1 Болница Хенри Форд Макомб, град Клинтън, Мичиган 48038, САЩ

volvulus

Резюме

Срещнахме случай на волвулус на жлъчния мехур при 88-годишна слаба жена, при която първоначалното представяне беше по-съвместимо с това при остър апендицит. След пълна работа, включително физически преглед, лабораторна работа и компютърна томография, категоричната диагноза на волвулуса на жлъчния мехур не беше поставена, докато не се получи интраоперативна визуализация. Волвулусът на жлъчния мехур е рядко, но сериозно състояние, което изисква високо клинично подозрение, така че може да се предприеме бърза хирургическа интервенция.

1. Въведение

Volvulus на жлъчния мехур (GV), известен също като торзия на жлъчния мехур, е рядка причина за остра коремна болка и необичайна хирургична спешност. Описан за първи път от Wendel като „плаващ жлъчен мехур“ през 1898 г. [1], volvulus на жлъчния мехур се определя като въртене на жлъчния мехур върху мезентерията му по оста на кистозния канал и кистозната артерия [2]. Системен преглед, публикуван през 2012 г., заключава, че GV е заболяване на възрастните хора и жените със средна възраст 77 години и съотношение между жени и мъже 4: 1 [3]. Освен това има свързана смъртност от 6% за пациенти, които развиват GV [3].

Общият фактор, допринасящ за GV, е аномалия в анатомията на съдовия педукул на жлъчния мехур [4]. По принцип една дълга или широка мезентерия, която включва кистозната артерия и канал, може да доведе до усукване на жлъчния мехур около тази ос [4–6]. С напредване на възрастта висцералните мазнини често се губят. Тази загуба, придружена от чернодробна атрофия, може да доведе до удължаване на мезентерията на жлъчния мехур и поради това GV има по-висока честота при възрастните хора [2, 4]. За съжаление, GV може да бъде много трудно да се диагностицира предоперативно често, представяйки се като остър корем, водещ до спешна операция [4]. Освен това, в зависимост от местоположението на жлъчния мехур при клиничен преглед и образна диагностика, GV може да имитира този на остър апендицит или исхемична черва [7, 8].

През годините GV е описан многократно в литературата. Ние съобщаваме за случай на GV при възрастна жена, за която първоначално се подозира, че има остър апендицит предвид клиничното й представяне и лабораторните резултати. Такъв случай на GV, имитиращ остър апендицит при възрастни хора, е докладван само два пъти в литературата [7, 8].

2. Доклад за случая

88-годишна жена първоначално е била приета в болница поради хипоксемия, причинена от пневмония, придобита в общността (ОСП) и обостряне на остра хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). Нейната минала медицинска история е била само значима за ХОББ и никога не е имала предишна хирургическа интервенция. По това време тя живееше у дома и имаше отдалечена история на тютюнопушене. При постъпване тя беше лекувана с подходящи антибиотици и агресивна белодробна тоалетна. Нейният брой на белите кръвни клетки (WBC) при постъпване е 18,3 K /μL и до деня на приемане в болница # 9, нейният WBC беше спаднал до 9,9 K /μL и нейният дихателен статус се подобри драстично. Пациентът се готвеше да бъде изписан, когато по-късно същата нощ внезапно разви болка в корема в долния долен квадрант и затова беше консултирана хирургичната служба.

Пациентът беше оценен чрез операция в ден за прием в болница №10. До момента, в който операцията направи оценка на пациента, тя имаше четири движения на червата, едното от които беше с разхлабен характер и тя заяви, че коремната й болка е значително подобрена. Физическият преглед наистина разкри коремна болка с лека или дълбока палпация в десния долен квадрант, директно над точката на Макбърни. Получава се рентгенова снимка на коремната кухина, която не е забележителна и по това време са изпратени нови лаборатории. Пълната кръвна картина (CBC) показва остро повишаване на левкоцита до 16,4 K /μL. Поради това остро повишаване на левкоцита и загриженост за апендицит при физически преглед, ние поръчахме компютърна томография (КТ) на корема и таза. CT сканирането показа 8,2 cm × 4,8 cm хетерогенно „събиране на течности“ в десния долен квадрант. Абсцес не може да бъде изключен от изображенията, както и остър холецистит. Приложението обаче изглеждаше нормално. Фигури 1 и 2 показват идентифицираното събиране на течности при CT сканиране.



