Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

ncbi

Shekelle PG, FitzGerald J, Newberry SJ, et al. Управление на подагра [Интернет]. Rockville (MD): Агенция за здравни изследвания и качество (САЩ); 2016 г. март (Сравнителни прегледи за ефективност, № 176.)

Управление на подагра [Интернет].

Заден план

Подаграта е най-честата форма на възпалителен артрит и се характеризира с остри интермитентни епизоди на синовит, проявяващи се с подуване на ставите и болка (наричани остър подагрозен артрит, или остри пристъпи на подагра, или остри пристъпи на подагра). Описано е като заболяване на стъпалото още от древността. 1 Приблизително 8 милиона пациенти в САЩ имат подагра. Подаграта се причинява, когато излишъкът на урат в тялото кристализира (като мононатриев урат [MSU]) в ставната течност, хрущялите, костите, сухожилията, бурсите или други места. Тези кристали могат директно да стимулират остра възпалителна атака. При някои пациенти острите пристъпи на подагра стават все по-чести, продължителни и тежки и в крайна сметка могат да прогресират до хронично възпалително състояние. Освен това при някои пациенти отлаганията на уратни кристали прерастват в по-големи колекции, наречени тофи (единичен тофус), когато са клинично очевидни.

Въз основа на данните от Националното проучване за здравни и хранителни изследвания за периода 2007-2008 г. (NHANES), разпространението на подагра сред възрастните в САЩ се оценява на 3,9% (8,3 милиона индивида), вариращо от 2,0% при жените до 5,9% в мъже. 2 Сравняването на най-новите данни за разпространението на подагра с тези от предишните цикли на NHANES показва, че разпространението на подагра изглежда се увеличава. Повишаването на разпространението на подагра е паралелно с нарастването на разпространението на състояния, свързани с хиперурикемия, включително затлъстяване, хипертония, хипертриглицеридемия, хиперхолестеролемия, диабет тип 2 и метаболитен синдром и хронично бъбречно заболяване. 3 Някои диетични фактори и лекарства също могат да увеличат риска от развитие на подагра (напр. Тиазидни диуретици).

Проучване от 2013 г. на разходите за амбулаторни грижи, свързани с подагра, оценява разходите на близо 1 милиард долара (през 2008 г.). От тази цифра 32 процента от разходите се дължат на посещения в офис за остри пристъпи (обостряния), а 61 процента се дължат на разходи за лекарства с рецепта за лечение на състоянието. 4

Целта на този доклад е да направи преглед на доказателствата за ефикасността и безопасността на лечението при пациенти с подагра, като се фокусира върху обстановката за първична грижа.

Етиология на подаграта

Причините за подагра са неясни, но изглежда многофакторни, включително комбинация от генетични, хормонални, метаболитни и диетични фактори. Фамилната анамнеза, напредването на възрастта, мъжкия пол или, при жените, ранната менопауза са свързани с по-висок риск от подагра и/или пристъпи на подагра (пристъпи). 8 Диетичните рискови фактори са разгледани по-долу. Счита се, че някои лекарства с рецепта като тиазиди също са рискови фактори за подагра.

Диагностика на подагра

Предложени са редица методи за установяване на диагнозата подагра. Доказателствата в подкрепа на различните методи за диагностика на подагра са предмет на отделен систематичен преглед. 9

Клинично представяне и управление

Подаграта обикновено се разделя на остра и хронична фаза.

Остър подагрозен артрит

Острата фаза на подагра е самоограничена и се характеризира с повтарящи се пристъпи на синовит (ставно възпаление), които се проявяват с болка, еритем и подуване, най-често в големия пръст на крака, но могат да бъдат и други стави, сухожилия, бурси или други области участващи.

Редица фармакологични агенти са защитени за използване при лечение на остра подагра. Обикновено препоръчваните средства за лечение на остра подагра включват нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), колхицин (разрушаващ микротубулите агент) и/или кортикостероиди (вътреставни или системни) за управление на болката и възпалението. Доказателствата за ефикасността на тези средства при лечение на остра подагра са тема на този преглед.

