Dawn M. Eichen, PhD
Денис Е. Уилфли, д-р

Трябва да оцените настоящия проблем и да идентифицирате подходящия диагностичен код, необходим за фактуриране на застраховка. Но диагнозата е сложна. Помогнете тук.

диагностика

От съществено значение е да се установи наличието на хранително разстройство поради високата свързана смъртност. Клиницистите са изправени пред трудността да определят настоящия проблем и да идентифицират подходящия диагностичен код, необходим за фактуриране на застраховка. Въпреки че са положени усилия за подобряване на диагностичните критерии, не всички презентации се вписват напълно в установените критерии. Освен това диагнозата се усложнява допълнително от разликите в критериите, посочени в DSM-5 и ICD-10 (Таблица). Мнозина аплодират признаването на нарушението на преяждането в DSM-5 като голямо подобрение в тази област, но то няма свой собствен код в ICD-10.

Анорексия нервна

Anorexia nervosa е включена за първи път в DSM-III и ICD-9. Ключовият клиничен критерий при нервна анорексия е значително ниското телесно тегло. Въпреки това, нивото, на което телесното тегло се счита за „значително ниско“, еволюира. Критериите DSM-5 за ниско тегло отчитат какво е „нормално“ за възрастта, пола, физическото здраве и траекторията на развитие. Нивото на тежест може да бъде определено въз основа на определен ИТМ. Преди това критериите за тегло бяха критикувани, че са произволни, тъй като критерият за 15% под идеалното телесно тегло не е изведен емпирично. ICD-10 (F50.0) количествено определя ниското тегло като поне 15% под очакваното или ИТМ от 17,5 или по-ниско.

Критериите от DSM-5 и ICD-10 признават страха от напълняване и значителни нарушения на образа на тялото като основни характеристики. Една от основните промени в DSM-5 е премахването на критерия за аменорея, който беше критикуван, че не е приложим за мъже или предпубертетни жени. Освен това наличието на аменорея не диференцира тежестта на психопатологията. 1 МКБ-10 все още признава, че аменореята може да присъства при жени с анорексия нервна. Anorexia nervosa е разделена на 2 подтипа:

• Ограничаващ тип (F50.01): пациентът се е въздържал от преяждане и/или прочистване през последните 3 месеца

• Тип преяждане/прочистване (F50.02): характеризира се с повтарящи се епизоди на преяждане и/или прочистване през последните 3 месеца

Нервна булимия

Bulimia nervosa се появява за първи път в DSM-III-R и ICD-9 и се характеризира с повтарящи се епизоди на преяждане, последвано от компенсаторно поведение. Преяждането се определя като ядене на това, което би се считало за обективно голямо количество храна за относително кратък период. DSM уточнява наличието на чувство за „загуба на контрол“ върху яденето в допълнение към голямото количество консумация. И двата критерия включват наличието на компенсаторно поведение (напр. Самоиндуцирано повръщане, лаксативи, диуретици, прекомерно физическо натоварване или гладуване) и отчитат подобна загриженост относно формата и теглото, както при нервната анорексия. DSM-5 определя честотния праг на преяждане и компенсаторно поведение средно веднъж седмично през последните 3 месеца.

Разстройство на преяждане

Разстройството от преяждане е определено като достойно за по-нататъшно проучване в DSM-IV-TR и е официално признато в DSM-5. Въпреки това, въпреки че е широко прието като диагноза, разстройството от преяждане не е разпознато в ICD-10 и хората биха получили диагноза F50.8 при други хранителни разстройства. Критериите за разстройство на преяждане включват повтарящо се преяждане с честотен праг най-малко средно веднъж седмично през последните 3 месеца и наличието на поне 3 от следните 5 критерия:

