Свързани термини:

  • Деформация
  • Връзка
  • Сухожилие
  • Междуфалангова става
  • Проксимална междуфалангеална става
  • Обезпечение Ligament
  • Метакарпофалангеална става
  • Дислокация
  • Средна фаланга

Изтеглете като PDF

преглед

За тази страница

Трансфери на сухожилия при ниска и висока парална нервна парализа

Стъпка 2

Воларната плоча е изложена и върху воларната плоча на MCP ставата е проектиран U-образен разрез на капака (фиг. 59.19A).

Клапата на воларната плоча се повдига чрез отделяне на проксималния край на воларната плочка от метакарпалната (фиг. 59.19B).

В областта на шийката на метакарпалата се използва по-свободен асансьор за излагане на костната повърхност и се поставя мини шевна котва на Mitek (фиг. 59.20А).

След това капакът на воларната плоча се придвижва проксимално и шевният котва се използва за закрепване на MCP ставата при 50 градуса на огъване. Всички MCP стави на пръстите са закрепени по подобен начин (Фиг. 59.20B и C).

Артропластика на воларна плоча на проксималната интерфалангеална става

Хирургична анатомия

Воларната плочка е здраво закрепена в дисталния си ръб към воларната устна на средната фаланга. Неговите проксимални връзки (чекрейн връзки) обикновено са хлабави и нестабилни в непатологичното състояние. Тези приставки позволяват свободно излизане на воларната плочка с огъване на ставата, но ефективно предотвратяват свръхекстензия (Фиг. 10.3).

Когато раздробяването на средната фаланга на воларната устна включва повече от 40% от ставната повърхност, PIP ставата обикновено става нестабилна поради загуба на съпътстващия лигамент и стабилизаторите на воларната плоча (фиг. 10.4).

Хемо-хаматна артропластика

Стъпка 1: Излагане на пушка на PIP

Воларната плоча се отделя дистално от основата на средната фаланга.

Воларната плочка е отделена от спомагателните съпътстващи връзки и те са разделени, за да позволят на ставата да бъде свръхразтегната и „изстреляна“, излагайки ставните повърхности на проксималната и средната фаланги (фиг. 11.8).

Проксималната фаланга се инспектира за всяко голямо износване на ставите.

Стъпка 1 Перли

Мобилизирането на воларната плочка по дистален до проксимален начин позволява тя да се нанесе върху присадката на хамат в края на операцията.

Стъпка 1 Капани

Избягвайте прекомерна манипулация на сухожилията: това може да създаде следоперативни сраствания, водещи до лоши резултати.

Рехабилитация на цифрови фрактури

Следоперативна терапия

Артропластика на воларната плоча или перкутанно закрепване A.

Седмици 0 до 2: обездвижване с K-тел; може да се посочи защитна шина в безопасно положение. 15

Седмици 2 до 3: K-жица, отстранена от хирурга 1.

Започнете шинирането на блока за удължаване до -25 градуса от пълното удължаване.

Започнете AROM с неограничена флексия, обща дъга и блокирано изолирано движение на ставата за засегнатата цифра. Инициирайте пълно активно удължаване за всички цифрови съединения до границите на шината на удължителния блок. Пълно активно неограничено удължаване на дигиталните съединения, блокирани индивидуално до толеранс.

Седмица 3: Артропластика на воларна плоча, изтегляща се тел може да бъде отстранена от хирург, ако е подходящо. Друга техника на фиксиране е шевната верига, която елиминира нуждата от изтегляща се жица. 7 По това време може да е подходящо да се започне активно удължаване.

Седмица 4: Започнете прогресивно шиниране на удължаване след одобрение на хирурга и леки функционални задачи, докато сте лепили приятел.

Нестабилни остри дислокации на фрактури, управлявани със силата на сдвояване (виж фиг. 44-8) A.

Дни 0 до 2: следоперативна превръзка на място 18

Отстраняването на превръзката и грижата за иглата са започнати съгласно инструкциите на хирурга. Нанесете водороден пероксид, изопропилов алкохол и/или антибиотичен мехлем върху щифта.

Инициира се AROM флексия. 18.

Седмици 3 до 6: При отстраняване на силовата двойка, следвайте „нестабилната затворена редукция или артропластика на воларната плоча“, както е разгледано по-горе.

