Болница Тифентал, Саарбрюкен, Германия;

Катедра по вътрешни болести II, Технически университет в Мюнхен, Мюнхен, Германия;

Катедра по психология, Университет в Базел, Базел, Швейцария

Катедра по вътрешни болести II, Технически университет в Мюнхен, Мюнхен, Германия;

Болница Тифентал, Саарбрюкен, Германия;

Катедра по вътрешни болести II, Технически университет в Мюнхен, Мюнхен, Германия;

Катедра по психология, Университет в Базел, Базел, Швейцария

Катедра по вътрешни болести II, Технически университет в Мюнхен, Мюнхен, Германия;

Обобщение

Заден план: Лечението с затлъстяване с орлистат води до лоша дългосрочна загуба на тегло (5% и 10%), приемът на мазнини беше в препоръчителния диапазон във всички групи през първите 6 месеца, но след това само в група 3. Всички групи увеличиха въглехидратите си консумация, с най-голямо увеличение в група 1, което може да обясни бързото възстановяване на първоначално загубеното телесно тегло в тази група.

Заключение: В началото на програма за управление на теглото заедно с орлистат се препоръчва нисък прием на мазнини за ефективно намаляване на телесното тегло. Впоследствие, при пациенти с лоша дългосрочна загуба на тегло, препоръките за хранене трябва също да обмислят ограничаване на въглехидратите, за да се осигури адекватна хипокалорична диета.

Въведение

Затлъстяването е основен глобален проблем в областта на общественото здраве, 1 с нарастващо разпространение практически в целия свят. 2, 3 Излишното телесно тегло оказва значително влияние върху заболеваемостта и смъртността, главно поради сърдечно-съдови заболявания и някои форми на рак. 1, 4 Доказано е, че умерената загуба на тегло от 5–10% подобрява сърдечно-съдовите рискови фактори и съпътстващите нарушения. 5-7

Повечето програми за отслабване могат да доведат до остра загуба на тегло, но дългосрочното поддържане на намалено телесно тегло, дори след много интензивни програми за лечение, е много по-трудно и все още е голямо предизвикателство в медицината. 8, 9 Съвременните концепции за лечение на затлъстяване благоприятстват мултимодален подход, включващ хипокалорична диета, заедно с промяна в хранителното поведение, повишена физическа активност и подкрепа от специфично медикаментозно лечение. Доказано е, че такива комбинации от терапевтични усилия ефективно предизвикват загуба на тегло през първите 6–9 месеца терапия, последван от период на до голяма степен стабилно телесно тегло. 10-12

Модификацията на хранителното поведение има за цел да намали приема на хранителни мазнини, като същевременно увеличава количеството на сложни въглехидрати и фибри. Последният трябва да осигури обема на хранене, необходим за раздуване на стомаха и активиране на сигнали за ситост. 13-16 Мазнините, от друга страна, осигуряват висок енергиен прием с малко или никакво засищане 17 и са склонни да бъдат прекомерно консумирани от затлъстели лица поради по-голямата си вкусови качества. 18.

Тъй като затлъстелите лица могат да отслабнат, когато се фокусират върху приема на мазнини с храната, без да се опитват да намалят общите калории, 19-21 нискомаслени ad libitum въглехидратните диети се популяризират като програми за отслабване, 22-24 в комбинация с умерено упражнение и модификация на поведението. От друга страна, беше показано, че ефикасността на такива режими се отслабва отчасти поради прекомерната консумация на въглехидрати. 25

Орлистат, инхибитор на активността на панкреатичната липаза, намалява усвояването на енергия чрез нарушаване на храносмилането на чревни мазнини 26 и подобрява загубата на тегло и съпътстващите съпътстващи заболявания, като захарен диабет тип 2 и хиперлипидемия. Във всички проучвания е доказано, че лечението с орлистат е по-добро от плацебо, но въпреки това приблизително 30% от лекуваните с орлистат пациенти показват доста лош отговор (т.е. по-малко от 5% загуба на тегло). 12, 27-32

Съответно, целта на настоящото проучване е да се проучи ефектът от промените в приема на обща енергия и макроелементи по време на 18-месечна програма за управление на теглото заедно с орлистат (3 × 120 mg/ден) върху дългосрочната загуба на тегло.

