекс на телесна маса (ИТМ); социално-икономически лишения (Carstairs 2011 децили [20,21]: 1–5 най-лишени, 6–10 най-малко лишени); и статус на пушач (непушач, пушач, бивш пушач). Всички тези ковариати са регистрирани през първата бременност.

В вложеното проучване на случай-контрол, бинарната логистична регресия е използвана за търсене на асоциации при жени с първоначална сълза от трета или четвърта степен, които също са получили повторна сълза от трета или четвърта степен в сравнение с жени с първа, но не и втора (повторете) трета или четвърта степен. Изчислени са както сурови, така и коригирани коефициенти на коефициенти (aORs) с 99% доверителни интервали (CI).

Липсва информация

Извършен и представен е пълен анализ на случая. Там, където липсват повече от 5% от ковариантните данни, се извършва анализ на чувствителността. Планирахме да включим етническа принадлежност като потенциален събеседник, но тъй като етническата принадлежност липсваше в> 60% и тъй като можеше да се предположи, че шотландското население ще бъде предимно кавказко население, етническата принадлежност не беше включена като ковариативен.

Резултати

Няма разлика в интервала на бременност при жени с първоначална сълза от трета или четвърта степен (средното време до втора бременност е 181 седмици) в сравнение с жените без първоначална такава разкъсване (средно време до втора бременност = 202 седмици; тест за ранг на лога р = 0,542). Използвайки регресионен анализ на Кокс, некоригираният HR 1,01 (99% CI 0,97–1,06) и коригираният HR 1,01 (99% CI 0,95–1,07) също не показват статистически значима разлика за честотата на втора бременност между експонираните и неекспонираните групи. Възраст (в години); индекс на телесна маса (ИТМ); социално-икономически лишения (Carstairs 2011 децили [20,21,21]: 1–5 най-лишени, 6–10 най-малко лишени); и състоянието на тютюнопушенето (непушачи, пушачи, бивши пушачи) всички от първата бременност бяха включени като ковариати в този коригиран анализ.

Рискови фактори за повторно разкъсване от трета или четвърта степен

Резултатите от вложеното проучване за контрол на случаите за всички жени с предишна сълза от трета или четвърта степен (n = 2254), които са имали второ вагинално раждане, са показани в Таблица 4. Жени с повтарящи се сълзи от трета или четвърта степен в втората бременност изглежда е по-стара, но не се наблюдава връзка с тютюнопушенето, лишаването, диабет, ИТМ, начин на раждане, бременност при раждане, използване на епизиотомия, индукция на раждането или положение на главата на бебето при раждането. Въпреки това, теглото при раждане ≥4500g е значително свързано с повтаряща се сълза от трета или четвърта степен (aOR 3.27 (99% CI 1.11–9.60)).

Четвърта степен сълзи

От всички сълзи от трета и четвърта степен при първите вагинални раждания, 260 (5.0%) са сълзи от четвърта степен. Това се равнява на 0,1% (260/182445) от всички първородени жени с първи вагинални раждания. Няма разлика в шансовете за второ раждане при жени с първоначална сълза от четвърта степен в сравнение с жени с какъвто и да е друг вид сълза или без сълза през първата бременност (aOR 1,01 (99% CI 0,64-1,58)). Когато жените с първоначални сълзи от четвърта степен бяха сравнени с всички други жени, нямаше значителна разлика в интервала на интерпретация при сурови или коригирани анализи ((суров HR 0.91 (99% CI 0.75–1.12); aHR 0.98 (99% CI 0.76– 1.28)). От жените, които са имали повторна сълза от трета или четвърта степен, 6.7% (10/149) са имали разкъсване от 4-та степен през втората бременност.

Дискусия

Основни констатации

Сълзите от трета и четвърта степен стават все по-разпространени при първо и второ вагинално раждане в Шотландия. Изглежда, че жените не забавят бъдещото раждане след първоначална сълза от трета или четвърта степен. Имаше обаче 2,5% намаление при втора бременност при жени с първоначална трета или четвърта степен на разкъсване през този период от време, но това не беше статистически значимо след корекция за объркващи фактори. Наличието на първоначална сълза от четвърта степен не влияе на времето до втора бременност. Жените с първоначална трета или четвърта степен са имали дванадесет пъти по-голяма вероятност да получат платно цезарово сечение при втора бременност. Жените с първоначална сълза от трета или четвърта степен, които са избрали вагинално раждане през втората бременност, са били значително по-склонни да получат повторна сълза от трета или четвърта степен. От всички повтарящи се сълзи от трета или четвърта степен, 6,7% са сълзи от четвърта степен. Изглежда, че употребата на епизиотомия се увеличава при второто вагинално раждане при жени с разкъсване от трета или четвърта степен. Увеличаването на майчината възраст и теглото при раждане на бебето ≥4500g са свързани с повтарящи се сълзи от трета или четвърта степен.