• Хранене много по-бързо от обикновено

• Хранене до неудобно пълнота

• Яде много, когато не е физически гладен

• Хранене само поради срам

• Чувствате се много зле или виновни след хранене

Допълнителни диагнози

В DSM-5 лица, които отговарят на значителни критерии за хранително разстройство, но не отговарят на критерии за 1 от 3-те описани по-горе разстройства, могат да получат диагноза за друго уточнено разстройство на храненето и храненето или OSFED. Това включва индивиди, които може да не достигнат прага на теглото за анорексия, или честотата и продължителността на булимия или нарушение на преяждането. В допълнение, нарушение на продухването (т.е. повтарящо се прочистване при липса на преяждане) и синдром на нощно хранене (т.е. повтарящи се епизоди на съзнателно хранене през нощта) могат да бъдат посочени при OSFED диагноза. В ICD-10 диагнозите на атипична анорексия (F50.1) и атипична булимия (F50.3) са посочени като уникални нарушения, но всяко друго хранително разстройство може да получи кода на F50.8 за други хранителни разстройства.

Недостатъци на диагностичните критерии

Разликите между диагнозите на хранителни разстройства при DSM-5 и ICD-10 усложняват работата на клиницистите. Една очевидна критика към ICD-10 е липсата на уникален код за и признаване на разстройството с преяждане като отделно хранително разстройство, като се има предвид, че то е най-често срещаното хранително разстройство и е свързано със значителни съпътстващи заболявания и увреждания.

Към критериите за нервна анорексия в DSM-5 са добавени някои допълнителни насоки за определяне на ниско тегло. Въпреки това, тя все още може да бъде донякъде субективна и може да бъде трудна за оценка без получаване на диаграми за растеж на пациента.

Честотният праг на преяждане и компенсаторно поведение за булимия невроза и разстройство на преяждане е намален от DSM-IV-TR, тъй като критериите за DSM-IV са критикувани като произволни. 2 Откритията показват, че намаляването на критериите до веднъж седмично в продължение на 3 месеца не би увеличило значително разпространението, но все пак трябва да идентифицира по-голямата част от хората, които имат клинично значима патология на хранителните разстройства. 2,3

Има някои критики по отношение на определението за преяждане. Както е написано, няма точно дефинирани насоки за това какво представлява „обективно голямо“. По същия начин критиката обхваща дали количеството консумирана храна е необходимо или чувството за загуба на контрол е достатъчно показателно за патологията. Може би най-явната критика на диагностичните критерии в DSM-5 е липсата на каквито и да било проблеми с формата и теглото при диагностицирането на разстройство на преяждането.

Клинично значимите проблеми с формата и теглото са свързани с по-голямата психопатология сред хората с нарушено хранене. Въпреки това, значителен брой лица с клинично значимо преяждане не проявяват загриженост за формата и теглото, така че мнозина смятат, че тези опасения трябва да бъдат специфични, тъй като те могат да показват тежестта на патологията. 4,5

Спецификаторите на тежестта в DSM-5 за разстройство с преяждане се основават на броя на епизодите на преяждане на седмица и не са изведени емпирично. Последващите изследвания показват, че тези критерии за тежест не са свързани с патологията. Спецификаторът за форма и тегло би осигурил повече клинична полезност. 6,7

Оценка за хранителни разстройства

Знанието за провеждане на диференциална диагноза е важно; това обаче изисква първо задаване на въпроси, за да се оцени хранителното поведение. Тъй като много от поведенията, свързани с хранителни разстройства, могат да се появят тайно, тези разстройства могат да останат незабелязани в продължение на години. По този начин всички лекари трябва рутинно да питат пациентите си относно хранителното поведение.

Поради високите нива на коморбидност на други психиатрични състояния с хранителни разстройства, психиатрите трябва да задават въпроси относно хранителното поведение, дори ако храненето не е основната причина, която клиентът представя за лечение. Освен това, въпреки че теглото може да бъде свързано с определени хранителни разстройства, клинично значимо нарушено хранително поведение може да присъства в тегловния спектър. Например, човек с нормално тегло може да одобри поведението на преяждане или прочистване или някой с наднормено тегло може значително да ограничи приема на храна, което води до значителна загуба на тегло, и по този начин да отговаря на критериите за атипична нервна анорексия.

