Виктория Русала

Специалист фармацевт по диабет в Северна Бристол NHS Trust

въпрос

A. Този пациент е добър пример за това как реалният живот може да повлияе на спазването на терапията. Два основни въпроса, които фармацевтът трябва да разгледа в тази ситуация, са възможностите за лекарства и хранителните навици, но той или тя може също така да обмисли подкрепящи съвети по отношение на загрижеността на този пациент.

Лекарства

Метформин има богата база данни за намаляване както на заболеваемостта, така и на смъртността и с право е терапия от първа линия при лечението на диабет тип 2. Това се препоръчва не само от Националния институт за здравни грижи и съвършенство, но и от Американската асоциация по диабет и Европейската асоциация за изследване на диабета. 1,2 Метформин понижава плазмената глюкоза чрез четири механизма. То:

  • Намалява производството на чернодробна глюкоза
  • Повишава чувствителността към инсулин в скелетните мускули
  • Подобрява периферното усвояване и използване на глюкоза
  • Забавя абсорбцията на глюкоза в стомашно-чревния тракт

Важно е, че метформин не стимулира секрецията на инсулин 3, така че въпреки че има малък риск от хипогликемия, ако се приема без храна, това е минимално в сравнение с други антидиабетни лекарства. Метформин обаче може да увеличи риска от хипогликемия, ако се използва в комбинация с други антидиабетни лекарства.

Горните механизми означават, че метформинът повишава предимно ефикасността на инсулина и затова трябва да се приема по време на хранене, когато се произвежда ендогенен инсулин.

Стомашно-чревните странични ефекти с метформин - особено диария и гадене - са широко признати. За да се минимизират, пациентите могат да бъдат посъветвани да приемат таблетките си след хранене, а не преди и дозата трябва да се титрира бавно, в продължение на седмици.

Често тези нежелани реакции са най-забележими през първите няколко седмици след започване. Ако пациентите бъдат предупредени за нежелани реакции и им се каже за отличните ползи от метформин, те често са по-склонни да продължат да приемат лекарства поне месец или два, за да проверят дали могат да се справят.

За повечето хора дозировката три пъти на ден се използва за увеличаване на ефективността (т.е. тъй като ядат три пъти на ден, има намаление на резистентността, когато инсулинът е най-необходим), но както се вижда тук, може да бъде неудобно за пациентите и на практика редовно виждам обедната доза или да бъде забравена, или умишлено пропусната.

В резултат на това метформинът обикновено се предписва в доза два пъти дневно, приемана с двете най-големи хранения за деня и не е задължително със закуска и вечеря. Това дозиране позволява по-високи дози (напр. 1 g дневно) и повече удобство за пациента.

По отношение на този пациент бих препоръчал преминаване към дозиране два пъти дневно на предписващия лекар. Дозата ще зависи от неговия контрол на кръвната захар, но ако това е под контрол, бих препоръчал 500 mg с по-малкото хранене и 1 g с най-голямото. Ако контролът е лош, има потенциал да се титрира до 1 g bd.

Попадал съм и на пациенти, приемащи метформин преди лягане. Това е ненужна доза, тъй като без наличието на хранене има само базово инсулиново действие. Струва си да проверите кога точно пациентите приемат лекарството си.

Прививането на навика да приема метформин по време на хранене може да бъде от допълнителна полза, ако трябва да се увеличи дозата на пациента или се добави друго антидиабетно лекарство, като сулфонилурейно производно, тъй като може да предотврати бъдещи проблеми с придържането.

Метформин с модифицирано освобождаване се използва често на практика, обикновено като доза веднъж дневно. Препоръчва се от NICE, но само след адекватно изпитване на стандартен метформин, когато стомашно-чревната непоносимост възпрепятства продължаването на терапията. 1 Цената на тази опция трябва да се има предвид; метформин MR 500mg струва £ 5,32 за 56 таблетки, докато стандартният метформин 500 mg струва £ 1,80 за 56. 4 В сегашната здравна икономика би било от полза да се поддържа възможно най-много пациенти на стандартен метформин и бавното титриране на дозата може да помогне за постигането това.

Ако пациентът не може да понася странични ефекти, за предпочитане е метформин с модифицирано освобождаване пред преминаване към друго лекарство (напр. Сулфонилурея, инхибитор на DPP4, тиазолидиндион или инсулин) - те обикновено трябва да бъдат запазени за случаите, когато терапията трябва да се засили, те идват със собствените си рискове, особено хипогликемия.

В този случай, когато пациентът е в ранен етап на лечение, би било по-добре да го насърчите да приема метформин (вероятно в коригирана доза след разговор с предписващия лекар), вместо да препоръчате преминаване към алтернативен клас лекарства. Не познаваме настоящия му HbA1c и следователно не знаем колко добър или лош е неговият дългосрочен контрол на кръвната захар. Без тази информация би било превантивно и вероятно не е добре да се препоръчва алтернатива.