Силни страни и ограничения

Това е първото проучване за определяне на точни оценки на риска за шотландски жени със сълзи от трета или четвърта степен при първата им бременност. Това беше голяма извадка от рутинно събрани базирани на базата данни от регистъра болнични данни, като по този начин се елиминира рискът от пристрастие при изземване. Данните SMR02 са висококачествен набор от данни с информация, кодирана от всяко звено за майчинство в Шотландия, предоставяща голяма популационна извадка. Въпреки това, размерът на нашата извадка може да бъде повлиян поради включения период от време, тъй като жените, чието първо раждане е било в края на нашия период на включване, все още не са родили вторите си бебета. Това би могло да бъде подобрено чрез включване на по-голяма кохорта за по-дълъг период от време. Използването на историческа кохорта обаче може да бъде безполезно при изучаване на сълзи от трета и четвърта степен, тъй като класификациите на сълзите се променят с течение на времето. Освен това, като се има предвид малкият брой жени, които са имали второ вагинално раждане след първоначално разкъсване от трета или четвърта степен, е възможно това проучване да е недостатъчно мощно, за да открие значителни разлики в рисковите фактори, изследвани в вложеното проучване за контрол и контрол.

Успяхме да включим множество объркващи фактори в многовариантните анализи в ретроспективното кохортно проучване на първото или второто ниво на бременност, където е подходящо, поради нивото на данните, събрани в рамките на набора от данни SMR02. Това увеличава надеждността на намерените асоциации и силата на нашите резултати. Използвахме строго ниво на значимост 0,01, за да намалим риска от фалшиви положителни асоциации поради многобройните анализи, извършени в рамките на толкова голям набор от данни. Като се има предвид връзката с азиатската етническа принадлежност и сълзите от трета или четвърта степен [4], би било за предпочитане да се включи етническата принадлежност като ковариант в многовариантните анализи. В това проучване не успяхме да направим разлика между степени на разкъсване от трета степен (3A, B, C) или видове разкъсване от четвърта степен (бутониера срещу ректални увреждания на лигавицата, вторични при нараняване с пълна дебелина на външния анален сфинктер и вътрешния анален сфинктер). Като се има предвид, че се смята, че разкъсванията, включващи вътрешния анален сфинктер или ректалната лигавица, имат по-лоша прогноза [22], това е ограничение за нашите резултати. Освен това жените с по-тежка сълза от трета степен или сълза от четвърта степен може да имат по-голяма вероятност да получат последващо цезарово сечение за второто си раждане.

Жените с първоначална сълза от трета или четвърта степен са по-склонни да получат платно цезарово сечение през втората си бременност. Ние обаче нямахме достъп до индикацията за цезарово сечение, така че е възможно това да не е свързано с първоначалното им разкъсване от трета или четвърта степен. Като се има предвид силната разлика между двете групи, изглежда разумно да се приеме, че историята на първоначалната трета или четвърта степен вероятно ще бъде фактор, допринасящ за решението за последващ начин на раждане, поне за част от тези жени. Няма обаче сигурност, следователно това е ограничение на нашите резултати.

Интерпретация

В нашата извадка има нарастващо разпространение на сълзи от трета и четвърта степен, които имитират тези, представени в други подобни популации. [4,23,24] Това може да е вторично за подобряване на класификацията и разпознаването на такива сълзи, [4,23,24] обаче постепенната тенденция, която се наблюдава в нашата извадка, предполага, че това увеличение не е вторично вследствие на значителна промяна в образованието. Вместо това това може да се дължи на нарастващото разпространение на предразполагащи рискови фактори като по-големите бебета или тенденцията жените да станат по-възрастни при първата бременност. В тази извадка от Шотландия открихме малко по-ниска честота на сълзи от трета и четвърта степен при първата бременност (варираща от 1% през 1997 г. до 4,9% през 2010 г.) от тази, докладвана за Англия и Уелс от 5,9% през 2012 г. [4 ] Това може да се дължи на различия в популацията, рискови фактори за майката, акушерска практика или обучение. Общата честота на повторните сълзи при жени с второ вагинално раждане отново е малко по-ниска (6,6%), отколкото се съобщава от националните английски болнични данни, където честотата на повторните сълзи от трета или четвърта степен е 7,2% [25].

