Резюме

Хроничните диарийни заболявания с гадене и загуба на тегло са често срещана индикация за гастроентерологичен преглед. Докато много такива случаи имат интралуминална етиология, като възпалително заболяване на червата, цьолиакия или други нарушения на абсорбцията, с много други случаи, дължащи се на функционални чревни разстройства или системно злокачествено заболяване, клиницистите също трябва да имат предвид съдовите нарушения. Тук съобщаваме за пациент със забавена диагноза на хронична мезентериална исхемия след 6 месеца стомашно-чревни симптоми, силно имитиращи алтернативна диагноза като възпалително заболяване на червата поради нетипично преобладаване на гадене и диария, а не на болка. Накратко правим преглед на литературата за лечението на това състояние, но също така обсъждаме с особено внимание последователността на когнитивните грешки, допуснати от клиницистите, които са довели до диагностично забавяне, приканвайки читателите да разсъждават по този начин как такива грешки могат да бъдат сведени до минимум в тяхната практика.

Въведение

Представяне на казус

67-годишен мъж се явява в клиника с 4 месеца нарастваща диария и загуба на тегло от 74 на 60 кг. Той имаше височина 1,91 м и индекс на телесна маса 16,4. Той отваря червата си до 8 пъти на ден с разхлабени движения, макар и без свързана кръв или слуз, и не се е подобрил с опити за безглутенова и безлактозна диета. Преди това той никога не е имал стомашно-чревни симптоми. Неговата минала история е важна за синдрома на Клайнфелтер, изискващ парентерално заместване на тестостерон, 2 предишни лумбални ламинектомии и хронична обструктивна белодробна болест с 30-годишна история на цигарите, която е престанала 4 години преди това.

Бяха извършени множество амбулаторни изследвания, всички с отрицателни резултати. Те включват пълна кръвна картина; тестове за бъбречна функция и чернодробна функция; серумни нива на желязо, витамин В12, фолат и албумин; скорост на утаяване на еритроцитите и С-реактивен протеин; тестове за функция на щитовидната жлеза; серология на вируса на човешка имунна недостатъчност хепатит В и хепатит С; култури на изпражненията и скрининг на паразити, както и антитела срещу тъканна трансглутаминаза. Компютърната томография (КТ) на гръдния кош, корема и таза разкрива само 1-сантиметров ляв надбъбречен аденом, който изглежда доброкачествен, неусложнена холелитиаза и атерома в коремната аорта. Гастроскопията и колоноскопията са макроскопски незабележими, като биопсии на стомаха, дванадесетопръстника, терминалния илеум и дебелото черво не показват аномалии.

При втори клиничен преглед 2 месеца по-късно симптомите му са прогресирали и включват гадене, започващо 1 час след хранене, продължаващо няколко часа и причиняващо вторична анорексия. Диарията му продължи и още килограми тегло бяха загубени. По-нататъшните амбулаторни тестове включват изследване за изпразване на стомаха с ядрена медицина с отрицателен резултат; въпреки че фекалният калпротектин чрез метода Quantum Blue е бил повишен на 145 μg/g, което показва висока вероятност за възпаление в стомашно-чревния тракт.

Три седмици по-късно, преди планираната среща в клиниката, той е приет в болницата с продължаващо гадене и диария, което е невъзможно да се управлява у дома с антиеметични и антидиарични лекарства. Новите симптоми включват спазми в долната част на корема, свързани с гаденето, излъчващи се към гърба. Поради повишения калпротектин е извършена CT ентероклиза на тънките черва за оценка на болестта на Crohn с отрицателен резултат. Последваха допълнителни кръвни изследвания с отрицателни резултати, включително липаза, лактат, анти-ядрени антитела, ревматоиден фактор, нива на комплемента, IgG подкласове, вазоактивен чревен пептид и гастрин, кортизол и протеинова електрофореза. Тестовете за урина за електрофореза, 24-часови катехоламини и 5-хидроксииндооцетна киселина бяха незабележими, както и фекалната еластаза и КТ на мозъка.