В този момент антибиотиците на пациента бяха коригирани така, че да покриват холецистит, апендицит и интраабдоминален абсцес, тъй като към този момент не знаехме точната патология. Тя е била насрочена за операция, която е извършена лапароскопски. Първоначално поставихме 5 mm трохар Visiport, малко по-добър от пъпа и беше поставен лапароскоп. За наша изненада, описаното по-рано „събиране на течности“ при CT сканиране всъщност беше много разтегнат, некротичен жлъчен мехур, който беше изкривен с цели 360 ° в посока, обратна на часовниковата стрелка (Фигура 3). За щастие по това време жлъчният мехур не беше перфориран. Тъй като това беше остро заболяване на жлъчния мехур без грубо замърсяване на коремната кухина, успяхме да извършим холецистектомията по традиционно описания лапароскопски подход. Волвулусът е намален и жлъчният мехур е отстранен чрез идентифициране на критичния изглед и лигиране на кистозния канал и артерията.


Следоперативно пациентът се справя много добре. Тя е започнала диета малко след операцията и болката й остава добре контролирана. Докладът за патологията разкрива остър гангренозен холецистит. Пациентката е била изписана в рехабилитационен център на следоперативния ден №2 поради някакво декондициониране, което тя е развила от основната си пневмония. На последващата среща на пациента в клиниката три седмици след операцията беше установено, че тя се справя изключително добре.

3. Дискусия

Над 750 000 холецистектомии се извършват годишно в САЩ [9]; обаче усукването на жлъчния мехур, водещо до волвулус, е изключително рядко и има докладвана честота само на 1 от 365 000 случая на заболяване на жлъчния мехур [7]. Диагнозата на GV е изненадващо предизвикателство както за хирурга, така и за рентгенолога, особено в предоперативния период. След преглед на настоящата литература, само около 9,8% от всички пациенти с GV всъщност са диагностицирани предоперативно, като се използват всички налични диагностични начини [10, 11]. Това беше абсолютно случаят с нашата пациентка, като се има предвид фактът, че болката й е в десния долен квадрант и КТ не е убедително за усукване на жлъчния мехур.

В опит да помогне за диагностицирането на GV предоперативно, Lau разработи това, което стана известно като „Триада на триадите“ през 1982 г., което се използва за идентифициране на клиничните характеристики на GV [12, 13]. Триада 1 обикновено описва външния вид на пациента: възрастни хора, тънък телесен хабитус и хронично гръдно заболяване или гръбначна деформация [12, 13]. Триада 2 описва симптомите на пациента: типичната болка в десния горен квадрант, внезапно и ранно начало на тази болка и ранно поява на повръщане [12, 13]. И накрая, Triad 3 илюстрира физическите признаци на пациента: осезаема маса на десния горен квадрант, липса на токсичен или жълтеникав вид и несъответствие между пулса и температурата [12, 13]. Въпреки че тази система е предназначена за идентифициране на пациенти с GV по-лесен начин, нашият случай демонстрира само 4 от 9-те описани по-рано характеристики, което прави диагностицирането на GV при нашия пациент много трудно.