Необходима е универсална оценка, тъй като хранителните разстройства се срещат във възрасти, раси, етноси, пол и континуум на теглото. В зависимост от това колко време имате за оценка, може да е най-добре да започнете, като научите за хранителното поведение на пациента. Разбирането на хранителните режими е добро начало, за да се види дали пациентите съобщават, че редовно ядат ястия. Оценката за промени в апетита също е полезна. За да оцените загрижеността за формата и теглото, попитайте как се чувстват пациентите за настоящата си форма и дали активно се опитват да отслабнат. Отначало може да се чувства неудобно да задавате тези въпроси; обаче, питането по фактически начин и заявяването, че питате това от всички пациенти, може да намали стигмата и да увеличи шансовете, които вашият пациент ще бъде правдителен и по-малко защитен.

Ако имате минимално време, оценете поне няколко основни поведения с хранителни разстройства, за да можете временно да диагностицирате хранително разстройство и да продължите с по-задълбочена оценка на следващата сесия. Оценете всички пациенти за преяждане, като попитате за яденето на големи количества храна и чувствате загуба на контрол върху храненето. Попитайте за поведение на прочистване, включително самоволно повръщане, използване на хапчета за отслабване или лаксативи или прекомерно упражнение. За пациентите с диабет е важно да попитате дали човек манипулира приема на инсулин, за да повлияе на теглото. И накрая, преценете за значителни ограничения (т.е. съзнателно ограничаване или ограничаване на количеството, което човек консумира) и гладуване, което обикновено се определя като въздържане от ядене в продължение на 8 часа или повече, докато сте будни.

Много доставчици питат дали има бърз скрининг. Най-широко използваният в първичната медицинска помощ е въпросникът SCOFF от 5 точки. Първоначално обаче той е създаден за оценка на анорексия и булимия и е създаден на „британски английски“; по този начин е необходима известна модификация на езика за използване в САЩ.8,9 Съществуват по-подробни инструменти за оценка на хранителните разстройства, като например Изследване на хранителни разстройства (EDE) и версия на въпросника. 10 Съществува и версия на EDE за деца (Ch-EDE). 11 Необходимо е обаче специално обучение за провеждане на интервюта EDE и Ch-EDE.

EDE беше актуализиран до версия 17.019, за да предостави диагнози DSM-5 чрез добавяне на подробно описание на алгоритъм за определяне на диагнозата. Отстранен бе и въпросът за аменореята. Доколкото ни е известно, Ch-EDE не е бил модифициран по-рано; поради малки корекции на диагностичните критерии обаче се събира информацията, необходима за определяне на диагнозите DSM-5.

Диференциална диагноза

Понастоящем пациентите не могат да се представят с повече от едно хранително разстройство, въпреки че някои симптоми (напр. Преяждане) могат да се появят при всички диагнози. DSM уточнява, че диагнозата анорексия нервна преобладава над диагнозата булимия нервна. По този начин, ако пациентът изпие и се прочисти и изпълни прага с ниско тегло за анорексия, той или тя ще получи само диагноза нервна анорексия. Освен това, наличието на редовно компенсаторно поведение отличава булимията от нарушено хранене. Също така, избягването и ограничителното нарушение на приема на храна може да доведе до подобно ниско тегло като при анорексия, но без всеобхватната загриженост за нечия форма и тегло или страх от напълняване.

Когато се диагностицира хранително разстройство, е важно да се гарантира, че симптоми като ниско тегло или повръщане не се дължат на медицинско състояние (например стомашно-чревно състояние, хипертиреоидизъм). Обикновено пациентите с медицински състояния, отговорни за ниско тегло и/или повръщане, не проявяват значителна загриженост за формата и теглото. Имайте предвид, че намаленият или повишен апетит може да е симптом на МДД.