Методи

Пациенти

Затлъстелите жени и мъже (индекс на телесна маса, 30–40 kg/m 2), на възраст 18–70 години, са допустими за включване. Набирането беше чрез местна реклама в три града в Германия. Жени с детероден потенциал бяха включени, ако използваха адекватна контрацепция.

Пациентите са изключени, ако са били бременни, кърмящи или ако са имали някакво клинично значимо състояние, което може да повлияе на резултата от проучването, като психични разстройства, заболявания на жлъчния мехур или панкреаса, хронични стомашно-чревни, сърдечни или бъбречни заболявания или неконтролирана хипертония.

Други критерии за изключване са загуба на тегло> 4 kg в рамките на 3 месеца преди скрининга, операция за намаляване на теглото, анамнеза за булимия или злоупотреба с лаксативи, консумация на лекарства, които могат да повлияят на телесното тегло през 4-те седмици преди започване на проучването и злоупотреба с наркотици или алкохол.

Изследването съответства на Декларацията от Хелзинки. Комитетите по етика на всички центрове одобриха проучването и всички участници дадоха информирано писмено съгласие.

Уча дизайн

Това многоцентрово открито изпитание беше проведено в три центъра в Германия. В началото на 4-седмичния период на въвеждане на пациентите е предписана хипокалорична диета, основана на 30% енергия като мазнини. Енергийното съдържание на диетата се изчислява от прогнозната базална скорост на метаболизма на пациента, умножена по 1,3, за да се изчислят общите дневни енергийни разходи. 33 От тази стойност се изваждат 600 kcal/ден, за да се получи леко хипокалорична диета и 30% от това енергийно съдържание се препоръчва като максимален дневен прием на мазнини. Минималното енергийно съдържание е 1200 kcal/ден. Казано е на пациентите да контролират приема на мазнини, но консумацията на въглехидрати и протеини е била ad libitum.

На 24, 36 и 48 седмици препоръчителният прием на мазнини се коригира в зависимост от предизвиканото от загубата на тегло намаляване на метаболизма в покой. 34

След 4-седмичния период на въвеждане, през който пациентите получават плацебо три пъти дневно по време на хранене, орлистат (3 × 120 mg) се дава по време на хранене през следващите 72 седмици.

Всички участници попълниха 4-дневен хранителен дневник, включително поне един уикенд ден, на седмици - 4, - 2, 0, 12, 24, 36, 48 и 64.

Всички диетични протоколи са изчислени в четвърти център. Съдържанието на мазнини във всеки протокол беше предадено на съответните лекари в трите лечебни центъра, но всички останали подробности за протоколите, като общите калории и консумацията на протеини и въглехидрати, останаха неизвестни за пациентите и лекарите по време на проучването.

В началото на проучването и в осем следващи сесии на интервали от 4 седмици пациентите участваха в групова програма за управление на теглото, която наблягаше на предишни индивидуални проблеми, патогенеза на затлъстяването, промяна на хранителните навици, увеличаване на физическата активност, психологически и социални фактори и предотвратяване на рецидив.

Анализ на данни

Данните бяха анализирани за пациентите, завършили цялото проучване, с подгрупи, генерирани според окончателната загуба на тегло. Анализът с намерение за лечение на хранителни протоколи е доста безсмислен. Всички данни са изразени като средната стойност ± S.E.M.

Диетичните протоколи са изчислени с програмата prodi 4.5 Expert (Kluthe, Фрайбург, Германия).

Кумулативните данни за приема на храна са изчислени от седмица 0 до седмица 72 като разлика от базовия прием, което е средната стойност на протоколите през седмици - 4 и - 2. Изчислението се основава на предположението, че приемът на храна, регистриран 4-те дни след посещението в учебния център отразяват хранителните навици до следващия хранителен дневник. Съответно кумулативният прием на храна през 12-та седмица се основава на приема на храна, записан след посещението на 0-та седмица и т.н.

