Въвеждане на глутен, кърмене и цьолиакия: Обратно към чертожната дъска:

Председател на работната група за хранене на бебета: д-р Елена Ф. Верду

Изпълнителен съвет: д-р Шийла Е. Кроу, д-р Мелинда Денис, д-р Алесио Фасано, д-р Питър Х.Р. Грийн, д-р Стефано Гуандалини, д-р Чайтан Хосла

Понастоящем целиакия засяга почти 1% от населението на Съединените щати1, а честотата на диагностициране продължава да се увеличава през последните години. 2 Повишаването на диагнозите за цьолиакия не само отразява повишената информираност от страна на пациентите и лекарите за това имунно базирано състояние. През последните десетилетия серопревалентността на маркерите за цьолиакия сред асимптоматични индивиди се е увеличила значително (четири до пет пъти). 3 Въпреки че генетичната основа на цьолиакия е добре установена, включително необходим набор от хаплотипове на човешкия левкоцитен антиген (HLA) и множество по-слаби връзки, идентифицирани от проучвания за асоцииране на генома, бързината на този възход сочи към ролята на околната среда в отключваща загубата на имунен толеранс към глутен.

Две наскоро публикувани рандомизирани проучвания на практики за хранене на кърмачета доведоха до рязко облекчение на стратегията за екологична намеса. Резултатите от тях осигуряват яснота за бъдещите родители на новородени, изложени на риск от цьолиакия, както и успокоение за родителите, които често се питат дали каквато и да е практика на хранене може да е допринесла за риска от целиакия при децата им. Тези проучвания бяха големи, многоцентрови, с дългосрочно проследяване и резултатите от техните интервенции бяха ярко отрицателни.

Първото проучване, проведено в 20 центъра в Италия, сравнява забавена стратегия за въвеждане на глутен на 12-месечна възраст със стандартната стратегия на шестмесечна възраст. 7 Всичките 553 деца в това проучване бяха изложени на повишен риск от развитие на целиакия, тъй като имаха съвместим HLA хаплотип и роднина от първа степен с целиакия. Кумулативното разпространение на целиакия на възраст 10 години е 16,8% (вж. Таблицата). Това интервенционно проучване показа, че докато по-късното въвеждане на глутен забави появата на целиакия в ранна детска възраст, няма разлика между двете групи на възраст 5 или 10 години, което предполага, че възрастта на въвеждане на глутен има много малко въздействие относно крайния риск от цьолиакия по-късно в детството. Следователно изглежда, че забавянето на въвеждането на глутен може да забави появата на целиакия, но не намалява честотата му.

Таблица

Второто проучване, двойно-сляпо плацебо-контролирано проучване, проведено в осем страни, тества често препоръчваната практика за въвеждане на малки количества глутен на четири месечна възраст. 8 бебета (n = 944) с рисков HLA хаплотип и роднина от първа степен с целиакия са разпределени на случаен принцип или 200mg жизненоважен пшеничен глутен или плацебо на тази възраст, а след това диетичният глутен е въведен и в двете групи на шестгодишна възраст месеци. Смяташе се, че тази интервенция на излагане на ниски дози глутен в ранна възраст ще даде възможност на имунната система да се научи да толерира глутен. На 5-годишна възраст кумулативното разпространение на цьолиакия е 12,1% и няма значителна разлика в риска от цьолиакия при сравняване на интервенцията с плацебо групата (коефициент на риск [HR] 1,23; 95% CI 0,79-1,91).

Освен това, в нито едно от проучванията не е установено, че продължителността на кърменето има някакъв ефект върху риска от цьолиакия. Тази констатация е в контраст със защитния ефект на кърменето, открит при редица автоимунни заболявания, включително диабет тип 1, 9 множествена склероза 10 и ревматоиден артрит. 11 Тези защитни ефекти се дължат на факта, че човешката кърма съдържа множество имуномодулиращи, както и антимикробни молекули. Те включват имуноглобулини, лактоферин, алфа-лакталбумин, олигозахариди и гликоконюгати, липиди, нуклеотиди, растежни фактори и цитокини. Кърмата съдържа левкоцити, които могат да бъдат поети от бебето и осигуряват имунологична защита и трансфер на информация. 12 Кърменето също така насърчава чревния микробиом, който засилва епителната бариера. 13 Въпреки многобройните правдоподобни механизми, тези проучвания не откриха, че защитен ефект от кърменето по отношение на риска от цьолиакия.

