Резюме

Като се има предвид, че разпространението на детските IgE-медиирани хранителни алергии (ФА) е последвало значително нарастване през последните десетилетия, в днешно време изследователското предизвикателство е да се установи дали стратегията за отбиване може да има роля в превенцията на ФА. През последните десетилетия няколко проучвания показаха, че забавеното излагане на алергенни храни не намалява риска от ФА, което води до публикуването на скорошни насоки, които препоръчват да не се отлага въвеждането на твърди храни след 4-6 месечна възраст, както при високо и бебета с нисък риск, за да се предотврати хранителна алергия. В настоящия преглед, фокусирайки се върху протеините от краве мляко, кокошите яйца, фъстъците, соята, пшеницата и рибата, ние описваме настоящите научни доказателства за връзката между времето на въвеждане на тези храни в диетата на бебетата и развитието на алергия.

време

1. Въведение

Разпространението на медиирани от имуноглобулин Е (IgE) хранителни алергии (FA) при деца показва значително увеличение през последните десетилетия [1]. В днешно време в развитите страни прогнозите за IgE-медиираната FA при деца са приблизително 6-8%, като кравето мляко, кокошите яйца, соята, фъстъците, дървесните ядки, пшеницата, рибата и морските дарове са храните, които по-често се включват [1, 2,3,4,5]. През 90-те години стратегиите за превенция на хранителни алергии се основават на избягване на храна при бебета с висок риск (т.е. с атопия при членове на семейството от първа степен) и дори при майките им по време на бременност и кърмене [6,7,8]. Основните научни общества, като Американската академия по педиатрия (AAP) [9], Американският колеж по астматична алергия и имунология [10] и Европейската академия по алергия и клинична имунология (EAACI) [11], препоръчваха късно въвеждане на алергенни храни (напр. мляко след 12-месечна възраст и яйце след 24 месеца) при отбиване за деца в риск от алергия. Тези препоръки идват от предположението за известна степен на „незрялост“ на лигавичния имунитет по време на ранна детска възраст, което трябва да позволи по-лесно сенсибилизиране към хранителните антигени [12].

През 2008 г. дискусионен документ изследва основанията за безпокойство относно препоръката за забавено допълнително въвеждане на храна за предотвратяване на алергични заболявания и предлага, че толерантността към храната може да се регулира чрез ранно и постоянно излагане на хранителни протеини по време на „критичен прозорец“, между 4 и 6 месечна възраст [13]. Междувременно са публикувани няколко проучвания, които показват, че забавеното излагане на алергенни храни не намалява риска от FA [14,15,16,17,18,19,20,21]. В съответствие с тези доказателства, в последните препоръки (Таблица 1), издадени от Световната здравна организация (СЗО) [22], AAP [23,24], EAACI [25], Европейското общество за детска гастроентерология, хепатология и Nutrition (ESPGHAN) [26] и Европейския орган за безопасност на храните (EFSA) [27], се съобщава, че няма научни доказателства, които оправдават забавено въвеждане на твърди храни след 6-месечна възраст, за да се предотврати алергия както при висок, така и при нисък риск кърмачета; в същото време няма научни данни, подкрепящи ролята на ранното излагане - преди 4-месечна възраст - на основните алергенни храни за предотвратяване на хранителна алергия [28,29], както е потвърдено и от скорошна метанализа [30].

маса 1

Време на ексклузивно кърмене и въвеждане на допълнителна храна.

Изключително кърмене Допълнителна храна
Световна здравна организация (СЗО) [22]През първите 6 месеца от животаВсички бебета трябва да започнат да получават храни в допълнение към кърмата от 6 месеца нататък
Американска академия по педиатрия (AAP) [23,24,31]Изключително кърмене за около 6 месеца, с продължаване на кърменето за 1 година или повече, както взаимно желаят майката и бебетоВъпреки че твърдите храни не трябва да се въвеждат преди 4 до 6 месечна възраст, понастоящем няма убедителни доказателства, че забавянето на тяхното въвеждане след този период има значителен защитен ефект върху развитието на атопична болест
Европейска академия по алергия и клинична имунология (EAACI) [25]Изключително кърмене се препоръчва през първите 4–6 месеца от животаВъвеждане на допълващи храни след 4-месечна възраст за всички деца, независимо от атопичната наследственост
Европейско дружество за детска гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHAN) [26]Ексклузивното или пълноценното кърмене трябва да се насърчава за поне 4 месеца (17 седмици, началото на 5-ия месец от живота).
Изключително или преобладаващо кърмене за приблизително 6 месеца се счита за желана цел.
Допълнителните храни не трябва да се въвеждат преди 4 месеца, но не трябва да се отлагат повече от 6 месеца
Европейски орган за безопасност на храните (EFSA) [27]Ексклузивното кърмене е хранително адекватно до 6 месеца за по-голямата част от бебетата, докато някои кърмачета може да се нуждаят от допълнителни храни преди 6 месеца (но не преди 4-месечна възраст) в допълнение към кърменето, за да поддържат оптимален растеж и развитие Въвеждането на допълваща храна в диетата на здрави доносени бебета на възраст между 4 и 6 месеца е безопасно и не представлява риск за неблагоприятни последици за здравето