Симптомите му се подобриха значително по време на 14-дневен прием в болница без промяна в лекарствата. Той беше силно притеснен и по-нататъшната история разкри скорошни големи психосоциални стресори, както и няколко епизода на болка в левия крак при мобилизиране, които пациентът приписва на препратена болка от предишните си ламинектомии. Следователно му е поставена предполагаема диагноза на синдром на раздразненото черво с преобладаваща диария с възможен принос на невропатична болка, излъчваща се от гърба му. Започва приемане на амитриптилин 12,5 mg дневно, както и диета с ниско съдържание на ферментируеми олигозахариди, дизахариди, монозахариди и полиоли (FODMAP). Симптомите му се подобриха допълнително в продължение на няколко дни и беше организиран амбулаторен психиатричен преглед. Въпреки това, леката коремна болка се повтаря вечерта преди планираното освобождаване от отговорност и коремът му е бил аускулиран от младши медицински персонал, като в епигастриума се е чул съдов синдром. Ултразвукът на мезентериалния съд демонстрира> 70% стенози в целиакия и горните мезентериални (фиг. (Фиг. 1) 1) съдове, въпреки че, тъй като симптомите му отшумяват отново през следващите 24 часа, значението на това първоначално е неясно. Пациентът се самоизписва, желаейки да бъде разследван допълнително като амбулаторен пациент.

забавена

Доплер ултразвук на горната мезентериална артерия показва повишена пикова систолна скорост от 375 cm/s, съответстваща на> 70% стеноза.

Той представя няколко дни по-късно със силна коремна болка, повишен брой на белите кръвни клетки от 16 × 10 9/l и С-реактивен протеин от 52, макар и с нормален серумен лактат и липаза. Артериалният му карбоксихемоглобин беше измерен за първи път и беше повишен на 5,2%. При разпит пациентът призна, че е рестартирал пушенето у дома преди 6 месеца, което съответства на появата на симптомите му, но се е въздържал, докато е бил в болница. Мезентериалната КТ ангиография демонстрира къси 90% остиални стенози на целиакия и горните мезентериални артерии (фиг. (Фиг. 2) 2), както и запушена лява обща илиачна артерия. Долната мезентериална артерия е патентна.

Триизмерна CT реконструкция на аортата и мезентериалните съдове, демонстрираща 90% остиална стеноза в целиакия (горна стрелка) и горната мезентериална артерия (долна стрелка).

Диагнозата му е преразгледана на една от хроничните мезентериални исхемии поради двусъдова атеросклероза, като болката в левия крак също се дължи на артериална недостатъчност. Извършена е флуороскопско направлявана балонна дилатация и вмъкване на 2 саморазширяващи се стентове (6 mm и 7 mm в диаметър) в горната мезентериална артерия през направляваща жица (фиг. (Фиг. 3). 3). Предвиждаше се съпътстващи съдове от реперфузираната горна мезентериална артерия впоследствие да допълнят притока на кръв към териториите на стенозираната целиакия. Последва незабавно облекчаване на абдоминалните симптоми и започнаха аспирин 100 mg дневно и клопидогрел 75 mg дневно за предотвратяване на тромбоза на стента. На 1 месец след изписването той все още нямаше коремни симптоми, беше спрял пушенето и наддаде 5 кг тегло. В бъдеще той е планиран за открита реваскуларизация на левия си крак чрез феморален байпас.

Флуороскопско изображение на горната мезентериална артерия с направляваща жица и саморазширяващ се стент in situ.

Дискусия

Този пациент е подложен на диагностично забавяне по няколко причини, илюстриращи често срещани когнитивни грешки, описани в клиничната медицина. Първо, симптомите му се състоят предимно от диария и гадене през по-голямата част от заболяването му, като болката е много късна характеристика. Това е необичайно: при един ретроспективен преглед на 54 случая на мезентериална исхемия болката е налице при 98% от пациентите, с диария само при 24,5% и гадене при 2% [4]. Поради това клиницистите прилагат „евристика на представителността“, при която пациентът проявява клъстер от симптоми или „сценарий на заболяване“, общи за тези с възпалителни заболявания на червата, а не мезентериална исхемия [5]. Това отклонение се засилва от повишения фекален калпротектин. Това обаче не е специфично за възпалителни заболявания на червата, тъй като калпротектинът се повишава при безброй чревни състояния като инфекции, малабсорбтивни синдроми и новообразувания [6].