Диетични навици

Технически няма биологична причина хората да се хранят три пъти на ден, въпреки че в културно отношение това е норма. Въпреки това редовното хранене се препоръчва при диабет като начин за минимизиране на колебанията в нивата на кръвната захар, тъй като е доказано, че екстремната хипер- и хипогликемия води до по-лоши дългосрочни резултати.

Преглед на Cochrane установи, че има ограничени доказателства за някаква конкретна диета и че редовното упражнение има най-голяма полза от понижаването на HbA1c. 5 Редовните малки хранения също са свързани с намален риск от затлъстяване, въпреки че това не е доказано категорично. Изследване обаче, проследяващо молекулярните промени, свързани с честотата на хранене, демонстрира, че яденето на едно голямо хранене на ден спрямо три по-малки хранения увеличава инсулиновата резистентност и непоносимостта към глюкоза 6, което би било най-добре да се избягва при пациенти с диабет.

Неотдавнашният медиен интерес беше съсредоточен върху алтернативния дневен пост. Тази диета включва хранене без ограничения за един ден, след това силно ограничена диета (по-малко от 600 калории на ден за мъже и 500 калории за жени) на следващия.

Това е начин за цялостно намаляване на калориите и 10-седмично проучване установи, че това е жизнеспособна диета, която помага на пациентите със затлъстяване да отслабнат и намалява риска от развитие на коронарна артериална болест. 7 Тази диета обаче не е изпробвана при пациенти с диабет.

Нещо повече, това би имало последици за терапията. Например, все още ли пациентите приемат лекарства в гладно? Това е особено важно при пациенти, които са на инсулин или сулфонилурейни продукти, където лекарствата без храна могат да доведат до опасна хипогликемия. Пациентите, които са издържани единствено на метформин, са по-склонни да се справят с променливи диети, но те не трябва да се предприемат без обсъждане със здравния им екип.

Загубата на тегло често е основен фокус при диабет тип 2 и трябва да се насърчава балансирана диета с ниско съдържание на мазнини и ниско съдържание на сол. NICE препоръчва диета с високо съдържание на фибри, плодове и зеленчуци с нисък гликемичен индекс и ниско съдържание на наситени мазнини. 1

Броенето на въглехидрати и диетата с нисък гликемичен индекс (GI) често се препоръчват от диетолозите. Преброяването на въглехидрати се използва предимно при пациенти с диабет тип 1 или такива с диабет тип 2, лекувани с инсулин. Може да изглежда малко преждевременно при лекуваните само с метформин, но информираността за въглехидратите може да помогне на пациентите да разберат по-добре диетата си и да идентифицират областите за подобрение.

Диетата с нисък GI също е разумна препоръка, но пациентите трябва да разберат ограниченията на разчитането на тази мярка и че тя не означава непременно, че храната е здравословна. Например, наличието на мазнини понижава стойностите на GI, така че торбичката с чипс може да има по-ниска стойност на GI от варените картофи.

Пациентите, желаещи да приемат тази диета, също трябва да бъдат обучени относно значението на поддържането на диета с ниско съдържание на мазнини (хората с диабет не метаболизират правилно мазнините и имат повишен сърдечно-съдов риск) и да гарантират, че ядат баланс на въглехидрати, мазнини и протеини.

Поддържането на здравословна, добре балансирана диета е ключовата препоръка за пациентите, но трябва да се вземе прагматичен подход. Въпреки че може да искаме пациентите да следват диетични съвети, това не винаги е възможно и тези, които работят на смени или имат нередовни режими на хранене, трябва да бъдат посъветвани да приемат метформин, когато се хранят, независимо от времето на това хранене.

Имайте предвид, че закуската може да предизвика проблеми, особено ако са избрани леки закуски с високо съдържание на мазнини или захар. Може да е полезно да се проучат с пациентите причините за липсата на хранене. Например, ако нашият пациент има тенденция да има няколко почивки за закуски, той може вместо това да направи една по-дълга почивка. Или ако закусва, защото е по-лесно да вземете бисквита, отколкото да направите сандвич, разговор за избора на храна и времето може да помогне.

Diabetes UK предлага балансиран поглед върху редица диетични въпроси, включително диетите с нисък GI и гладуването за Рамадан. Този пациент може да бъде насърчаван да има добре балансирано хранене (и да приема метформин) точно преди да започне смяна и друг, когато завърши.