Тук обсъждаме наличните в момента данни за връзката между времето на въвеждане на храна при кърмачета и развитието на хранителна алергия.

2. Кърма и протеин от краве мляко

2.1. Изключително кърмене, независимо от риска от ФА

Естествената първа храна за кърмачета е кърмата и изключителното кърмене (EBF), както е определено от СЗО, означава, че на кърмачето се дава само кърма и никакви други течности или твърди вещества, с изключение на витамини, минерални добавки или лекарства [32]. EBF, от добре хранени майки, се препоръчва за 6 месеца [32] (Таблица 1): през това време кърмата може да осигури цялата енергия и хранителни вещества, от които бебето се нуждае, като протеини, витамини (с изключение на витамин К в първите седмици от живота и витамин D [33,34]) и минерали [26].

От хранителна гледна точка, систематичен преглед за оптималната продължителност на EBF, публикуван през 2012 г. (23 допустими проучвания: 11 от държави с ниски и 12 от страни с високи доходи, само 2 RCT, проведени в условия на ниски доходи), сравнен EBF за 6 месеца спрямо EBF за 3 до 4 месеца, последвано от частично кърмене плюс допълваща храна [35]. Авторите не демонстрират никакви рискове, като препоръчват изключително кърмене през първите 6 месеца от живота както в развиващите се страни, така и в развитите страни [35]. По-специално, систематичният преглед показа, че няма дефицит в растежа както при групите, така и при кърмачета, които са кърмени изключително в продължение на 6 месеца, са имали по-малка заболеваемост от стомашно-чревна инфекция [35]. Независимо от това, авторите подчертават, че бебетата винаги трябва да се управляват индивидуално, за да идентифицират рано възможния неадекватен растеж или други неблагоприятни резултати и да предложат подходящи мерки в отговор на тези проблеми [26,35]. Други автори подчертават, че само кърмата може да не осигурява достатъчно желязо и цинк на възраст между 4 и 6 месеца, което предполага, че може да има благоприятен ефект от въвеждането на допълваща храна заедно с кърменето от 4 месеца от живота, дори при популации с нисък риск за дефицит на желязо [27,36,37,38,39,40].

От алергологична гледна точка настоящите препоръки за AAP и ESPGHAN предлагат да се продължи кърменето, докато твърдите вещества се въвеждат в диетата [23,41]. По същия начин, вложено в кохортно проучване на случая-контрол установи, че децата, диагностицирани с FA до 2-годишна възраст, са получавали твърда храна по-рано (≤16 седмици) и е било по-малко вероятно да получават кърма, когато протеинът от краве мляко е бил въведен за първи път в тяхното диета; с други думи, продължаването на кърменето по време на въвеждане на твърда храна и отлагането на това въвеждане до най-малко 17 седмична възраст е свързано с по-малко FA [29]. Твърдото заключение относно ролята на кърменето за предотвратяване или забавяне на появата на атопични заболявания понастоящем не е възможно, главно защото наистина рандомизираното кърмене надхвърля границите на етичното и правилното [23,24]. Неотдавнашен систематичен преглед съобщава, че няма достатъчно доказателства, за да се определи дали никога или никога не е било хранено с кърма или дали продължителността на каквото и да е хранене с човешко мляко е свързана с развитието на ФА [42].

