Нормалната лимфна система се състои от слепи съдове, които събират течността, която се къпе и подхранва тъканите. В нормална система тази течност, наречена лимфа, се получава от артериалната страна на капилярите и се връща в кръвообращението чрез вени близо до шията. Почти 90% от водния компонент в кръвта ни постоянно се филтрира през лимфната система, докато останалите 10% се намират в тъканите. Целта на лимфната система е да помогне на тялото да поддържа баланса на течностите, докато филтрира отпадъчните продукти. Белите кръвни клетки и други имунни клетки се събират в лимфни възли в различни части на тялото (особено в областта на подмишниците и слабините). Те помагат за унищожаването на бактерии, ракови клетки или други отпадъци, които проникват в тази лимфна течност.

лечение

Лимфедемът е оток в меките тъкани на крайниците или по-рядко в багажника, причинен от натрупването на лимфна течност. Това може да се случи по два начина:

  1. първичен лимфедем, рядко генетично състояние, с което могат да се родят деца, може да стане очевидно при тийнейджърите (lymphedema praecox) или в зряла възраст (lymphedema tarda) или
  2. вторичен лимфедем, който се дължи на увреждане на лимфната система в резултат на травма, паразити (в развиващите се страни) операция или лъчева терапия. За разлика от отока, състояние, при което лимфната система е непокътната, но претоварена, лимфедемът е резултат от механична недостатъчност, при която се натрупват както вода, така и протеини. Следователно лимфната система не може да премахне дори нормалните количества лимфа от тъканите. (1) Когато лимфната система е повредена непоправимо, постоянният лимфедем се превръща в хронично състояние.

Тежестта на лимфедема може да бъде лека, умерена или тежка.

сцена Размер на рамото
(извън нормалното)
Физически характеристики Физически проблеми
Латентност Нито един -Няма подуване
-Крайникът има нормална консистенция, въпреки че капацитетът за лимфен транспорт е намален
Нито един
Лек
(обратимо)
По-малко от 0,5 инча
(Това може да е в рамките на нормалните вариации)
-Мекият, остър оток, временно намалява с кота
-подуване в 1 част или цял крайник
- болка, тежест/пълнота или болка в крайника
Дискомфортът може да повлияе на качеството на живот
(упражнение, пътуване, външен вид)
Умерено: в продължение на месеци или години
(спонтанно необратим)
Разширение от 0,5 до 2 инча в крайника -Отокът става фиброзен, по-малко изтънчен и по-твърд
-Височината не помага за намаляване на отока
Претоварване на тъкани от отлагане на мазнини и колаген, което допълнително компрометира разширени, некомпетентни лимфни съдове
Тежка: без лечение (лимфостатичен елефантит Увеличение над 2 инча в крайниците Силно нарастване на отока Депресиите на кожните гънки могат да доведат до язви, бактериални и/или гъбични инфекции

Над 2 милиона жени в САЩ са преживели рак на гърдата. Американското общество за борба с рака изчислява, че 10-15% от тези жени (200 000-400 000) (2), въпреки че други са предложили още по-висока оценка от 30-40% (600 000 до 800 000) жени, ще развият лимфедем през целия си живот. (3) Прегледна статия от 1998 г. от 7 големи доклада, публикувани от 1990 г., съобщава за честота на лимфедем при 6-30% от преживелите рак на гърдата, лекувани в 5 западни страни (3). Приблизително 5% от преживелите рак на гърдата отбелязват лимфедем след първата си година от лечението. (3) Проучване, при което са разпитани 263 жени 20 години след лечението им, показва, че 49% са преживели поне лек лимфедем и че 11% са имали тежки случаи. Седемдесет и седем процента от жените, които са имали лимфедем, съобщават за ранно начало на подуване (в рамките на 3 години от поставянето на диагнозата), а другите имат късно проява на симптоми със скорост от 1% годишно. Този късно настъпил лимфедем корелира с два епидемиологични фактора: анамнеза за инфекция или нараняване и наддаване на тегло след лечението. (4) (Това ще бъде обсъдено допълнително по-късно)