Хронична подагра

Въпреки че първоначалните епизоди могат да бъдат кратки и редки, острите епизоди могат да се увеличат по честота и продължителност с течение на времето и да доведат до развитие на хронична подагра. В допълнение към по-честите пристъпи, хроничната подагра може да бъде свързана с отлагания на кристали на пикочна киселина, известни като тофи. Тофи може да се развие в ставите, хрущялите, костите и ушните или други кожни тъкани. 10 Средният интервал между появата на подагра и появата на тофи при липса на лечение е приблизително 10 години. 10 Повишената честота на атаките и тофите са силно свързани с наличието на хиперурикемия. В допълнение към гореспоменатите прояви на хронична подагра, пациентите с дълготрайна подагра могат да развият нефролитиаза на пикочната киселина и хронична интерстициална нефропатия. Подаграта също е свързана с по-висок риск от прогресия на бъбречно заболяване 11 и повишен риск от атеросклеротично заболяване, включително миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност и инсулт. 12

Управлението на хронична подагра може да включва както фармакологични, така и нефармакологични стратегии. В исторически план лечението на хронична подагра започва с идентифициране на пациентите като „свръхпроизводители“ или „недостатъчни екскретори“ на пикочна киселина въз основа на 24-часово събиране на урина. „Свръхпроизводителите“ се третират за предпочитане с алопуринол, докато „недостатъчните екскретори“ се третират за предпочитане с урикозуричния пробенецид. Въпреки това, урикозуричните агенти могат да увеличат риска от бъбречни камъни, изисквайки повишен прием на течности и алкализиране за профилактика. Употребата на пробенециди също не е в полза, тъй като е установено, че алопуринолът е ефективен при „недостатъчни екскретори“. 13, 14 Стратегиите за понижаване на урат са основната фармакологична интервенция за лечение на дългосрочни усложнения на подагра.

Промени в начина на живот

Нефармакологичните методи, застъпвани за управление на хронична подагра, включват комбинация от промени в начина на живот, включително загуба на тегло, упражнения, хидратация и диетични промени, базирани на наблюдателни доказателства, че определени диетични и други фактори на начина на живот са свързани с по-голям или по-малък риск за развитие подагра. Постулира се, че диетичните рискови фактори за подагра включват консумация на алкохол, както и консумация на месо, морски дарове, подсладени захарни безалкохолни напитки и храни с високо съдържание на фруктоза, докато млечните храни и кафето са свързани с по-нисък риск от инцидентна подагра и в някои случаи по-нисък процент на пристъпи на подагра (ракети). Въз основа на доказателствата, че пурините повишават серумните нива на урат, избягването на храни с високо съдържание на пурини е основата на диетичното управление на подагра от десетилетия. Допълнителни доказателства от скорошни проучвания и наблюдателни проучвания показват, че редица допълнителни хранителни фактори могат да повлияят на риска от подагра или хиперурикемия.

Систематичен преглед от 2011 г. изследва 53 наблюдателни проучвания, които оценяват връзката на различни храни, други диетични фактори и други фактори с риска от инцидентна подагра. 8 Приемът на месо, прием на морски дарове, консумация на алкохол, консумация на подсладени напитки и други храни с високо съдържание на фруктоза и наднормено тегло са свързани с повишен риск от подагра. 5-годишно проспективно кохортно проучване на хиперурикемични китайски мъже от 2013 г., използващо въпросник за честотата на храната, установи значителна връзка между консумацията на черупчести мекотели, но не и други храни и риска от подагра. 15

Систематичен преглед от 2012 г., който включва 18 RCT, изследва ефектите от приема на фруктоза върху нивата на серумния урат при нормогликемични и пациенти с диабет. Прегледът включва както проучвания, при които фруктозата изокалорично замества други диетични компоненти, така и тези, които добавят фруктоза за увеличаване на калоричното натоварване. Прегледът не установява повишаване на серумния урат при консумация на изокалорична фруктоза, но високи нива на фруктоза, които увеличават общия прием на калории, увеличават серумния урат. 16 Анализът на данните от голямото наблюдателно проучване за здравето на медицинските сестри също установява връзка между консумацията на подсладени с фруктоза напитки и повишения риск от подагра сред жените. 17

Проучванията също така са идентифицирали хранителни фактори, които намаляват риска от подагра или по-ниски нива на серумен урат. Систематичният преглед от 2011 г. на Singh установи, че консумацията на млечни продукти и напитки, съдържащи кофеин, е свързана с намален риск от подагра. 8 Анализирайки данните от здравното проучване на медицинските сестри, Чой и колегите също установиха, че увеличаването на консумацията на кафе е свързано с дозозависимо намаляване на риска от подагра сред жените. 20 A SR от 2011 г. от Juraschek и колеги прегледаха 13 проучвания за ефектите от прилагането на витамин С добавки върху серумния урат. 21 Тези проучвания включват общо 556 участници, средната доза на витамин С е 500 mg/ден, размерът на проучването варира от 8–184 участници, а средната продължителност на проучването е 30 дни. Предварителната обработка на серумния урат варира от 2,9 до 7 mg/dL. Събраното намаление на серумния урат в сравнение с плацебо е значително -0,35 mg/dl (95% доверителен интервал -0,66, -0,03 [P= 0,032]). Опитите показват значителна хетерогенност.

Доказателствата за ефикасността на специфични диетични промени при управление на подагра (предотвратяване на атаки) е тема на този преглед.