2.2. Протеини от краве мляко Въведение Независимо от риска от FA

Когато кърменето не е възможно или не е достатъчно, въвеждането на протеини от краве мляко се случва през първите дни или седмици от живота, чрез формула за краве мляко, както се препоръчва от AAP [43]. Ранното излагане на протеини от краве мляко беше внимателно проучено и по отношение на развитието на ФА резултатите са противоречиви. Рандомизирано проучване [44] и кохортно проучване [45] предполагат повишен риск от алергия към краве мляко, ако децата са били хранени с протеин от краве мляко през първите няколко дни от живота. За разлика от това, проспективно неинтервенционално проучване демонстрира, че кърмачетата, редовно изложени на протеин от краве мляко, започвайки от неонаталния период, рядко имат IgE-медиирана алергия към краве мляко, докато те са изложени на по-висок риск от тази алергия, ако не са редовно изложени на протеин от краве мляко, докато възраст от 4 до 6 месеца [46].

От хранителна гледна точка, що се отнася до цялото краве мляко, както AAP, така и ESPGHAN препоръчват то да не се използва като основна напитка преди 12-месечна възраст [23,26,41], тъй като е бедно на желязо и е възможна причина на чревни микрокръвоизливи [41,47]. Освен това последните данни показват, че консумацията на пълномаслено краве мляко в ранна детска възраст може да стимулира бърз растеж на теглото и възможно развитие на наднормено тегло [48].

2.3. Кърмачета с висок риск

При кърмачета с висок риск от развитие на атопична болест (т.е. бебета с поне един роднина от първа степен с документирано алергично заболяване) има доказателства, че EBF за поне 4 месеца намалява кумулативната честота на атопичен дерматит и FA [23,49].

EAACI [25] препоръчва при високорискови бебета (деца с един роднина от първа степен с анамнеза за алергични заболявания), които не могат да бъдат кърмени, използването на хипоалергенна формула и AAP [23], използвани за препоръчване при високорискови бебета (т.е., бебета с най-малко един роднина с юмручна степен с документирано алергично заболяване) широко или частично хидролизирана формула като средство за предотвратяване на развитието на атопични заболявания. Сега обаче се обсъжда ролята на специфичните храни за кърмачета за предотвратяване на алергия [50,51,52]. В действителност, скорошен клиничен доклад за AAP, написан от Greer et al. заявява, че в днешно време няма доказателства за ролята на частично или екстензивно хидролизираната формула за профилактика на атопични заболявания при кърмачета и деца, дори при тези с висок риск от алергични заболявания [24].

В съответствие с това, неотдавнашен систематичен преглед показва, че няма съществена разлика в риска от „всякаква хранителна алергия“, използвайки частично (съотношение на риска 1,73, 95% доверителен интервал 0,79 до 3,80; I2 = 42%) или екстензивно (0,86, 0,26 до 2,82; I2 = 42%) хидролизирана формула в сравнение със стандартната формула и няма значителна разлика в риска от алергична сенсибилизация към краве мляко с частично (1,30, 0,65 до 2,60; I2 = 0%) или екстензивно (0,77, 0,09 до 6,73; I2 = 77%) хидролизирана формула [50]. В допълнение, Cochrane, публикуван през 2018 г., заключава, че при кърмачета, които не могат да бъдат кърмени изключително, няма съществени доказателства в подкрепа на продължително хранене с хидролизирана формула вместо формула на краве мляко за профилактика на алергични заболявания, астма, екзема, ринит или FA [ 53].

3. Hen’s Egg

През 2010 г. за първи път популационно проучване с напречно сечение предполага, че въвеждането на кокоши яйца в диетата за кърмачета между 4 и 6 месеца може да защити срещу алергия към яйца [54]. Напоследък няколко проучвания анализират връзката между времето на въвеждане на яйцата в храненето на кърмачета и риска от алергични заболявания (Таблица 2). Наскоро систематичен преглед и мета-анализ анализираха тези проучвания [55,56,57,58,59] (общо 1915 участници), като стигна до заключението, че те предоставят доказателства с умерена сигурност, че ранното въвеждане на яйцеклетки - между 4 и 6 месеца - е свързано с намален риск от алергия към яйца в сравнение с по-късно въвеждане на яйца (съотношение на риска [RR] 0,56 [95% CI 0,36–0,87], P = 0,009), с подобни констатации в проучвания, проведени при популации с нормален риск, висок риск и много висок риск от алергия [60].

Таблица 2

Характеристики на рандомизирани клинични изпитвания за въвеждане на яйца и риск от алергия към яйца.