На второ място, диагностичната работа на пациента беше координирана от гастроентеролози, което доведе до прилагането на две допълнителни когнитивни грешки: „евристичността на наличността“, при което редовният опит на клиницистите с интралуминални етиологии като възпалително заболяване на червата, а не съдови етиологии, предубедени първоначалните разследвания [7] и „установяване на пристрастия“, при което клиницистите изследваха състояния (като възпалително заболяване на червата), които се надяваха да открият поради познаването им с последващото лечение [8].

На трето място, клиницистите бяха фалшиво успокоени от незабележителни предишни коремни образи, включително 2 CT сканирания и ултразвук. Нито едно от тези предишни проучвания не е насочено към мезентериални съдове. Също фалшиво успокояващо беше отсъствието на биохимични маркери за недохранване като анемия или хипоалбуминемия; както и откровена лактатемия. Въпреки това, нивата на серумния лактат рядко се повишават при хронична мезентериална исхемия поради способността на черния дроб да метаболизира лактата, доставян през порталната вена [4]. Като такъв, серумният лактат е повишен само в случаи на критична трансмурална исхемия.

Четвърто, подобрението на пациента по време на престоя в болницата в условията на психосоциални стресови фактори породи диагностика на функционално чревно разстройство и двойни когнитивни грешки на „фундаментална грешка в приписването“, при което клиницистите, разочаровани от изчерпателния ход на разследването, приписват симптомите на личните данни на пациента характеристики [9], както и „преждевременно затваряне“, при което търсенето на по-нататъшни органични етиологии е изоставено [10]. Ние ретроспективно теоретизираме, че симптомите му се подобряват в болницата поради спиране на тютюнопушенето, което води до по-ниско съотношение на карбоксихемоглобин към оксихемоглобин в кръвта и по този начин подобрява перфузията на тъканите.

Лечението на хронична мезентериална исхемия се фокусира върху реваскуларизацията: модификациите на начина на живот като ядене на малки ястия, инхибиране на протонната помпа и диета с ниско съдържание на мазнини са само допълнение, а медицинската терапия като дългосрочна антикоагулация е запазена само за пациенти, които не могат да се подложат на реваскуларизация . Целите на лечението са облекчаване на симптомите, възстановяване на теглото и предотвратяване прогресирането до остра мезентериална исхемия и чревен инфаркт [11]. Неотдавнашен системен преглед на 12 проучвания на Saedon et al. [12] установи, че ендоваскуларните и отворени хирургични техники за реваскуларизация са свързани със статистически сходни нива на периперативна смъртност (съотношение на шансовете 0,78, 95% ДИ 0,40-1,50, p = 0,45). Въпреки че е свързано с по-дълъг престой в болница, хирургичната реваскуларизация е свързана с по-добра дългосрочна проходимост в 8 проучвания, където това се съобщава, със статистически значимо съотношение на шансовете от 3,57 в сравнение с ендоваскуларна реваскуларизация (95% CI 1,83–6,97, p = 0,0002).

Изборът за комбиниране на балонна ангиопластика и стентиране за нашия пациент се подкрепя от системен преглед на 328 пациенти, подложени на ендоваскуларна интервенция в 16 проучвания [15], предполагащи, че макар и да не достига статистическа значимост, този подход има тенденция към по-висок първоначален технически успех в сравнение само с ангиопластиката (92 срещу 83%, p = 0,09), но намалява степента на рестеноза в сравнение със самостоятелното стентиране (26 срещу 35%, p = 0,10).

Този случай подчертава значението на разпознаването на атипични прояви на стомашно-чревни състояния, както и разглеждането на причините за диария извън чревния лумен. Важното е, че служи като илюстрация на множество когнитивни грешки, на които клиницистите могат да бъдат податливи на практика. Информираността за възможността за такива грешки позволява на клиницистите да разгледат критично своите диагностични разсъждения в трудни случаи и да намалят диагностичното забавяне.

Декларация за етика

Авторите нямат етични конфликти, които да декларират.

Декларация за оповестяване

Авторите нямат конфликт на интереси за деклариране.