Джейсън М. Нагата

отдел по медицина за юноши и младежи, Катедра по педиатрия, Калифорнийски университет, Сан Франциско, Сан Франциско, Калифорния

Андреа К. Гарбър

отдел по медицина за юноши и младежи, Катедра по педиатрия, Калифорнийски университет, Сан Франциско, Сан Франциско, Калифорния

Сара М. Бъкъл

отдел по медицина за юноши и младежи, Катедра по педиатрия, Калифорнийски университет, Сан Франциско, Сан Франциско, Калифорния

Резюме

Определянето на целевото тегло на лечението за юноши с рестриктивно хранително разстройство (ED) и предишна анамнеза за затлъстяване, като например при атипична нервна анорексия (AAN), представлява постоянно предизвикателство за клиницистите. Това определяне е особено сложно предвид конкурентните интереси на физическото възстановяване след значителна загуба на тегло, психическото възстановяване от ED психопатология и медицинските съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването. Ние съобщаваме за случай на 15-годишна жена с анамнеза за затлъстяване и нередовни менструации, които са имали значителна загуба на тегло и липса на менструация в продължение на три месеца. Тя беше хоспитализирана за тежко недохранване и брадикардия, започна семейно лечение и възстанови периоди. Нейната жизненост на нестабилността и познанията за хранителни разстройства обаче не се разрешават, докато не достигне тегло, при което периодите й отново престават поради синдрома на поликистозните яйчници. Този случай подчертава необходимостта от редовно наблюдение по време на възстановяване на теглото и клиничното предизвикателство за определяне на целевото тегло на лечението при юноши с ЕД и предишно затлъстяване.

Въведение

Атипичната анорексия (AAN) е нова диагноза в Диагностично-статистическия наръчник, 5-то издание (DSM-5), за да опише пациенти, които отговарят на всички критерии за анорексия нервна (AN), с изключение на това, че теглото им е в рамките или над нормалното диапазон, въпреки „значителна загуба на тегло“ (Американска психиатрична асоциация, 2013). Тази процъфтяваща популация от пациенти отразява голямото разпространение на младостта със затлъстяване и разстройство на храненето; почти една трета от юношите, считани за наднормено тегло или затлъстяване, се оценяват да участват в разстройство на хранителното поведение (Neumark-Sztainer et al., 2007). В действителност се изчислява, че 70% от пациентите с AAN са били преди това с наднормено тегло или със затлъстяване (Sawyer, Whitelaw, Le Grange, Yeo и Hughes, 2016) и че почти половината от юношите, приети в голямо отделение за стационарно хранително разстройство (ED), не са поднормено тегло, представляващо петкратно увеличение за шестгодишен период (Whitelaw, Gilbertson, Lee, & Sawyer, 2014).

Клиничната дилема при лечението на AAN включва определяне на теглото на целта на лечението. Ако юноша преди това е бил със затлъстяване преди развитието на хранително разстройство, трябва ли целта на лечението им да бъде „възстановяване“ на теглото им обратно към предишната им класификация на затлъстяването? От една страна, недохранването и брадикардията при AAN могат да бъдат толкова тежки, колкото при нервна анорексия (Sawyer et al., 2016), а наддаването на тегло е един от подходите за възстановяване на медицинската стабилност (Hughes, Le Grange, Court и Sawyer, 2017; Peebles et al., 2017). От друга страна, затлъстяването е свързано със значителни медицински съпътстващи заболявания, включително синдром на поликистозните яйчници (PCOS) (Ybarra et al., 2018) и кардиометаболитен риск като дислипидемия, хипертония и диабет (Bibbins-Domingo, Coxson, Pletcher, Lightwood, & Goldman, 2007). Тук представяме случая на 15-годишна жена с AAN, която е развила PCOS, докато е достигала възстановяване на теглото.

Доклад за случая

Пациентът е на 15 години с анамнеза за затлъстяване, който се е представил на специализирана единица за ЕД в контекста на загуба на тегло от 27,0 kg за една година (индекс на телесна маса [ИТМ] от 97-и до 25-ти процентил за възрастта и пола ( Центрове за контрол на заболяванията, CDC, 2000), тегло от 71,4 kg до 44,4 kg). Тя съобщи, че е била дразнена от връстници за нейното „тежко“ тегло, затова е решила да отслабне. Забележителното поведение на хранителното разстройство включва хранене на по-малки порции и отказ от сладки храни. Тя също така съобщи за прекалено физическо натоварване, като ходи на фитнес пет дни в седмицата в допълнение към редовната си практика в отбора по лакрос.

Дискусия

Този случай подчертава 15-годишна жена с анамнеза за затлъстяване, която е имала значителна загуба на тегло и аменорея в контекста на AAN. В рамките на един месец от лечението, менструацията й се възобнови; въпреки това, девет месеца след възстановяването, тя развива СПКЯ при ИТМ в рамките на нормалното (77% за възраст и пол). Този случай подчертава (1) клиничната загадка за идентифициране на тежестта на целта на лечението при AAN, (2) важността на мониторинга за медицински усложнения, включително менструални нередности по време на курса на лечение, и (3) необходимостта от по-нататъшни изследвания за информиране на насоки за лечение на AAN.

