Питър А. Коен

1 Катедра по вътрешни болести, Cambridge Health Alliance, Cambridge, MA USA

хапчета

2 Харвардско медицинско училище, Бостън, Масачузетс САЩ

Резюме

Забранени аноректици, базирани на амфетамин, се внасят незаконно в Съединените щати (САЩ), но малко се знае относно вредата, която тези хапчета за отслабване причиняват на жителите на САЩ. 26-годишна жена, използваща вносни хапчета за отслабване, представя двугодишна история на периодични болки в гърдите, сърцебиене, главоболие и безсъние. Скрининът за токсичност на урината открива амфетамини и бензодиазепини. В хапчетата й са открити фенпропорекс и хлордиазепоксид. Симптомите й отзвучаха, след като спря да използва хапчета за отслабване. 38-годишен мъж, използващ внесени хапчета за отслабване, представени след неговия професионален скрининг на урина, е бил значително положителен за амфетамин. В неговите хапчета са открити фенпропорекс и флуоксетин. Тези случаи илюстрират потенциалната вреда от внесени хапчета за отслабване с рецепта, които комбинират фенпропорекс с бензодиазепини, антидепресанти, диуретици, лаксативи и други вещества. Повишаването на осведомеността на лекарите за употребата на хапчета за отслабване може да подобри грижите за пациентите, страдащи от многото неблагоприятни ефекти на хапчетата.

ВЪВЕДЕНИЕ

Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) забрани по-голямата част от аноректиците, базирани на амфетамин. 1 Забранените от FDA подтискащи апетита обаче обикновено се предписват в много части на света, особено в Южна Америка. 2 Вторият най-често консумиран аноректик на основата на амфетамин в света е фенпропорекс. 2 Поради липса на данни за ефикасност и безопасност, fenproporex никога не е бил одобрен от FDA. Първоначално разработен, за да осигури потискане на апетита без стимулиращи ефекти, оттогава е установено, че фенпропорекс има пристрастяващ потенциал. 3 Fenproporex бързо се превръща in vivo в амфетамин 4 и последният може да бъде открит в урината до 60 часа след поглъщане. 5 Организацията на обединените нации предупреди, че прекомерното предписване на аноректици на базата на амфетамин в Южна Америка може да допринесе за тяхното международно разпространение. 2 Всъщност международната наличност на фенпропорекс, съчетана с интернет продажби и други незаконни пазари, доведе до разпространението му в САЩ. 6 - 8

В Европа и Южна Америка непроверените амфетамини са комбинирани с множество лекарства с рецепта, за да се създадат потенциално опасни хапчета за отслабване. 9, 10 Лекарите предписват тези хапчета за отслабване, които често комбинират фенпропорекс с бензодиазепини, селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин, диуретици, лаксативи, хормони на щитовидната жлеза и други вещества. 9, 10 Едно проучване документира, че 18% от младите имигрантки бразилски жени, посещаващи първична медицинска практика, са използвали тези смесени хапчета за отслабване, докато са живели в САЩ. 7 Като се има предвид тяхната наличност в САЩ, FDA е издала предупреждение относно употребата на комбинирани хапчета за отслабване, базирани на фенпропорекс. 6

Въпреки предупреждението на FDA, малко се знае относно вредата, която тези хапчета за отслабване причиняват на хората в САЩ. Повечето доставчици в САЩ не знаят за съществуването на тези хапчета и само един по-рано публикуван доклад за случая описва медицинските последици от базирани на фенпропорекс аноректици в САЩ. 8 Следващите доклади за случаи предоставят допълнителни доказателства за рисковете, които тези внесени хапчета за отслабване представляват за жителите на САЩ.

СЛУЧАЙНИ ДОКЛАДИ

Пациент 1

26-годишна жена е представила двегодишна история на многократни посещения на лекар за различни необясними симптоми, включително болка в гърдите, сърцебиене, главоболие, безсъние, гадене и умора. Нейната медицинска история е незабележима и тя не е имала анамнеза за хранителни разстройства или злоупотреба с развлекателни вещества. Тя беше разведена самотна майка.