За статистическа оценка е използван дисперсионен анализ за сравнение между групите и т‐ Тест за сдвоени данни за сравнение в групи. Стойности на P

Резултати

Шестдесет и двама пациенти влязоха в 4-седмичния период на настъпване. Двама пациенти отпаднаха през този начален период, така че 60 пациенти влязоха във фазата на лечение с орлистат. Впоследствие двама пациенти бяха изключени поради несъответствие и двама пациенти отпаднаха поради нежелани събития.

56-те пациенти, завършили проучването (Таблица 1), показват намаляване на телесното тегло от средна стойност от 100,8 ± 3,5 kg на 98 ± 3,6 kg по време на 4-седмичния период на въвеждане.

Брой 56
Секс (женски/мъжки) 39/17
Възраст (години) 43,9 ± 10,4
Тегло (кг) 100,8 ± 3,5
Индекс на телесна маса (kg/m 2) 35,5 ± 0,7

След 6 месеца телесното тегло достига плато, което се поддържа доста стабилно през останалата част от периода на изследване. Общата загуба на тегло е 8,5 ± 0,88 kg (P

въздействие

Среден процент загуба на тегло от началото на фазата на въвеждане до 72-седмичния преглед (средно ± S.E.M., н = 56).

Според хранителните протоколи след първоначалния хранителен съвет в началото на периода на въвеждане през седмица - 4, енергийният прием е бил приблизително 1520 kcal/ден, само с малки и незначителни смущения през седмици - 2 и 24 (Фигура 2 ).

Ежедневен прием на храна, изчислен от хранителните протоколи. Всяка точка представлява средната стойност ± S.E.M. от четири последователни дневни протокола при всеки от 56-те пациенти.

Анализ на подгрупата

За да се получи по-подробна информация за приема на храна от пациентите във връзка със степента на загуба на тегло, изследваната популация е разделена на три групи въз основа на загуба на тегло: група 1, 10%. Демографските данни за трите групи не показват съществени разлики (Таблица 2).

Група 1 ((>> 5%, (> 10%)
Брой 21. 15 20.
Секс (женски/мъжки) 15/6 11/4 13/7
Възраст (години) 45,1 ± 9,2 42,8 ± 9,9 43,6 ± 11,2
Тегло (кг) 98,4 ± 3,2 103,4 ± 3,8 101,6 ± 3,1
Индекс на телесна маса (kg/m 2) 35,2 ± 0,6 35,9 ± 0,83 35,3 ± 0,59

Фигура 3 илюстрира промяната в телесното тегло в трите групи. В група 1 загуба на тегло от 6% е настъпила на 28 седмица и след това постепенно намалява до 3% на седмица 72, което въпреки това е все още значително по-ниско от първоначалното тегло (P

Среден процент загуба на тегло в трите подгрупи според крайната загуба на тегло през седмица 72 (средно ± SEM; група 1: 5% и 10%, н = 20).

В група 3 загубата на тегло беше по-бърза по време на периода на въвеждане. На седмица 0 имаше значително по-голям ефект в сравнение с другите две групи (- 3,5 ± 0,3 kg спрямо - 2,3 ± 0,4 kg в група 2 и - 2,1 ± 0,4 kg в група 1; P

Среден кумулативен прием на обща енергия и въглехидрати при трите групи пациенти с различни крайни загуби на тегло. Данните представляват разликата от средната стойност на хранителните протоколи, записани съответно на седмици - 4 и - 2.

Среден кумулативен прием на мазнини и протеини при трите групи пациенти с различни крайни загуби на тегло. Данните представляват разликата от средната стойност на хранителните протоколи, записани съответно на седмици - 4 и - 2.

Разликата от 30 000 kcal от кумулативния енергиен прием между групи 1 и 2 се дължи главно на по-голямата консумация на въглехидрати, само с незначителен принос от приема на мазнини. Това количество енергия се равнява на приблизително 4 кг телесни мазнини. Забележително е, че това съответства на разликата в загубата на тегло в края на периода на изследване.