Нашите резултати не са съгласни с предишни изследвания, които предполагат, че жените с тежки перинеални сълзи са имали по-малка вероятност да имат друго бебе. [12,26] Въпреки че едно наблюдателно проучване във Финландия също установи, че няма разлика в скоростта на последващо раждане след първоначална трета или четвърта степен на разкъсване . [10] Това може да се дължи на по-голямото приемане на възможността за планирано цезарово сечение след първоначално разкъсване на трета или четвърта степен в Шотландия.

В тази популация жените с първоначална сълза от трета или четвърта степен са имали дванадесет пъти по-голяма вероятност да получат платно цезарово сечение през втората бременност. Edozien et al [25] съобщават за 18-кратно увеличение на шансовете за планирано цезарово сечение за жени с първоначална трета или четвърта степен в Англия от 2004 г. до 2012 г. Тази тенденция вероятно ще има значителни финансови последици предвид увеличението на цезаровото сечение честота, но няма публикувани икономически оценки за определяне на рентабилността на планираното цезарово сечение спрямо планираното вагинално раждане при жени със сълзи от трета или четвърта степен. Възможно е цената на повторните сълзи от трета или четвърта степен със или без хронични последици да бъде по-скъпа за здравните услуги. Minalgia et al [30] предполагат, че броят, необходим за лечение (NNT), е 5 цезарови сечения за предотвратяване на 1 OASIS. McKenna et al [31] предполага, че ще са необходими 2,3 цезарови сечения, за да се предотврати един случай на анална инконтиненция при жени с предишна сълза от трета или четвърта степен. За разлика от това, Elfaghi et al [12] предполагат, че NNT е 23 цезарови сечения.

Сълзите от четвърта степен са свързани с по-висок риск от анална инконтиненция. [32] Второто вагинално раждане е свързано с повишена анална инконтиненция, ако жените са имали първоначална сълза от четвърта степен, но не и сълза от трета степен. [32] Elfaghi et al [12] съобщават, че рискът от повторно нараняване е увеличен шест пъти при жени с първоначална четвърта сълза. Необходими са повече изследвания, за да се разграничат репродуктивните последици според тежестта на сълзата от трета или четвърта степен.

Сълзите от трета и четвърта степен са значителен акушерски проблем. Трябва да се разработят техники за предотвратяване на ново увреждане на анален сфинктер. Кокранов преглед установява, че топлите компреси, прилагани върху перинеума по време на раждането, значително намаляват тежката перинеална травма [43], но няма други известни превантивни мерки. Ендо-аналните ултразвукови изследвания [44] показват, че не всички наранявания на аналния сфинктер се идентифицират от клиницистите. Следователно трябва да се съсредоточи върху методите, независимо дали се използват ултразвук или адекватно обучение, за да се осигури подходящо идентифициране на сълзи от трета и четвърта степен. В миналото е проучвано предсказване на жени с по-висок риск от сълзи от трета или четвърта степен [33,45] Ефективен модел за прогнозиране за идентифициране на жени с по-висок риск от сълза от първа трета или четвърта степен и за прогнозиране на тези с първоначално нараняване, които са при повишен риск от повторно нараняване би било идеално да помогне за вземането на решения за жените. Освен това са необходими качествени изследвания, за да се изследват възгледите на жените след претърпяване на сълза от трета или четвърта степен и да се определят приоритетите им за следващи раждания.

Заключения

Сълзите от трета и четвърта степен са нарастващ акушерски проблем и могат да повлияят на последващия начин на раждане. Подобряването на превенцията на тези наранявания трябва да бъде приоритет.

Благодарности

Бихме искали да признаем подкрепата на частта eDRIS, на отдел за информационни услуги (ISD) Шотландия и по-специално Марк Макартни.