Кореспонденция на: Bassam Abboud, д-р, Катедра по обща хирургия, болница Hotel Dieu de France, Медицински факултет, Университет Saint-Joseph, ул. Alfred Naccache 16, Бейрут 6830, Ливан. rf.oohay@duobbabd

възрастни

Телефон: + 961-1-15300 Факс: + 961-1-615295

Резюме

Основен съвет: Управлението на възрастни пациенти с възпалителни апендициални маси е противоречиво. Настоящият доклад има за цел да прегледа възможностите за лечение на тези пациенти, с акцент върху степента на успех на нехирургичното лечение, необходимостта от дрениране на абсцеси, риска от неоткрито сериозно заболяване и необходимостта от интервална апендектомия за предотвратяване на рецидив. Дискусията възниква относно важността на степента на усложнения при интервална апендицектомия. Освен това, ако не се извършва апендицектомия, трябва да се обмисли какви изследвания трябва да се предприемат и при кои пациенти. Струва си да се припомни, че апендиксът се използва в реконструктивна хирургия.

ВЪВЕДЕНИЕ

Този доклад разглежда възможностите за лечение на пациенти със затворено възпаление на апендикса, с акцент върху степента на успех на нехирургичното лечение, необходимостта от дрениране на абсцеси, риска от неоткрито сериозно заболяване и необходимостта от интервална апендектомия за предотвратяване на рецидив. Спорът възниква относно важността и нивото на степента на усложнения при интервална апендицектомия. Освен това, ако не се извършва апендицектомия, трябва да се обмисли какви изследвания трябва да се предприемат и при кои пациенти. Струва си да се припомни, че апендиксът понякога се използва в реконструктивна хирургия [26,28].

ДЕФИНИЦИИ

Острият апендицит е възпаление на червеобразния апендикс и остава най-честата причина за острия корем при млади възрастни. Терминът сложен апендицит често се използва, за да опише осезаема апендицеална маса, апендицеален флегмон или локализиран абсцес без разлика. Флегмонът е възпалителен тумор, състоящ се от възпаленото апендикс, съседните му вътрешности и по-големия омент, докато абсцесът е гной-съдържаща апендицеална маса [27-31]. Диагнозата затворено възпаление се поставя чрез откриване на осезаема маса при клиничен преглед преди или след анестезия или чрез откриване на възпалителна маса или ограничен абсцес чрез КТ, УЗИ или при хирургично изследване на корема. Считаме, че нехирургичното лечение е неуспешно, когато пациентът се подлага на апендектомия по време на същия болничен престой след опит за нехирургично лечение. Пациентите, лекувани с дренаж, са тези, които са имали дренаж (без апендектомия) на абсцес или през кожата, или чрез хирургично изследване. Заболеваемостта включва следоперативни инфекциозни усложнения, чревна фистула, обструкция на тънките черва и рецидиви след първоначално успешно нехирургично лечение [27].

ВАРИАНТИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА НЕОПРОМЯНЕНОТО ОСТРО АПЕНДИЦИТ

Понастоящем избраното лечение на неусложнен остър апендицит при възрастни продължава да бъде хирургично (отворена или лапароскопия) и това е златният стандарт. Най-честите оперативни усложнения са инфекция на рани, интраабдоминален абсцес и илеус, причинени от интраабдоминални сраствания (Dindo et al [34] класификация), които варират по честота между отворена и лапароскопска апендектомия. Общата честота на усложнения при отворена и лапароскопска апендектомия е съответно 11,1% и 8,7%, със смъртност 3 d и е по-често при деца, особено при тези на възраст 55 години, а повишената температура (> 38,8 ° C) при постъпване са предиктори на перфориран апендицит. Освен това пациентите на възраст над 55 години имат 29% разпространение на перфориран апендицит през първите 36 часа от появата на симптомите. Пациентите с хипербилирубинемия и клинични симптоми на апендицит трябва да бъдат идентифицирани като такива с по-голяма вероятност за перфорация на апендикса в сравнение с тези с нормални нива на билирубин [48,49].

Затвореното възпаление се открива по-често при проучвания, при които диагнозата се основава на CT или US, отколкото при тези, базирани на клинична диагноза (14,2% срещу 5,1%). Също така е по-често при деца, отколкото при възрастни, както показва тенденцията от 8,8% при деца, 6,5% при пациенти от всички възрасти и 4,8% при възрастни. Съществува ранен риск от перфорация дори в рамките на първите 36 часа от появата на симптомите, който може да е по-висок при мъжете, отколкото при жените. Това предполага, че диагностичното изобразяване трябва да се използва по-често при деца, при пациенти с продължителна симптоматика и при пациенти с осезаема маса. Апендектомията трябва да се извършва без забавяне при възрастни, особено мъже и тези на възраст> 55 години, след като диагнозата бъде потвърдена [42-47].

РАДИОЛОГИЧНА ДИАГНОСТИКА

Диапазонът от диагнози, които могат да имитират апендицит, е широк и включва десен уретеричен камък, епиплоен апендигит, усукване на дивертикула на Меккел, мезентериален аденит, възпалително заболяване на червата, колит, гинекологични заболявания и десния дивертикулит. CT е полезен при разграничаването на тези нарушения [63].