Ключови точки

  • Метформин, предписван два пъти дневно, в идеалния случай трябва да се приема с двете най-големи хранения за деня.
  • Струва си да попитате пациентите кога точно приемат метформин, защото не всички ще го приемат по време на хранене.
  • Метформин с модифицирано освобождаване трябва да бъде запазен за случаите, когато стомашно-чревните странични ефекти със стандартно освобождаване на метформин са неприемливи.
  • Редовното хранене свежда до минимум колебанията в нивата на кръвната захар. Доказано е, че алтернативната дневна диета на гладно помага при загуба на тегло и намалява сърдечно-съдовия риск, но не е изпробвана при пациенти с диабет.
  • Пациентите с диабет са защитени от дискриминация по време на работа съгласно Закона за равенство от 2010 г.

Въпроси за заетостта

Страховете на пациентите от диабет, засягащи техния трудов статус, трябва да се приемат сериозно. В този случай те вече засягат лечението на този пациент, което го кара да пропуска хранене и лекарства и потенциалните проблеми могат да се влошат, ако лечението му бъде променено.

Законът за равнопоставеността от 2010 г. обединява и разширява съществуващото антидискриминационно законодателство и фармацевтите трябва да са наясно с него. Част от целта на закона е да предотврати дискриминация поради или произтичаща от увреждане, включително дискриминация от работодатели.

Въпреки че диабетът не се разглежда от повечето хора като увреждане, работниците с диабет ще бъдат защитени съгласно закона, който определя увреждането като физическо или психическо увреждане, което има съществен и дългосрочен неблагоприятен ефект върху способността на човек да извършва нормален ден -дневни дейности.

Важно е обаче да се отбележи, че други фактори могат да повлияят на способността на пациента да изпълнява работата си. Хипогликемията на работното място е сериозно съображение както за здравето на пациентите, така и на техните колеги, особено когато се занимават с дейности като шофиране или работа с тежки машини. В идеалния случай пациентите трябва да обсъдят своя диабет със своя работодател, отдел по трудова терапия или човешки ресурси. Някои работодатели може да не бъдат осигурени, ако служител не е декларирал състоянието си и затова иска да бъде уведомен при първа възможност.

Този пациент трябва да бъде насърчаван да обсъжда състоянието си, като се увери, че това не трябва да влияе на неговата заетост - това може да означава, че му е по-лесно да управлява състоянието си, тъй като работодателят му може да се постарае да получи достатъчно време за ядене, а не за закуски.

Загрижеността на пациентите относно стигмата трябва да се обсъжда по целесъобразност. Въпреки че пациентите не трябва да казват на своите колеги за тяхното състояние, те може да се окажат източник на подкрепа и насърчение. Може да си струва да препоръчате на пациентите да се присъединят към местна група за подкрепа или да прочетат брошурата на Diabetes UK „Заетост и диабет“, която предлага разумни съвети.

Обобщете

Тук има редица съображения, които трябва да се премахнат. За този пациент трите основни точки биха били:

    • Приемайте метформин само по време на хранене.
    • Опитайте се да се придържате към балансирана диета и да се храните възможно най-редовно, като избягвате закуски с високо съдържание на захар и мазнини.
    • Говорете с някой, на когото имате доверие по време на работа, за да получите подкрепа.

Попитайте експерта Авторите ще могат да отговарят на въпроси онлайн по темата на тази статия до 29 юли 2013 г.

За автора

Виктория Русала е специалист фармацевт по диабет в North Bristol NHS Trust

Препратки:

Цитат: Фармацевтичният вестник, кн. 291, p57 | DOI: 10.1211/PJ.2013.11123225

Кажете си думата

За да коментирате, моля, влезте или се регистрирайте като потребител и приемете нашите Правила на общността. Ще бъдете пренасочени обратно към тази страница, където ще имате възможност да коментирате.

Препоръчва се от Pharmaceutical Press

Грижа за пациента в общностната практика

Грижата за пациентите в общностната практика е уникално, практично ръководство за здравни специалисти или болногледачи. Обхваща редица нелекарствени продукти, подходящи за употреба у дома.

Клинична фармакокинетика

Практическо ръководство за използване на фармакокинетичните принципи в клиничната практика. Включва казуси с въпроси и отговори.

Работна тетрадка за фармацевтични изчисления

Работната тетрадка за фармацевтични изчисления съдържа изчисления на практиката и отговори, подобни на тези при изпитите по фармация и на практика.

Предписване на интравенозно хранене за възрастни

Практическо ръководство за принципите и практиката на интравенозно хранене за възрастни. С многобройни илюстрации и казуси.

Допълнителни MCQs във фармацевтичната практика

Допълнителни MCQs във фармацевтичната практика съдържа 600 ориентирани към практиката въпроси за изпити за фармация. Включва раздели с отворена и затворена книга.