Страхът или неудобството от яденето пред другите може да присъства при разстройство на преяждане или нервна анорексия; ако обаче възникнат страхове около други социални ситуации извън храненето, би било подходящо както диагностицирането на хранително разстройство, така и диагнозата социално тревожно разстройство. Обсесиите и компулсиите, подобни на тези, наблюдавани при обсесивно-компулсивно разстройство, могат да бъдат характерни за нервната анорексия. Ако те се ограничават само до ядене и храна, анорексията е подходящата диагноза; ако обаче обсесиите и/или компулсиите са по-общи, диагнозата обсесивно-компулсивно разстройство също може да е подходяща.

И накрая, пациентите с телесно дисморфично разстройство могат да проявят подобна погрешна представа за своето тяло. Ако тези мисли са ограничени до формата и теглото, е оправдана само диагноза хранително разстройство. Ако обаче мислите се разпростират върху определена част от тялото, тогава допълнителна диагноза на телесно дисморфично разстройство може да бъде оправдана.

Ако сте пропуснали част 1 от този Специален доклад за хранителните разстройства, можете да намерите статиите тук .

Оповестяване:

Д-р Айхен е докторант в Калифорнийския университет в Сан Диего. Д-р Уилфли е професор по психиатрия, медицина и психологически и мозъчни науки от университета „Скот Рудолф“ в Медицинското училище във Вашингтон в Сейнт Луис. Д-р Айхен съобщава за липса на конфликт на интереси по отношение на предмета на тази статия; Д-р Уилфли съобщава, че е консултант на Shire Pharmaceuticals.

Препратки:

1. Andersen AE, Bowers WA, Watson T. Програма за отслабване при хранителни разстройства, неупоменати по друг начин. Преосмисляне на объркваща, остатъчна диагностична категория. Психиатър Clin North Am. 2001; 24: 271-280.

2. Wilson GT, Sysko R. Честота на епизодите на преяждане при булимия нервоза и разстройство на преяждането: диагностични съображения. Int J Eat Disord. 2009; 42: 603-610.

3. Trace SE, Thornton LM, Root TL, et al. Ефекти от намаляването на критериите за честота и продължителност на преяждане върху доживотното разпространение на булимия нерва и разстройство от преяждане: последици за DSM-5. Int J Eat Disord. 2012; 45: 531-536.

4. Goldschmidt AB, Hilbert A, Manwaring JL, et al. Значението на надценяването на формата и теглото при разстройство с преяждане. Behav Res Ther. 2010; 48: 187-193.

5. Grilo CM, Hrabosky JI, White MA, et al. Надценяване на формата и теглото при разстройство с преяждане и контрол на наднорменото тегло: усъвършенстване на диагностична конструкция. J Abnorm Psych. 2008; 117: 414-419.

6. Grilo CM, Ivezaj V, White MA. Оценка на показателя за тежест DSM-5 за разстройство от преяждане в клинична проба. Behav Res Ther. 2015; 71: 110-114.

7. Grilo CM, Ivezaj V, White MA. Оценка на показателя за тежест DSM-5 за разстройство от преяждане в общностна извадка. Behav Res Ther. 2015; 66: 72-76.

8. Morgan JF, Reid F, Lacey JH. Въпросникът SCOFF: оценка на нов инструмент за скрининг за хранителни разстройства. BMJ. 1999; 319: 1467-1468.

9. Mond JM, Myers TC, Crosby RD, et al. Скрининг за хранителни разстройства в първичната помощ: EDE-Q срещу SCOFF. Behav Res Ther. 2008; 46: 612-622.

10. Fairburn CG, Cooper Z. Изследване на хранителни разстройства. В: Fairburn CG, Wilson GT, eds. Преяждане: Природа, оценка и лечение. 12-то изд. Ню Йорк: Guilford Press; 1993: 317-360.

11. Bryant-Waugh RJ, Cooper PJ, Taylor CL, Lask BD. Използването на прегледа на хранителните разстройства с деца: пилотно проучване. Int J Eat Disord. 1996; 19: 391-397.