Отчасти тъй като лимфедемът може да се развие седмици, месеци или години след лечение на рак на гърдата, е трудно точно да се определят точните причини за лимфедем. Дългосрочните проучвания на жени с различен начин на живот, лечения и произход не показват връзка между възрастта, обструктивния дренаж, броя на лимфните възли, в които ракът се е разпространил, или теглото при диагностициране (4). Те обаче са идентифицирали връзката между следните и началото на лимфедема:

  1. Хирургия: Аксиларна дисекция (хирургично отстраняване на лимфни възли под мишница) или унищожаване на лимфни възли. Голямо (1278 пациенти) проучване показа, че 15,9% от жените, подложени на аксиларна дисекция и лъчева терапия, развиват лимфедем и че рискът корелира с броя на отстранените лимфни възли. (5) Други проучвания отбелязват, че няма разлика в скоростта на лимфедема между жени, които са претърпели модифицирана радикална спрямо радикална мастектомия, и операции за опазване на гърдите като лумпектомия, аксиларна дисекция и лъчева терапия. (4)
  2. Лъчетерапия: Това може да причини увреждане или образуване на белези на лимфните възли или лимфните съдове, което води до лимфедем при приблизително 30% от жените, подложени на лъчева терапия. Няколко проучвания (4,6) също отбелязват значително увеличаване на лимфедема при жени, които са били подложени на лъчева терапия или до аксилата, или от разсейване на радиацията към гърдата или гръдната стена.
  3. Растеж на тумора: Туморът може да заобиколи лимфния съд и по този начин да възпрепятства лимфния поток.

Най-важните причини, поради които жените са развили лимфедма с късно начало (3 или повече години след терапията), са наддаване на тегло след лечение на рак, инфекция и нараняване. Поради това е препоръчително жените, подложени на лечение на рак на гърдата, да знаят следното:

Не само раните могат да допринесат за лимфедема, но неконтролираният лимфедем може да попречи на зарастването и да допринесе за инфекция. Причините за повишен процент на заразяване са три пъти:

  1. Лимфната система (която обикновено помага да се отнесат бактериите от тъканите и да се унищожат) е нарушена, което води до натрупване на бактерии
  2. .Богатата на кислород и протеини лимфна течност е среда за размножаване на бактерии. (6)
  3. Макрофагите, голяма имунна клетка, която поглъща бактерии и други чужди вещества, не са толкова ефективни в лимфната течност, колкото в тъканите за къпане на течности

Състояние, наречено дерматолимфангиоаденит (DLA), включва всички видове възпалителни промени в кожата, включително еризипела (стрептококова инфекция на кожата), целулит (бактериална инфекция на меките тъкани) и лимфангит (инфекция на лимфната система) свидетелстват за увеличаване на честотата на инфекцията . Те са най-честото усложнение на лимфедема, засягащо над 50% (и значително повече в тропическите региони) от тези с лимфедем. Симптомите на инфекция могат да включват: (7)

- Червени петна/обрив
- Топлина
- Възпаление
- Треска/студени тръпки
- Болка в аксилата (подмишницата)
- Сърбеж.

Ако се появят тези симптоми, най-добре е да посетите лекар, който може да предпише перорални или интравенозни антибиотици в зависимост от тежестта. Препоръчва се и почивка, повдигане на засегнатия крайник, увеличаване на приема на течности и избягване на пряка слънчева светлина. (8)

В ранен стадий на лимфедем
Раните от ежедневни дейности, като градинарство, разфасовки в кухнята и драскотини за домашни любимци са виновникът за инфекцията. Важно е да носите ръкавици, докато вършите домакинска работа, да не изрязвате кожичките си, да измивате често с меки сапуни с антибиотици, да изсушавате кожата внимателно, но старателно след къпане и да поддържате мястото влажно с лосион. Всички незначителни рани могат да бъдат почистени с разреден водороден прекис (50% вода, 50% водороден прекис) или антибиотичен сапун. След това трябва да се приложи антибиотичен крем като Неоспорин или Силваден и раната да се защити с марля. Всяка възникнала инфекция трябва да бъде доведена до вниманието на лекаря и лекувана със системни антибиотици (по лекарско предписание).