Забавянето при диагностицирането на усукване на жлъчния мехур може да доведе до сериозни усложнения, които включват некроза на жлъчния мехур, гангрена и последваща перфорация, водеща до перитонит и продължителен престой в болница [7, 8]. Ултрасонографията често разкрива доказателства, предполагащи „холецистит“, който включва удебеляване на стените на жлъчния мехур и перихолецистична течност [3, 14]. КТ на корема обикновено демонстрира присъствие на жлъчния мехур извън ямката и по-нисък от черния дроб с перихолецистична течност и масивно разтегнат жлъчен мехур с удебелени стени [14–16]. Освен това, усукването на жлъчния мехур при завършване на сканирането с хидроксииминодиоцетна киселина (HIDA) показва изображение на „бичо око“, вторично натрупване на радиоизотопа в жлъчния мехур [3, 17]. Въпреки всички тези високотехнически образни методи, GV все още обикновено не се открива до хирургическа интервенция [14], което наистина е случаят при нашия пациент, тъй като CT сканирането не е напълно убедително за усукване на жлъчния мехур.

В заключение, GV трябва да остане на диференциалната диагноза, особено ако има множество критерии за изпълнената „Триада от триади“ или пациентът има рентгенографски доказателства за GV. Лапароскопската холецистектомия остава настоящата възможност за лечение [4, 7, 18], което прави ранната диагностика на GV важна за избягване на по-инвазивен подход. Предишни случаи съобщават, че възстановяването след лапароскопски подход към усукване на жлъчния мехур е само 2-3 дни [19, 20], което определено беше случаят с нашия пациент. Както беше посочено по-рано, GV може да бъде много трудно за диагностициране предоперативно, какъвто беше случаят с нашата пациентка, тъй като бяхме с впечатлението, че тя има остър апендицит предвид нейната клинична картина. Всички членове на лечебния екип трябва да поддържат високо ниво на подозрение при работа с пациенти с волвулус на жлъчния мехур.

Опровержение

Д-р. Zachary Bauman, DO, John Ruggero, DO, и John Lim, MD, имаха пълен достъп до цялата информация в доклада по случая и поеха отговорност за целостта на информацията и точността на анализа на информацията.

Конфликт на интереси

Няма конфликт на интереси или финансови интереси, който да бъде разкрит за никой от авторите, участващи в него.

Принос на авторите

Всички автори допринесоха значително за този проект. Всички автори, участващи в този проект, прегледаха и съгласуваха информацията, представена. Освен това всички автори прегледаха и одобриха решението за представяне на този доклад за публикуване.