Къде следва? Трябва да признаем, че тези нулеви резултати са недвусмислени и разочароващи. Обещанието, предложено от наблюдателни проучвания, заедно с нашите представи относно това как и защо се развива цьолиакия, се срещнаха със суровата реалност на две добре проектирани проучвания, които и двете не успяха да покажат начин за намаляване на риска от цьолиакия. Тези резултати показват, че при тази популация от деца с висок риск от цьолиакия практиката за промяна на количеството или забавяне на времето за въвеждане на глутен до 12 месеца или въвеждане на глутен между 4 и 6 месеца вероятно има малък ефект.

Но разочарованието не трябва да води до нихилизъм. По-скоро това е моментът „обратно към чертожната дъска“ за общността на целиакия. Тези резултати трябва да ни върнат, за да се съсредоточим върху факторите на околната среда, които могат да действат при тези деца в риск от цьолиакия и как тези фактори на околната среда взаимодействат с повишения им генетичен риск, за да произведат цьолиакия в толкова млада възраст.

Тези проучвания също подчертават значението на HLA хаплотипа върху риска от развитие на цьолиакия. Всъщност и в двете проучвания основният предиктор за цьолиакия е HLA хаплотипът. При тези деца с най-висок генетичен тип риск за цьолиакия, над една четвърт от децата са развили доказателства за цьолиакия в ранна възраст (вж. Таблицата). Това има практически последици както за разработването на бъдещи интервенционни проучвания (които могат да бъдат ограничени до най-високо рисковите пациенти и подходящо захранване), така и за ежедневната клинична практика. Може да е оправдано да се извърши генетично изследване на деца с висок риск от цьолиакия в началото на живота и след това да се идентифицират онези, които се нуждаят от бдителност за появата на цьолиакия, като се гарантира нисък праг за повторно серологично изследване.

Предвид героичните усилия, свързани с проектирането и изпълнението на тези клинични изпитвания, трябва да използваме колективното действие на научната общност за целиакия, за да извлечем възможно най-много знания от тези изследвания, така че да генерираме хипотези и насоки за бъдещи разследвания. Като такива данните от тези интервенционни опити трябва да бъдат предоставени в неидентифицирана форма на заинтересованите следователи.

Трябва също така да признаем, че докато тези отрицателни резултати са разочароващи за родителите, които търсят начини да намалят риска от цьолиакия при децата си, през последните години са настъпили няколко обещаващи научни разработки в лечението на цьолиакия. Основата на лечението остава строга безглутенова диета, но множество недиетични терапии са в различни фази на тестване. Те включват предварителна обработка на глутен преди поглъщане, интралуминално смилане на глутен по време на хранене, засилване на чревните плътни връзки, инхибиране на трансглутаминазата и други механизми. 21.

Въпреки че тези изследвания на деца с висок риск дават някои дългоочаквани отговори, те също повдигат повече въпроси. Прилагат ли се тези резултати за общата популация от лица с нисък риск, които нямат фамилна анамнеза за цьолиакия? Може ли да се възвърне толерантността към глутен при цьолиакия, както се наблюдава при част от децата, които развиват преходно повишаване на нивата на антителата срещу трансглутаминазата? 22 Могат ли практиките за хранене на бебета да повлияят на шанса за възстановяване на толерантността? Защо наблюдаваме много повече целиакия, въпреки факта, че консумацията на пшеница е намаляла през последния век? Има ли жизненоважен глутен, който се добавя към пшеничното брашно? Как може целиакия да се появи на всяка възраст, дори при хора, които са били изложени на глутен в продължение на много години? Това са ключови въпроси, на които трябва да се отговори, ако искаме да върнем възходящия прилив на епидемията от целиакия.

Благодарности

Финансова подкрепа: B Lebwohl: Националният център за развитие на транслационните науки, Национални здравни институти (UL1 TR000040)

C Khosla: Националният институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания, Национален здравен институт (R01 DK063158)

• Етикети без цьолиакия и безплодие Без глутен
• Целиакия, когато глутенът заплашва вашето здраве Premier Health
• Яденето на повече глутен в началото на живота е обвързано с децата; s по-висок риск от цьолиакия - CNN
• Глутен в лекарства Опасна рецепта за пациенти с цьолиакия американски
• Целиакия и диета без глутен Да се ​​яде или да не се яде болница в Тексас