Нестабилни фрактури на дислокации, управлявани с динамично тракционно шиниране и ранен PROM (виж фиг. 44-9). 14,16,17 След завършване на тракционната шина, рентгенографският преглед от хирурга трябва да потвърди адекватността на тягата за намаляване. A.

Носете динамична тракционна шина непрекъснато; сцеплението с ластик трябва да се проверява и при необходимост да се подменя. Рентгенографски преглед от хирург, за да се гарантира, че подравняването трябва да се извършва ежеседмично.

Упражненията AAROM/PROM се състоят от преместване на цифрата през пълна, стабилна дъга на движение, с 5 до 10 повторения на всеки 1 до 2 часа. 17

Упражненията AROM се състоят от блокирано DIP движение.

Кобаново обвиване за контрол на отока

Грижа за тракта в съответствие с инструкциите на хирурга 17

Седмица 3: Премахнете шината, започнете китката AROM, заменете шината и продължете с упражненията, описани в седмици 0 до 3.

Обикновено щифтът се отстранява от хирурга в този период от време.

Защитна шина на ръка за допълнителни 1 до 2 седмици 17

AROM блокирана и пълна активна дъгова флексия и разширение към PIP съединението.

Седмици от 8 до 12 1.

Напредък към PROM и динамично шиниране за постигане на движение в краен обхват във всички равнини.

Напредък към резистивни упражнения до 10-12 седмици 17

Фрактури на ръката

Следоперативна терапия

Артропластика на воларната плоча или перкутанно закрепване. A.

Седмица 0 до седмица 2: обездвижване с K-тел, може да се посочи използване на защитна ортеза в безопасно положение 18

Седмица 2 до седмица 3: K-проводник отстранен от хирурга. 1.

Изработете ортеза на удължителен блок до -25 градуса на пълно разширение.

Започнете AROM упражнения с неограничена флексия, включително обща дъга и блокирано изолирано движение на ставата за засегнатата цифра. Инициирайте пълно активно удължаване за всички цифрови съединения до границите на ортезата на блока за удължаване.

Седмица 3: артропластика на воларна плоча, изтегляща жица може да бъде отстранена от хирурга, ако е подходящо. Друга техника на фиксиране е шевната линия, елиминираща необходимостта от изтегляща се тел. 8 По това време може да е подходящо да се започне активно удължаване.

Седмица 4: започнете да използвате прогресивна ортеза за удължаване съгласно одобрението на хирурга и леки функционални задачи, докато приятелят е залепен на съседен неангажиран пръст.

Нестабилни остри дислокации на фрактури, управлявани със сцеплението на двойката сила (Фигура 44-8). A.

Ден 0 до ден 2: следоперативна превръзка на място 17

Ден 3 до ден 5 1.

Премахването на превръзката и грижите за иглата са започнати според хирурга.

AROM флексия инициирана 17

Седмица 3 до седмица 6: при отстраняване на ортезата на двойката сила, продължете лечението съгласно горния раздел за затворената редукция или артропластика на воларната плоча

Нестабилни луксации на фрактури, управлявани с помощта на динамична тракционна ортеза и ранно PROM упражнение 2, 15, 16 (Фигура 44-9). Ортезата се изработва постоперативно от терапевта и често се прави незабавно рентгеново изследване от хирурга, за да се осигури адекватност на сцеплението за намаляване. A.

Седмица 0 до седмица 6 1.

Носете динамична тракционна ортеза непрекъснато, с изключение на отстраняването за грижа за кожата, ако е необходимо. Стягането на гумената лента трябва да се провери и замени, ако е необходимо. Ежеседмично трябва да се прави рентгенов преглед от хирурга, за да се гарантира подравняването.

Упражненията AAROM/PROM се състоят от преместване на цифрата през пълна, стабилна дъга на движение, 5 до 10 повторения на всеки 1 до 2 часа. 16.

Упражненията AROM се състоят от блокирано движение на DIPJ.

Кобаново обвиване за контрол на отока.

Грижа за тракта с помощта на хирург. 16.

Седмица 3: продължете упражненията по-горе, но премахнете ортезата, за да започнете упражненията AROM на китката два пъти дневно.