Нейните проявяващи се симптоми започват, когато започва да използва смесени хапчета за отслабване от Бразилия в опит да отслабне след бременност. Тя не е страдала от следродилна депресия и е започнала да използва хапчета за отслабване, когато е спряла да кърми бебето си на 6-месечна възраст. След като е загубила 30 кг, тя е спряла хапчетата за един месец, през което време е изпитвала желание за хапче за отслабване, но останалите й симптоми са се разрешили. Тя започна да възстановява теглото си и рестартира хапчетата за отслабване; в този момент нейните симптоми се повтарят. Тя се сдоби с хапчета от свой познат и плати 120 долара за месечна доставка на три различни вида хапчета. Указано й е да приема по един от всеки вид хапчета два пъти дневно. Флаконите с хапчета са етикетирани на португалски и включват имената на друго лице, лекар и фармацевт, както и номер на лиценз на регионален съвет на фармацевтите.

Физическият преглед разкрива кръвно налягане в седнало положение 100/70 mm Hg и пулс 106 удара в минута, стоящо кръвно налягане 80/60 mm Hg и пулс 120 удара в минута, индекс на телесна маса (BMI) 24,7. Тя изглеждаше уморена и слаба, сърдечната честота беше тахикардична с нормален ритъм, а останалата част от изпита й беше нормална. Резултатите от лабораторните тестове включват брой на левкоцитите от 11 400/µL (норма 4–10 800/µL) и тромбоцити 422 000/µL (норма 150–400 000/µL). Хемоглобинът, пълният метаболитен панел, хормонът, стимулиращ щитовидната жлеза, изследванията на желязото, фолиевата киселина и витамин В12 бяха нормални. Нейният скрининг на урината е положителен за амфетамини (1000 ng/mL d-метамфетамин е използван като предел за „положителен“) и бензодиазепини (концентрация от 200 ng/mL оксазепам е използван като предел за „положителен“). Нейната електрокардиограма разкри синусова тахикардия.

Два месеца по-късно тя спря да използва хапчетата за отслабване; по това време тя изпитва депресивни симптоми с продължителност три седмици, но не търси медицинска помощ. Впоследствие симптомите й се разрешиха. При проследяване след две години след прекратяване на употребата на хапчета за отслабване, тя не е използвала никакви аноректици и е качила 30 lbs (BMI 30.7). Резултатите от нейния анализ на хапчета чрез газова хроматография/масспектрометрия са представени в таблица 1 .

маса 1

Резултати от анализи на вносните хапчета на пациентите

Описание на хапчето Лекарства, изброени върху флаконите и изброеното количество в милиграми * Резултати от GC/MS анализи †
Пациент 1
Флакон # 1 малък бялФенпропорекс 45Фенпропорекс
Флакон # 2 средно бял и червенХлордиазепоксид 15Хлордиазепоксид
Бромазепам 3
Флакон №3 голям зеленФлуоксетин 30Няма открити
Фуроземид 40
Каскара 250
Сена 170
Соли на жлъчката 50
Глюкоманан 130
Пациент 2
Флакон # 1 малък бялМетилетаноламин 30Фенпропорекс
Флакон №2 голям кафявФлуоксетин 10Флуоксетин
Фуроземид 10
Аскорбинова киселина 10
Болдо 12
Калиев хлорид 16
Каскара 178
Сена 120
Алуминиев хидроксид 80
Хлордиазепоксид 5

Резултати от анализи на газова хроматография/масспектрометрия (GC/MS) на внесени хапчета на пациентите. * Имената на лекарствата са преведени от португалски. † Много от изброените компоненти на хапчета няма да бъдат открити с помощта на GC/MS технологията на нашата клинична лаборатория

Пациент 2

38-годишен мъж се представи, след като беше отстранен от работата си като общински шофьор на камион след положителен скрининг на урина от амфетамин. Той започва да използва хапчета за отслабване от Бразилия две седмици преди да се окаже положителен на професионален екран за амфетамин. Той се сдоби с хапчета от свой познат. Хапчетата струват 110 долара за месечна доставка и той е инструктиран да приема по едно хапче от всеки от два флакона два пъти дневно. Флаконите, обозначени на португалски, включват имената на друг пациент, лекар и фармацевт, както и номер на лиценз на регионален съвет на фармацевтите. Докато приемал хапчетата за отслабване, изпитвал безсъние и сърцебиене. Той съобщи, че е загубил 12 килограма за две седмици.