Пациентите в група 3 поддържат енергийния си прием на нивото на периода на въвеждане. Значителното ранно намаляване на енергийния прием под изчислената хипокалорична препоръка беше продължено напред, което до голяма степен обяснява непрекъснатата загуба на тегло в тази група. Разликата в телесното тегло в сравнение с група 1 се дължи главно на по-ниската консумация на мазнини (- 36 000 kcal), с малък принос от по-ниския прием на протеини (- 8000 kcal) и по-малка степен на повишен прием на въглехидрати (+ 32 000 kcal срещу + 48 000 kcal).

Дискусия

Настоящото проучване показва, че загубата на тегло от 8% в цялата популация на проучването е в границите, съобщени по-рано в подобни проучвания за намаляване на теглото. 10, 12, 27-32 В сравнение с по-рано публикувани данни за поддържане на орлистат загуба на тегло, 12 подобрение в поддържането на първоначално намаленото телесно тегло е постигнато в настоящото проучване. Това най-вероятно се дължи на адаптирането на приема на калории към предизвиканото от загуба на тегло намаляване на скоростта на метаболизма в покой 34, което също е използвано в две наскоро докладвани проучвания. 10, 30

След първоначалния хранителен съвет непосредствено преди началото на периода на въвеждане, средният енергиен прием на всички пациенти е бил приблизително 1500 kcal/ден, което е било достатъчно за отслабване през първите 6 месеца. След това това енергийно съдържание на консумираната храна позволява поне поддържане на теглото. Като се има предвид докладвания прием на мазнини, едновременното лечение с орлистат може да доведе до енергиен дефицит от 150–180 kcal/ден чрез отделяне на мазнини с фекалии, което се равнява на кумулативен дефицит от 7–8 kg телесни мазнини годишно. Трябва да се отбележи обаче, че такъв „енергиен баланс“ трябва да се тълкува с повишено внимание, тъй като няма налични измерени данни за базалния метаболизъм и се основава на доста постоянен енергиен разход, който е оценен качествено в това проучване от доклади за физическа активност по време на редовните посещения в учебния център.

Настоящият анализ на хранителните дневници предполага, че образователната програма с фокус върху ниския прием на мазнини е била успешна, тъй като всички групи са се придържали към надбавките си за мазнини поне през първите 6 месеца.

Въпреки това, след адаптиране на надбавката от мазнини в резултат на първоначалната загуба на тегло, само една трета от пациентите стриктно се придържат към тези по-ниски граници. Въпреки това нито една група не е увеличила консумацията на мазнини над първоначалната препоръка през целия период на изследване. Това може да е било подсилено от съпътстващото лечение с орлистат, тъй като значително увеличаване на приема на мазнини би било последвано от стеаторея и свързаните стомашно-чревни странични ефекти.

Подобно на предишни проучвания, 12, 27-32 една трета от изследваната популация (група 1) не е била способна да намалява постоянно телесното си тегло през целия период на изследване. Анализът на диетичните записи показва, че препоръката на „ad libitum въглехидрати ’води до прекомерна консумация, която предотвратява поддържането на намалено телесно тегло (група 1). Само пациентите, които са успели да намалят приема на мазнини значително под първоначално препоръчаните количества, намаляват и поддържат успешно телесното си тегло, въпреки увеличаването на приема на въглехидрати, както се вижда в група 3.

По този начин образователните програми за хранително поведение не трябва да се фокусират единствено върху приема на мазнини, когато загубата на телесно тегло е достигнала плато или покачването на теглото се връща. При тези пациенти може да са необходими ограничения на приема на въглехидрати (особено когато по-нататъшното намаляване на приема на мазнини не е съвместимо с техните хранителни навици) за терапевтично важния дългосрочен успех на намаляването на теглото.

Благодарности

Това проучване беше щедро подкрепено от Hoffmann-La Roche AG, Гренцах, Германия.