Фармакологични агенти

Фармакологичното управление на хроничната подагра се състои предимно от средства, които понижават серумния урат. Тези средства включват инхибитори на ксантиноксидаза (XOI: алопуринол и фебуксостат) за намаляване на производството на серумен урат; урикозурици (пробенецид), които предотвратяват бъбречната реабсорбция на UA (и увеличават отделянето на пикочна киселина с урината); и урикази, които стимулират разграждането на пикочната киселина (пеглотиказа). Тези средства могат да се използват самостоятелно или в специфични комбинации (напр. XOI плюс пробенецид). Пеглотиказата няма да бъде включена в този преглед, тъй като тя не би била предписана в условията на първична грижа (вж. По-долу).

Таблица 1 изброява лекарствата, използвани за лечение на подагра и отбелязва тези, обхванати в този систематичен преглед.

маса 1

Фармакологични агенти, използвани за лечение на подагра.

Няколко интерлевкин-1ß-инхибиторни противовъзпалителни средства, одобрени понастоящем за лечение на ревматоиден артрит, са във фази II и III изпитвания за лечение на подагра, включително анакинра, канакинумаб и рилонасепт; 25 - 27 тези агенти няма да бъдат включени в този систематичен преглед, тъй като те не са предписани в условията на първична грижа (вж. По-долу). Тези лечения не действат чрез понижаване на серумните нива на урат.

Допълнителни средства извън етикета, които са предложени като полезни при лечение на подагра, включват липидопонижаващо средство, фенофибрат; ангиотензин 2 рецепторен блокер, лозартан; естроген; и блокери на калциевите канали (при пациенти, лекувани с тези средства за други показания). Тези агенти не са включени в този преглед.

Въпроси за загриженост за управление на подагра в настройките за първична грижа

Лечението на подагра породи разпространение на доказателства, основани на насоки, 28 - 34, включително наскоро завършен набор от насоки на Американския колеж по ревматология (ACR), които разглеждат лечението както на остра подагра, така и на хиперурикемия, свързана с хронична подагра. 31, 32

По-голямата част от лицата с подагра обаче първоначално се наблюдават, диагностицират и лекуват в първична помощ или спешни грижи и могат да продължат да получават грижите си в тези условия. Следователно лекарите за първична медицинска помощ (PCP) и спешните лекари трябва да бъдат добре разположени, за да диагностицират подагра в ранен стадий и да прилагат стратегии за управление. Установено е, че специалистите и специалистите по обща медицина систематично оценяват ползите и вредите от лечението по различен начин, 35 и в някои случаи насоките по една и съща клинична тема, разработени от специалисти, са имали малко по-различни препоръки от тези, разработени от специалистите от общата област. 36 Следователно е оправдана нова насока, разработена главно от практикуващи първични грижи и фокусирана върху практиката на първичната медицинска помощ. Този преглед има за цел да предостави доказателства за такава насока.

Обхват и ключови въпроси

Обхват на прегледа

Целта на този преглед е да се оценят доказателствата за лечението на пациенти с подагра, както в острата, така и в хроничната фаза, включително пациенти с главна подагра, и да се оценят управленските терапии, одобрени от FDA и в рамките на практиката на типичните доставчици на първична помощ. AHRQ възложи този доклад на Практическия център, основан на доказателства в Южна Калифорния (HHSA290201200006I). Протокол за прегледа беше приет и публикуван публично на уебсайта на AHRQ на 3 ноември 2014 г. на адрес http://effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/564/1992/Gout-managment-protocol-141103.pdf. Протоколът беше одобрен от Центъра за подобряване на доказателствата и практиката на AHRQ.

Основни въпроси

Основните въпроси

Основните въпроси (KQ), които ръководят този преглед, се основават на въпроси, зададени от Американския колеж по лекари (ACP). Тези въпроси бяха преразгледани въз основа на принос от група ключови информатори, публични коментари и принос от Техническа експертна група (TEP).

Ключов въпрос 1. Лечение на остра подагра
Ключов въпрос 2. Управление на диетата и начина на живот при подагра
Ключов въпрос 3. Фармакологично управление на хиперурикемия при пациенти с подагра
Ключов въпрос 4. Мониторинг на лечението на пациенти с подагра
Ключов въпрос 5. Прекратяване на фармацевтичния мениджмънт за пациенти на остра или хронична подагра

При възрастни с подагра има ли критерии, които могат да идентифицират пациенти, които са добри кандидати за прекратяване

Организация на този доклад

Останалата част от този доклад представя методите, използвани за извършване на търсене на литература, извличане на данни и анализ за този преглед; резултатите от търсенията на литература, организирани от KQ; заключенията; и дискусия на констатациите в контекста на това, което вече е известно, ограниченията на рецензията и литературата и предложения за бъдещи изследвания.