Той нямаше значителна минала медицинска история. Живееше със съпругата си и двете си деца. Още като юноша е опитвал интраназален кокаин, но оттогава не е употребявал никакви забранени наркотици. Той няма официални или неформални социални връзки с Пациент 1.

Физическият преглед, извършен две седмици след като е прекратил хапчетата за отслабване, разкрива ИТМ от 29,5 и иначе е незабележим. Неговата пълна кръвна картина, глюкоза и стимулиращ хормон на щитовидната жлеза бяха нормални. Неговият анализ на лекарството за професионална урина чрез газова хроматография/масспектрометрия (извършен две седмици преди оценката) е положителен за амфетамини при 5 393 ng/mL и отрицателен за канабиноиди, кокаин, опиати и фенциклидин хидрохлорид. Той спря да използва хапчета за отслабване веднага след положителния скрининг за токсичност на урината. Неговото безсъние и сърцебиене се разрешиха. Резултатите от неговия анализ на хапчета чрез газова хроматография/масспектрометрия са представени в таблица 1 .

ДИСКУСИЯ

Тези случаи показват, че жителите на САЩ могат да претърпят сериозни здравни и социални последици от употребата на вносните хапчета за отслабване с рецепта. Пациент 1 е имал многократни медицински посещения в продължение на две години за необяснима болка в гърдите, сърцебиене и други симптоми, вероятно поради несъобщаваната употреба на внесени смесени хапчета за отслабване. Пациент 2, общински шофьор на камион, бе отстранен от работа поради подозрение за злоупотреба с амфетамин в резултат на употребата на смесени диетични хапчета. Поради лекотата на достъпност чрез Интернет 11 и други незаконни мрежи 7, здравните и икономически последици от употребата на хапчета за отслабване могат да бъдат широко разпространени в някои общности в САЩ.

Производното на амфетамин фенпропорекс е открито и в двете хапчета на пациентите. Въпреки загрижеността относно безопасността му, 6 fenproporex често се предписва в Бразилия. 2, 12 Соланж Напо и нейните колеги са документирали, че над 10 000 рецепти за фенпропорекс са били написани за една година в два бразилски града с общо население 450 000. 12 Въпреки това много малко данни подкрепят използването им. От 70-те години на миналия век е публикувано само едно контролирано проучване на фенпропорекс за отслабване, в което 60 участници са рандомизирани за лечение с фенпропорекс или плацебо в продължение на шест месеца и са проследени за допълнителен месец. 13 Участниците, рандомизирани на плацебо, са загубили 5,3% от теглото си и на фенпропорекс са загубили 8,8% от теглото си, но тези резултати са ограничени от факта, че повече от една четвърт от участниците са загубени за проследяване. 13 Освен това участниците, които са получавали фенпропорекс, са по-склонни да съобщават за запек, болки в ставите, безсъние, диафореза, синини, замъглено зрение и тремор. 13

Съществуват малко данни в подкрепа на ползите от фенпропорекс за отслабване и употребата му представлява много потенциални рискове за здравето. Тъй като това е производно на амфетамин, може да крие подобни рискове като тези на другите аноректици, получени от амфетамин. 1 Сред най-значимите от тях е огнището на белодробна хипертония, което се проследява до аминорекс в Европа през 60-те години 14 и заболяване на митралната клапа, свързано с употребата на фенфлурамин/фентермин в САЩ през 90-те години. 15 Въпреки че данните за фенпропорекс са ограничени, докладите за случаите описват връзка с опити за самоубийство, 3 пристрастяване, 3, 16 субарахноидален кръвоизлив 17 и морфея. 18 Предвид липсата на мониторинг на употребата на фенпропорекс, със сигурност е възможно в момента да се случват други животозастрашаващи събития, но неразпознати.