Въпреки че предписахме първоначално наддаване на тегло в контекста на медицинска нестабилност при AAN, този подход няма категорични доказателства от проучвания като рандомизирани контролирани проучвания. В допълнение, тъй като жизнените показатели на пациента се нормализират, нейният калориен прием е либерализиран до общо ръководство за три хранения и три закуски на ден, но теглото й продължава да се увеличава. Алтернативен подход би могъл да бъде поддържането на теглото, за да се види дали с времето ще настъпи стабилизация на жизнените признаци. Въпреки това, като се има предвид, че нейният естествен курс на либерализирана диета е да наддаде на тегло, възможно е поддържането на теглото й да се е чувствало ограничаващо за пациента. Липсата на ясни доказателства или насоки за управление на теглото в този случай подчертава призива ни за повече изследвания и насоки в тази тема.

Нестабилността на жизнените признаци на пациентите се запазва, докато тя достигне 77-ия процентил на ИТМ. Докато се смяташе, че нейните ортостатични промени в сърдечната честота се дължат на недохранването и потиснатото тегло, други потенциални фактори в диференциалната диагноза могат да включват дехидратация от скрито поведение (въпреки че специфичното тегло на урината й варира от 1.010–1.020 в клиниката) нормализиране на жизнените показатели или синдром на постурална ортостатична тахикардия (POTS). Необходими са допълнителни изследвания, за да се определи времевият ход на нормализиране на жизнените показатели и ЕД мислите и познанията в AAN.

Клиницистите, които се грижат за юноши с AAN, са изправени пред дилема на лечението, като балансират ED психопатологията и потенциалната медицинска нестабилност с медицински съпътстващи заболявания, които могат да придружават наддаване на тегло. Това е особено предизвикателство, като се има предвид липсата на стандартен метод, основан на доказателства, за изчисляване на целевото тегло на лечението дори при AN (Lebow, Sim и Accurso, 2017). Степента на недохранване и брадикардия при AAN може да бъде също толкова тежка, колкото при AN (Sawyer et al., 2016), което показва важността на повторното хранене за възстановяване на теглото. От друга страна, този случай може да предполага, че има горна граница, в която медицинските усложнения могат да надвишат ползите от възстановяването на теглото. Въпросът дали има степен на наддаване на тегло, която предотвратява усложненията, също изисква проверка. Други важни съпътстващи заболявания на юношеското затлъстяване включват рискови фактори за бъдещи сърдечно-съдови заболявания, като дислипидемия, хипертония и диабет (Bibbins-Domingo et al., 2007).

Възобновяването на менструацията е определено като важна цел за лечение на рестриктивните ЕД като маркер за подобрена минерална плътност на костите (Golden et al., 2015). Едно проучване при участници с наднормено тегло преди това (които биха отговорили на критериите DSM-5 за AAN) установи, че възобновяването на менструацията е настъпило средно малко над 50-ия процентил на ИТМ; обаче имаше голямо стандартно отклонение (Seetharaman et al., 2017). Тези открития показват, че пациентите с предходно затлъстяване наистина трябва да наддават на тегло за възстановяване и освен това, че степента на вариация в теглото за възстановяване сред индивидите е голяма. Развитието на СПКЯ в този случай се е случило при 77-ия ИТМ процентил, който е в рамките на нормалното (Центрове за контрол на заболяванията, C D C, 2000). Не е известно дали пациентът е имал преморбиден СПКЯ с предишно затлъстяване и олигоменорея, тъй като преди това не е била изследвана. Въпреки това, нейният общ тестостерон е бил в нормални граници при представяне на ED грижи (при 25-ия ИТМ процентил), докато е станал повишен при по-висок ИТМ процентил.

В обобщение установихме, че менструалните нарушения са възникнали в двата края на тесен спектър на тегло в рамките на кратък период на възстановяване при 15-годишна възраст с AAN. Този случай подчертава ограниченията да се разчита само на теглото като маркер за възстановяване на AAN. Независимо от това, теглото е основна метрика, която трябва да се оценява заедно с познанията и поведението на ЕД, упражненията и менструалния статус. Идентифицирането на маркери за възстановяване при пациенти с AAN е клинично належащо, тъй като тези пациенти представляват бързо нарастващ дял на юноши с ЕД (Sawyer et al., 2016; Whitelaw et al., 2014).

анорексия

Илюстрация на траекторията на индекса на телесна маса (ИТМ) на пациента. Пациентката е имала ИТМ при 97-ия процентил на ИТМ за възраст и пол на 14-годишна възраст (А), в който момент е загубила 27,0 кг за една година, падайки до 25-ия ИТМ процентил и развивайки аменорея (В). След хоспитализация за тежко недохранване и започване на семейно лечение, пациентът е възобновил менструацията при 42-ия ИТМ процентил (С) и е развил СПКЯ при 77-ия ИТМ процентил (D).

Благодарности

Финансиране: J.M.N. е сътрудник в Програмата за развитие на педиатричните учени (K12HD00085033), финансирана от Американската академия по педиатрия и Американското педиатрично общество, и е подкрепена от Изследователския фонд на Норман Шлосбергер от Калифорнийския университет, Сан Франциско. А.К.Г. се поддържа от NIH 5R01HD082166-02.

Бележки под линия

Финансово оповестяване: Авторите нямат финансови отношения, свързани с тази статия, които да бъдат разкрити.

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси за разкриване.