Тяговият щифт обикновено се отстранява от хирурга до този период от време

Защитна ортеза на ръка, изработена и носена допълнително от 1 до 2 седмици 16

Добавете блокирана и обща активна дъгова флексия и разширение към PIPJ

Седмица 8 до седмица 12 1.

Напредък към PROM упражнения и използване на динамична ортеза за постигане на движение в краен обхват във всички равнини

Напредък към резистивни упражнения до седмица 10 до седмица 12. 16

Стабилно покритие с воларен ъгъл за фрактури на дисталния радиус

Mark Ross MD, BS, FRACS, Wolfgang Heiss-Dunlop State Exam Med (Германия), FRACS, в Principles and Practice of Wrist Surgery, 2010

Воларни плочи от второ поколение

Второто поколение воларни плочи може да бъде разделено на две категории. Първата категория имаше дистална винтова ъглова система, която беше симетрична от радиалната към лакътната страна на плочата. Единствената променливост беше по отношение на дължината на дисталните колчета или винтове. Една от първите плочи от този дизайн беше воларната плоча на комплекта AO Pi Plate; това обаче се използва по-често в комбинация с дорзален имплант.

Втората категория воларни плочи от второ поколение има фиксирана вариация на винтовата ъгълност от радиалната до улнарната страна на плочата, така че естественият анатомичен наклон на радиуса може да бъде по-тясно успореден, което води до по-широко разпространена субхондрална опора на ставната повърхност.

Външно фиксиране на фрактури на дисталния радиус

Комбинирано фиксиране

Комбинираното фиксиране може да се извърши с фиксатора, приложен или в мостов, или в немостови режим. В много случаи Fragment Specific Fixator се прилага в радиална еднопланарна конфигурация във връзка с комбинация от воларна или гръбна плоча или и двете ( Фиг. 8-15 ). В тези случаи фиксаторът действа като „трета плоча“, която замества радиалната стилоидна плоча. Като алтернатива, фиксаторът може да се комбинира с две воларни плочи, когато има маркирано периартикуларно гръбно издърпване ( Фиг. 8-16 ). Фиксаторът може да се приложи мостово с подпора на гръбния аутригер ( Фиг. 8-17 ). Също така може да се прилага по немостови начин след фиксиране на плочата ( Фиг. 8-18 ).

Показания

Въпреки изобилието от конструкции на воларни плочи, фиксирането на малък радиален стилоиден фрагмент често е слабо. Фрагментният специфичен фиксатор може да се приложи в еднопланарно радиално приложение, когато има малък радиален стилоиден фрагмент, който не може да бъде адекватно уловен с плоча. Всяко сагитално разделяне на медиалния фрагмент, което не може да бъде успешно редуцирано с перкутанни или артроскопски методи, се третира със специфични за фрагменти импланти. Фиксирането на свързващо мостово съединение е показано, когато има централна цепнатина, за да се подпомогне разтоварването на ставните фрагменти.

Противопоказания

Неадекватното или нестабилно покритие на меките тъкани или подчертаното подуване биха изключили използването на множество кожни разрези и импланти.

Хирургична техника

Различни автори съобщават за използването на свързващо външно фиксиране, за да се улесни намаляването на фрактурите и прилагането на плоча. 21,37 Външен свързващ външен фиксатор се прилага по стандартен начин, както е описано по-горе. До воларния медиален фрагмент може да се подходи по много начини. 3-сантиметров воларен разрез на лакътната кост се прави по протежение на лакътната граница на сухожилията на флексора, които се прибират радиално. Поставените сухожилия защитават средния нерв и работата през пода на сухожилията на флексорите придобива по-голямо разстояние от лакътния нервно-съдов сноп. Квадратът на пронатора се идентифицира и се издига от неговата лакътна инсерция и след това се отразява радиално. Някои автори използват разширен карпален тунелен подход, който опростява експозицията на воларния лакътен фрагмент. Предпочитам да използвам стандартния подход на флексор carpi radialis и след това да използвам широк периостален асансьор за прибиране на сухожилията на флексора и излагане на воларния лакътен ъгъл. Алтернативно, подходът на флексор carpi radialis може да се комбинира с воларен лакътен подход през същия кожен разрез.