При по-тежки случаи на лимфедем
Кожата става фиброзна и развива пукнатини. Това са портали за бактерии, които могат да причинят целулит. Освен това кожните гънки могат да съдържат гъбични инфекции или разпадане на кожата. Отново е много важно да бъдете внимателни при нараняване на кожата. Местата между пръстите или под кожните гънки трябва да се поддържат сухи, за да се избегне растеж на гъбички, а крайникът трябва да се проверява често за промени в цвета или температурата.

Много напреднал лимфедем
Това обикновено се свързва с изтичане на лимфа от кожата. Това може да се дължи на мацерация (разграждане) на кожата или на папилома (мехурчета, подобни на мехури), които се отварят и водят до хронично изтичане и повишен риск от инфекция.

За да се контролира адекватно инфекцията, е жизненоважно да се почисти и облече мястото. Това включва:

  1. Отстраняване на некротична тъкан чрез търкане, напояване, ензимни дебридиращи средства или накисване с джакузи (по-малко от 97 градуса вода)
  2. Лечение на инфекция с перорални или интравенозни антибиотици
  3. Облечете раната. Това ще позволи влажна среда без мацерация и ще ускори заздравяването. Важно е да изберете превръзка, която запълва кухото пространство на раната и абсорбира ексудатите. Те включват прозрачни филми, пяна алгинат (абсорбираща превръзка, направена от водорасли), хидроколоид, хидрогел (синтетичен колоид, който може да абсорбира вода) за минимална до умерена абсорбция. Максималното усвояване е най-добре чрез използването на суха марля и пелени за кърмачета, обвиващи раната.
  4. Компресното обвиване около засегнатия крайник осигурява топлоизолация, защита срещу травми и увеличава кислородното напрежение в тъканите, като по този начин го прави критична част от зарастващата рана при пациенти с лимфедем. Трябва да се отбележи, че това трябва да се преустанови, ако се развие целулит.

Други фактори, които могат да намалят скоростта на зарастване на рани, включват хранене, лекарства (химиотерапия, стероиди и аспирин), тютюнопушене, диабет и атеросклероза. Здравният специалист може да помогне за запазването на диабета, като същевременно подобрява хранителния модул за хранене, намира алтернативи на някои лекарства и насърчава спирането на тютюнопушенето.

За съжаление няма консенсус по отношение на стандартното лечение на лимфедем. Има ограничени контролирани изследвания за ефикасността на отделните лечения, да не говорим за тяхната комбинация. Често възможностите за лечение се избират индивидуално въз основа на минала медицинска история, количество оток, начин на живот и застраховка/финансово състояние. Най-често предлаганите лечения включват деконгестивна физиотерапия, която включва използването на компресионни устройства (компресионни превръзки/последователни лимфни помпи) и Мануел Лимфен дренаж (лек масаж). Описана е и медикаментозна терапия, макар и донякъде противоречива по ефективност.

За да определите дали лечението работи за вас, измервайте ръката преди и след започване. Това може да се направи 5 инча над и под лакътя, в китката и през кокалчетата. Направете същите измервания на другата ръка и ги използвайте за сравнение. Съхранявайте диаграма с датите, използваното лечение и измерванията. Ако измерванията спаднат или поне останат същите, програмата е ефективна.