В допълнение към неблагоприятните ефекти върху здравето, употребата на фенпропорекс може да доведе до отрицателни икономически и правни последици. Скринингът за токсичност на урината се използва в много професионални условия за откриване на злоупотреба с амфетамин. 19 Скрининговите тестове за амфетамин обикновено се считат за положителни, ако концентрацията на амфетамините в урината надвишава 1000 нанограма на милилитър. 19 След първоначален положителен скрининг, концентрация над 500 нанограма на милилитър е често срещан праг при извършване на повторно тестване. 19 Въпреки че консумацията води до отделяне на фенпропорекс с урината, фенпропорекс не се открива чрез често използвани клинични тестове за урина. 4 Въпреки това, тъй като фенпропорексът бързо се превръща in vivo в амфетамин, метаболитът на амфетамина лесно се открива чрез търговски токсикологични тестове за урина. 4 Консумацията на ниска дневна доза от 10 mg фенпропорекс доведе до откриване на амфетамин в рамките на 3 часа в урината с пикови нива в урината над 4000 нанограма на милилитър. 4 Нивото на амфетамин в урината на пациент 2, над 5000 нанограма на милилитър, е в съответствие с публикуваната литература.

Тези двама пациенти консумираха фенпропорекс в състава на хапче за отслабване. В Бразилия рецептите за тези смесени хапчета за отслабване обикновено се получават от частни лекари, които често се предлагат на пазара като експерти по затлъстяването. 20 Рецепти се носят в специални аптеки, farmácias de manipulação, където се приготвят хапчета за отслабване. 21 Тези хапчета обикновено съдържат три до шест лекарства с рецепта и често съчетават амфетамини, бензодиазепини, антидепресанти, диуретици, хормони на щитовидната жлеза, лаксативи и други вещества. 20, 22 Нито едно от лекарствата, включени в тези хапчета за отслабване, не е показано за лечение на затлъстяване съгласно общоприетите практически насоки. 23, 24

В едно проучване две трети от потребителите на хапчета за отслабване са имали странични ефекти, най-често безсъние, безпокойство, сърцебиене, умора и гадене/повръщане. 7 В допълнение към доклад за силна коремна болка в САЩ, 8 доклада от Испания описват връзката на тези съставени хапчета за отслабване с хипертиреоидизъм, 25 хипокалиемия, 26 и синкоп. 26

Допълнителна загриженост е, че съставните хапчета за отслабване може да не включват лекарствата, за които се съобщава, че съдържат. Например, анализ на хапчета на пациент 1 във флакон №3 не разкрива флуоксетин, въпреки че той е посочен на етикета. Освен това, във флакона №1 на пациент 2 е посочен „метилетаноламин“, но вместо това е включен фенпропорекс. Възможно е вместо изброените лекарства друго вещество да бъде включено в състава на хапчетата и тези замърсители могат да имат животозастрашаващи последици. Въпреки че все още не е документирано с тези хапчета, грешките в съставянето на хапчета за отслабване са довели до бъбречна недостатъчност и рак. 27

Ограничение на тези случаи е, че много от веществата, изброени в бутилките на пациентите, като фуроземид, бромазепам и различни лаксативи, не биха могли да бъдат открити чрез газова хроматография/масспектрометрия от клиничната лаборатория. Въпреки че не беше възможно да се определят точните компоненти на хапчетата на тези пациенти, тези случаи показват, че клиничните лаборатории могат да открият амфетамин, бензодиазепин и селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина, често включени в тези внесени хапчета за отслабване.

Докато тези хапчета за отслабване с рецепта остават на разположение, жителите на САЩ ще продължат да страдат от здравни и икономически последици от употребата им. Клиницистите трябва да са наясно със състава и опасностите на хапчетата за отслабване на базата на фенпропорекс, внесени от Южна Америка. Когато се грижат за пациенти, загрижени за тяхното тегло, лекарите трябва да преразгледат използването на алтернативни техники за отслабване, включително внесени хапчета за отслабване. Предвид голямото разнообразие от потенциални неблагоприятни ефекти от лекарствата, включени в тези хапчета за отслабване, пациентите, опитващи се да отслабнат, които изпитват необясними симптоми, трябва да бъдат специално разпитани относно употребата на внесени хапчета за отслабване.

Благодарности

Благодарен съм на д-р Джон Брус за неговите проницателни редакторски коментари и Джени Лий-Олсен и Патриша Ред за експертната им изследователска помощ.

Конфликт на интереси Нито един.