Препратки

  1. A. V. Wendel, „Случай на плаващ жлъчен мехур и бъбрек, усложнен от холелитиаза с перфорация на жлъчния мехур,“ Анали на хирургията, об. 27, бр. 2, стр. 199–202, 1898. Изглед на: Google Scholar
  2. C. R. McHenry и M. P. Byrne, „Volvulus на жлъчния мехур при възрастни хора. Възникващо хирургично заболяване, " Вестник на Американското общество за гериатрия, об. 34, бр. 2, стр. 137–139, 1986. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  3. D. J. Reilly, G. Kalogeropoulos и D. Thiruchelvam, „Усукване на жлъчния мехур: систематичен преглед“, HPB, об. 14, бр. 10, стр. 669–672, 2012. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  4. G. Janakan, A. A. Ayantunde и H. Hoque, „Остра торзия на жлъчния мехур: неочаквана интраоперативна находка“, Световен вестник за спешна хирургия, об. 3, бр. 1, статия 9, 2008. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  5. Ö. Р. Тархан, И. Барут и Х. Динелек, „Волвулус на жлъчния мехур: преглед на литературата и доклад за случай“, Турски вестник по гастроентерология, об. 17, бр. 3, стр. 209–211, 2006. Изглед на: Google Scholar
  6. A. K. H. Chiow, S. Ibrahim и K.-H. Тей, „Усукване на жлъчния мехур: рядко образувание“, Анали на Медицинската академия Сингапур, об. 36, бр. 8, стр. 705–706, 2007. Преглед на: Google Scholar
  7. M. S. Vedanayagam, I. Nikolopoulos, G. Janakan и A. El-Gaddal, „Volvulus на жлъчния мехур: случай на мимикрия“, Справки за случаи на BMJ, об. 2013, 2013. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  8. J. L. Rueda-Martínez, P. Cascales-Sánchez, P. Vázquez-Aragón, A. S. Valero-Liñán и A. Prat-Calero, „Volvulus на жлъчния мехур: клинично представяне, имитиращо остър апендицит на възрастните хора“ Revista Española de Enfermedades Digestivas, об. 103, бр. 12, стр. 656–657, 2011. Изглед в: Google Scholar
  9. B. V. MacFadyen Jr., R. Vecchio, A. E. Ricardo и C. R. Mathis, „Нараняване на жлъчния канал след лапароскопска холецистектомия: опитът на Съединените щати“, Хирургична ендоскопия, об. 12, бр. 4, стр. 315–321, 1998. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  10. T. W. Pu, C. Y. Fu, H. E. Lu и W. T. Cheng, „Пълна торзия на тялото и шията на жлъчния мехур: доклад за случая“, Световен вестник по гастроентерология, об. 20, бр. 38, стр. 14068–14072, 2014. Преглед в: Google Scholar
  11. A. Matsuda, K. Sasajima, M. Miyamoto et al., „Лапароскопско лечение на усукване на жлъчния мехур при 7-годишна жена“ Вестник на обществото на лапароендоскопските хирурзи, об. 13, бр. 3, стр. 441–444, 2009. Преглед в: Google Scholar
  12. W. Y. Lau, S. T. Fan и S. H. Wong, „Остра торзия на жлъчния мехур в напреднала възраст: Повторен акцент върху клиничната диагноза“ Австралийско и новозеландско вестник по хирургия, об. 52, бр. 5, стр. 492–494, 1982 г. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  13. W. R. Ball, S. Dalmia, S. K. Rajamanickam и M. A. Khan, „Изкривен жлъчен мехур, причиняващ масивно разтягане и груба некроза; рядък хирургичен спешен случай, " Справки за случаи на BMJ, 2013. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  14. M. M. Bahar, M. R. Motie, A. Amouzeshi, H. Razavian, A. Rezapanah и E. Saremi, „Volvulus на жлъчния мехур: преглед на литературата и доклад за три случая“ Вестник по хирургия и травма, об. 1, бр. 1, стр. 34–38, 2013. Преглед в: Google Scholar
  15. Y.-P. Чо, Х.-Ж. Ким, С.-М. Jung et al., „Усукване на жлъчния мехур: доклад за случай“, Медицински вестник Йонсей, об. 46, бр. 6, стр. 862–865, 2005. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  16. H. Aibe, H. Honda, T. Kuroiwa et al., „Торзия на жлъчния мехур: доклад за случая“, Образи на корема, об. 27, бр. 1, стр. 51–53, 2002. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  17. G. J. Wang, M. Colln, J. Crossett и R. A. Holmes, „‘ Bulls-eye ’image of volvalus на жлъчния мехур,“ Клинична ядрена медицина, об. 12, бр. 3, стр. 231–232, 1987. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  18. P. C. Garciavilla, J. F. Alvarez и G. V. Uzqueda, „Диагностика и лапароскопски подход при усукване на жлъчния мехур и холелитиаза“, Вестник на обществото на лапароендоскопските хирурзи, об. 14, бр. 1, стр. 147–151, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  19. T. Nguyen, A. Geraci и J. J. Bauer, „Лапароскопска холецистектомия за волвулус на жлъчния мехур“, Хирургична ендоскопия, об. 9, бр. 5, стр. 519–521, 1995. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  20. G. C. Christoudias, „Volvulus на жлъчния мехур с доклад за случая на гангрена и преглед на литературата“, JSLS, об. 1, бр. 2, стр. 167–170, 1997. Изглед на: Google Scholar