Компресионни устройства: Тъй като еластичните влакна в кожата могат да бъдат повредени от лимфедем, (9) компресионните устройства могат да помогнат за предотвратяване на разтягането на кожата, предпазват крайника от травми и намаляват отока. Тъй като мускулите се свиват срещу нееластична бариера, ефективността на мускулната помпа насърчава реабсорбцията във венозния край на капилярите, като същевременно намалява количеството течност, филтрирано в артериалния край в лимфната система. Налягането на дрехата трябва да бъде толкова високо, колкото пациентът може да понася, за да се осигури максимална полза. (9)

Правилното монтиране на компресионно устройство е от съществено значение. Сестра или друг медицински специалист може да ви помогне да намерите най-добрия размер и материал за вас и да ви научи как правилно да обвиете ръката си. Налични са няколко устройства:

Терапевтичен масаж или ръчен лимфен дренаж:
Терминът масаж е погрешно наименование за това много нежно стимулиране на лимфния поток. За разлика от традиционния масаж, който засяга по-дълбоките мускули и тъкани и всъщност може да доведе до увеличаване на лимфедема, тази форма засяга лимфните съдове точно под кожата. Наричан още ръчен лимфен дренаж (MLD), той се състои от леко ритмично налягане, което подобрява дейността на непокътнати лимфни съдове чрез механично разтягане по стените на лимфните колектори и по този начин по-добро запълване на лимфните съдове. Специалист по MLD или медицинска сестра може да са полезни при преподаването на правилна самотехника, така че дренажът да може да се извършва в уюта на дома.

При наличие на силен оток можете да опитате да преместите течност в незасегнатата ямка на рамото (аксила). Използвайки неподвижни кръгове, преместете течността през гръдната кост към незасегнатата страна. Можете също така да премествате течност през гърба към незасегнатата яма на ръката. В допълнение можете да опитате да преместите течност през корема до долните зони за дренаж на лимфата. Дренирането на корема се извършва в четири квадранта: долен ляв квадрант, долен десен квадрант, горен десен квадрант и горен ляв квадрант. Прилага се натиск към гръбначния стълб в посока към пъпа. Дълбокият коремен дренаж се прави в комбинация с дишането. Натискът се прилага право надолу с издишване. Приложете съпротива срещу вдишване, освободете в горната част на дъха и преминете в следващата позиция: a. в центъра над пъпа
б. под ребрата-лява страна
° С. над тазобедрената кост вляво
д. под ребрата-лява страна
д. в центъра над пъпа
е. под ребрата-дясна страна
ж. над тазобедрената кост-дясна страна
з. под ребрата-дясна страна
i. в центъра над пъпа Има много други маневри, които могат да бъдат преподавани от обучен от MLD персонал.

Предложеното интензивно лечение на повърхностен лимфедем включва четири части, въпреки че е най-добре да се консултирате с лекар за лични режими. Те обикновено се препоръчват да се правят преди лягане и включват:

  1. Ръчен лимфен дренаж за отстраняване на колкото се може повече застояла течност в ръката и за стимулиране на притока на лимфа обратно във венозната система
  2. Грижа за кожата, включително използването на масло или крем след MLD за поддържане на кожата влажна и за предотвратяване на напукване
  3. Компресионна превръзка на засегнатия крайник. Това ще предотврати притока на лимфна течност обратно в ръката по време на сън и е най-добре да се съхранява в продължение на 24 часа след MLD.
  4. Леко упражнение за насърчаване на действието на мускулните помпи, които могат да стимулират движението на лимфната течност. Модул за упражнения

Бензопирони Доказано е, че те стимулират активността на макрофагите (имунните клетки) и насърчават разграждането на протеините в лимфната течност. С намаляването на белтъчините в лимфата идва намаляване на натрупването на вода/течност и по този начин намаляване на лимфедема. Ефективността на бензопироните все още се оценява

Диуретици Те спомагат за изхвърлянето на излишната течност в тялото. Въпреки че те могат да помогнат за намаляване на лимфедема в краткосрочен план, диуретиците не се препоръчват в дългосрочен план.