Моята предпочитана техника е първо да редуцирам воларния медиален фрагмент до радиалния вал и до редуцирания радиален стилоиден фрагмент. Еднокортикален заключващ щифт се поставя през дисталния крайник на L-образна 2-мм плоча, за да се захване с воларния лакътен фрагмент; това позволява на човек да контролира и намалява фрагмента. Тягата се освобождава и проксималният аспект на плочата е фиксиран към радиалния вал. Китката отново се разсейва и се извършва дорзален подход през третото отделение на разтежителя. EPL сухожилието се изважда от отделението му и се прибира. Четвъртото екстензорно отделение е повдигнато, без да се нарушават екстензорните сухожилия, за да се получи достъп до дорзомедиалния фрагмент. Гръбната кора обикновено е доста натрошена и често може да се отвори като книга, за да се разкрие ставната повърхност. Всички наклонени или депресирани ставни фрагменти са издигнати и поддържани от субхондрална структурна костна присадка. Гръбната кора се сгъва назад и се държи на място с дорзална 2-милиметрова заключваща плоча. Не винаги е възможно да се поставят повече от един дистален винт поради малкия размер на фрагментите. Допълнителни двукортикални заключващи винтове вече могат да бъдат приложени през по-проксималните отвори за „сандвич“ на воларните и гръбните медиални фрагменти.

Тягата се освобождава, преди да се прикрепи плочата към близкия вал. Когато се използва стандартен свързващ фиксатор, радиалната колона може да се държи с K-проводници или канюлиран винт. Освен ако няма маркирано ставно смилане, аз вмъквам двата радиални стилоидни щифта и прилагам Fragment Specific Fixator по немостови начин, за да позволя ранно защитено движение.

Усложнения

Усложненията са подобни на описаните по-рано. Съществува по-голям риск от хардуерна намеса в плъзгането на сухожилията и кожните нервни клони, тъй като броят на пластините се увеличава. Воларната и гръбната експозиция също могат да деваскуларизират малки фрагменти; това може да доведе до забавено заздравяване или късно срутване, което е обосновката за използването на заключващи плочи, а не на конвенционалните мини плочи. При пациенти в напреднала възраст с остеопенична кост не може да се избегне утаяване на мястото на фрактура дори след костно присаждане, външно фиксиране и заключване на плочи ( Фиг. 8-19 ).

Отворена редукция за дислокация на метакарпофалангеална става

Хирургична анатомия

При гръбните дислокации воларната плочка остава прикрепена към проксималната фаланга.

В нередуцируеми случаи воларната плочка се транспонира между ставните повърхности или се улавя дорзално към метакарпалната глава (фиг. 15.2B).

Метакарпалната глава се заключва воларно, тъй като „се отваря“ между връзките и сухожилията. •

В случай на изкълчване на показалеца, главата на метакарпалната част обикновено е притисната между лумбрикалната радиално и сухожилията на флексора в лакътната кост (фиг. 15.5А).

При MCP дислокации на малкия пръст главата е затворена между сухожилията на флексора радиално и сухожилието на абдуктора digiti minimi ulnarly (Фиг. 15.5B).

И в двата случая има допълнително захващане на главата между разместения родилен лигамент и повърхностния напречен метакарпален лигамент.

Заедно тези структури действат като „примка“ около шийката на метакарпалната част, предотвратявайки затворена редукция.

Нарушения на сезамоидите

УПРАВЛЕНИЕ НА ТРАВМА НА ТРОФНИ ПЪЛИ И РЕКОНСТРУКЦИЯ

ТЕХНИКИ, СЪВЕТИ И ПОДАВАНИЯ

Защитата на крайния клон на медиалния плантарен нерв към халюкса е от съществено значение. Нараняването на този нерв ще доведе до образуването на изтощителна неврома. След като нервът бъде идентифициран, той трябва да бъде прибран и защитен.

След тизалната сезамоидектомия лентата на халукса е от съществено значение постоперативно. Това трябва да се направи, за да се получи лек халюкс варус и леко плантарно огъване. Ограничението на дорсифлексията през първите 2 месеца е важно. Носенето на обувка с твърда подметка, с ортеза, включително удължение на Morton, също е полезно.

Бъдете внимателни при извършване на сезамоидектомия при пациент с кавус на предния крак или фиксирана плантарна флексия на първата метатарзална. Въпреки че болката от симптоматичния сезамоид може да намалее, може да се получи натиск под първата метатарзала, с прехвърляне на болка във фибуларния сезамоид.