НЕЗАБАВНО ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ СРЕД НЕХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

ПЪРВИЧНО НЕХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ, ПОСЛЕДВАЩО СЪС ЗАКАЗАНО ИЛИ ИНТЕРВАЛНО ПРИЛОЖЕНИЕ ИЛИ БЕЗ ПРИЛОЖЕНИЕ

Резултатите от първичното нехирургично лечение, последвано от забавена апендектомия по време на същия болничен престой, са сравнени с тези при интервална апендектомия и със или без хирургическа интервенция 6-12 седмици по-късно (интервална апендектомия) [80-88]. Забавената апендектомия [89-93] е свързана с заболеваемост при 18,2% в сравнение с 12,4% след интервална апендектомия. Връщането на работа отнема повече време на пациентите, лекувани с интервална апендектомия, главно защото пациентите искат да им се направи планираната интервална апендектомия, преди да са готови да се върнат на работа. Едно проспективно проучване [7] е рандомизирало пациентите на първично нехирургично лечение, последвано от забавено или интервално или без апендектомия. Групата с нехирургично лечение без апендектомия имаше най-ниската заболеваемост и най-кратката продължителност на престоя. При пациенти с апендицеална маса авторите стигат до извода, че консервативното лечение без интервална апендицектомия е най-доброто лечение.

СКОРОСТ НА НЕХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ И НУЖДА ОТ АБСЦЕ ДРЕНАЖ

Всички проучвания отчитат нисък процент на неуспех при нехирургично лечение без апендектомия; някои от тях дори без да се дават антибиотици [75-80]. Процентът на неуспехите за всички проучвания е бил 7,2%. Неуспехът обикновено се свързва с диаметър на абсцеса> 4-5 cm [77-79]. Делът на пациентите, които се нуждаят от дренаж на абсцес, е силно свързан с начина на поставяне на диагнозата, като 100% в проучвания на пациенти, избрани поради дрениран абсцес, 47,5% при пациенти с осезаема маса или предоперативно открит абсцес, 27,6% при пациенти с абсцес или флегмон, диагностицирани чрез CT или US, 9,5% при пациенти с осезаема маса и без необходимост от дренаж при проучвания на пациенти с флегмон, диагностициран чрез CT или US. Няма връзка между необходимостта от дренаж и възрастта на пациента.

УСЛОВИЯ, СЛЕД СЛЕД ИНТЕРВАЛНА ПРИЛОЖЕНОСТ

РИСК ОТ ПОВТОРЕНОСТ

Честотата на рецидиви на патология на апендикса, ако апендицектомията не се извършва, е от основно значение за дебата относно използването на рутинна интервална апендицектомия. За някои автори рискът от рецидив след успешно нехирургично лечение е около 10% (3% -25% в литературата) и често е свързан с апендиколит. По-голямата част от рецидивите се появяват в рамките на 6 месеца след първоначалния престой в болницата. Рецидивът се характеризира с по-лек ход от основната атака в повечето случаи. Избирателната интервална апендектомия е свързана с заболеваемост при около 11% (0% -23%) от пациентите. Тези резултати не мотивират рутинната избирателна интервална апендектомия след успешно нехирургично лечение [16,20,27,98]. Прегледът на литературата показва, че поне 75% -90% от рутинните интервални апендицектомии при възрастни са ненужни. Би било разумно и може би по-безопасно, тъй като при апендицектомия може да се пропусне злокачествено заболяване, да се замени рутинната интервална апендицектомия с адекватно проследяване на симптомите, като се извърши апендицектомия само ако симптомите се повтарят или продължават. Трябва да се направи подходящо изследване, ако апендиксът не бъде отстранен, при условие че пациентът има достъп до хирургична помощ, ако симптомите се повтарят [27].

ХИСТОЛОГИЯ

Няколко проучвания са изследвали микроскопичните промени в пробния интервал на апендицектомия. Много екземпляри показват хронични възпалителни промени (52%) [5] и остро възпаление (50%) [3,8]. Това обаче може да е от малко клинично значение при асимптоматичния пациент. Истинската загриженост е дали напускането на апендикса in situ ще предотврати откриването на карцином на цекула или илеална или апендикуларна злокачествена болест [27].

РИСК ОТ ЛИПСВАНЕ НА ДРУГИ ДИАГНОСТИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При пациенти със съмнение за възпаление на сляпото черво, основано на осезаема маса или продължителност на симптомите, диагнозата трябва да бъде потвърдена чрез образни техники, особено КТ. Пациентът трябва да получи първично нехирургично лечение с антибиотици и дренаж на абсцес, ако е необходимо. След успешно нехирургично лечение в някои случаи не е показана интервална апендектомия, но пациентът трябва да бъде информиран за риска от рецидив, особено при наличие на апендиколит. Рискът от пропускане на друго основно заболяване (рак или CD) е нисък, но мотивира проследяване с изследване на дебелото черво и/или КТ или УЗИ, особено при пациенти на възраст над 40 години.

Бележки под линия

P- Рецензенти Branka SR, Garg P, Nereo V S- Редактор Zhai HH L- Редактор Kerr C E- Редактор Li JY