Резюме

Дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) е често срещано заболяване и е свързано с белодробна емболия (РЕ). Проксималният iliofemoral DVT може да доведе до тежка PE и хронична венозна недостатъчност. Стандартната терапия за DVT е антикоагулантна терапия, използваща хепарин и антагонист на витамин К, но скорошно клинично проучване показа, че ривароксабан, перорален Xa инхибитор, е сравним със стандартната терапия и има по-малко усложнения при кървене. През първите 3 седмици от лечението с ДВТ се препоръчва интензивна висока доза антикоагулант. Настоящият доклад описва случай на 77-годишен мъж, показващ забележителна регресия на ДВТ в отговор на лечението с ривароксабан през първите 3 седмици от терапията и който не е имал никакви нежелани събития. Неговият DVT е масивен и е придружен от проксимален тромб на илиофеморалната вена и синдром на компресия на илиачната вена. Ривароксабан, особено при интензивно лечение с високи дози, може да бъде безопасен и ефективен терапевтичен избор за масивна ДВТ.

Заден план

След тези резултати в Япония са проведени проучвания J-EINSTEIN-DVT и -PE [10]. Тези проучвания са отворени, рандомизирани, многоцентрови проучвания, които сравняват перорално самостоятелно ривароксабан със стандартна терапия при японски пациенти с DVT или PE. Участвахме в тези проучвания и записахме няколко пациенти. Един пациент с масивен проксимален DVT е назначен на ривароксабан 15 mg два пъти дневно и показва значително подобрение през първите 3 седмици от терапията без никакви нежелани ефекти, включително леко кървене.

Представяне на дело

регресия

Мултидетекторна компютърна томография (MDCT) при постъпване. A и Б.. Напречна равнина (А) и коронална равнина (Б) на нивото на кръстовището на илио-кава. Лявата външна илиачна вена (lt EIV) се разклонява директно от долната куха вена. Лявата EIA се компресира от коремната аорта (*) с тромб; ° С да се Е.. Напречна равнина (C и E) и коронална равнина (D и F) на нивото на илиофеморалната вена. Lt EIV, дясната обща илиачна вена (rt CIV), лявата вътрешна илиачна вена (lt IIV) и лявата бедрена вена (нека FV) имат тромби; G. тромб на лявата подколенна вена (бяла стрелка); З.. тромби на леви вени на долната част на крака/ходила (бели стрелки).

MDCT на ден 22. A и Б.. Напречна равнина (А) и коронална равнина (Б) на нивото на кръстовището на илио-кава. * Коремна аорта. Компресията на Iliac вена продължава, но контрастният дефект е изчезнал (бяла стрелка); ° С да се Е.. Напречна равнина (C и E) и коронална равнина (D и F) на нивото на илиофеморалната вена. Тромбите, показани на фигура 1, са изчезнали (бяла стрелка); G. Липса на тромб на лявата подколенна вена (бяла стрелка); З.. Липса на тромб на вената на лявата подбедрица (бели стрелки).

Дискусия

Настоящият доклад описва случай на пациент с ДВТ, който показва значително подобрение в отговор на перорално лечение с ривароксабан по време на началния период на интензивна доза. Този пациент е имал масивен тромб, простиращ се от лявата илиачна вена до вените на долната част на крака със синдром на компресия на илиачната вена. Той имаше типични симптоми на DVT в продължение на 2 дни, но нямаше очевидни рискови фактори за остър DVT, с изключение на приложението на стероиди. Той е включен в проучването J-EINSTEIN и му е назначено да получава ривароксабан 15 mg два пъти дневно. След започване на лечението, отокът на крака му прогресивно намалява ежедневно. КТ на 22 ден разкри, че тромбозата на илиачната вена е почти напълно изчезнала. По време на лечението не се наблюдава кървене.

Синдром на компресия на илиакална вена (синдром на Мей-Търнър) се наблюдава най-често при жени на възраст от 30 до 50 години [12]. Дясната обща илиачна артерия пресича лявата обща илиачна вена и след това преминава в съседство с дясната илиачна вена. Обикновено лявата илиачна вена е компресирана между дясната обща илиачна артерия отпред и сакралния нос или петия лумбален прешлен отзад непосредствено преди илиокавалната връзка [12]. Този случай не е имал лява обща илиачна вена и е имал венозно връщане директно от лявата външна илиачна вена към кухата вена в необичайно проксимално положение. Предполагаме, че тази аномалия е допринесла за развитието на илиачна компресия от коремната аорта. Свързаната със стареенето атеросклероза и деформация на прешлени могат анатомично да увеличат венозната компресия при тази аномалия.

Проксималният iliofemoral DVT причинява PE в около половината от случаите. Това състояние може също да доведе до хронична венозна недостатъчност и рецидивираща тромбоза [2]. Компресиране на илиачната вена е документирано при около 50% от пациентите с лев илиачен ДВТ [12] и може да се наложи лечение чрез инвазивна ендоваскуларна терапия, като перкутанна балонна венопластика и имплантиране на стент [12,13]. Въпреки това, известна степен на компресия на лявата обща илиачна вена също може да бъде случайна находка [14]. Въпреки че нашият случай е бил засегнат от компресия на илиачната вена, намаляването на размера на тромба в отговор на медицинска терапия без необходимост от инвазивни подходи предполага, че компресията на илиачната вена не е имала значителен ефект върху отговора на медицинската терапия. След 3 седмици лечение с високи дози, дозата на ривароксабан е намалена, за да завърши 1-годишен курс. Пациентът не е имал рецидив на DVT въпреки постоянната илиачна компресия.

Rivaroxaban е перорален Xa инхибитор, който е толкова ефективен, колкото стандартната антикоагулантна терапия (т.е. хепарин и варфарин) за лечение на VTE [4,9]. По-ранни проучвания показват, че е необходим интензивен режим (15 mg два пъти дневно) през първите 3 седмици, за да се постигнат ефективно по-ниски минимални нива и по-ранно стабилно състояние и по този начин да се допринесе за по-ефективна регресия на тромбозата [8]. Изследването J-EINSTEIN е предназначено да изследва ефективността на ривароксабан за японски пациенти с ВТЕ [10]. Дозата от 30 mg на ден е два пъти по-висока от дозата на стандартната антикоагулантна терапия (15 mg на ден) за предсърдно мъждене в Япония. Този интензивен режим на високи дози обаче не причинява значителни нежелани събития с кървене, дори при японски пациенти [10].

Важен момент при лечението на ВТЕ е да се вземе предвид рискът и ползата от антикоагулантната терапия, но трябва да се има предвид и ефективността на избраната терапия за регресия на тромба [2,3,15]. Дългогодишният DVT, свързан с недостатъчна антикоагулация, може да увеличи риска от синдром на посттромбоза и организация на тромба [2,15]. Тромболизната терапия е свързана със значителен ефект върху регресията на тромба при масивна ДВТ [2,15], докато рискът от кървене определено е повишен като цяло [16,17]. Тъй като образната техника за количествено определяне на тромб е ограничена, няма сравними данни за антикоагулантна терапия по отношение на способността за регресия на тромба. Обикновено стандартната антикоагулантна терапия не е съвсем ефективна за регресия на тромба в сравнение с терапията с тромболиза [18,19]. Въпреки че дисталният DVT, включително тези на бедреното ниво, може спонтанно да регресира само с антикоагулантна терапия [19], действителният ефект на антикоагуланта върху регресията на DVT на нивото на илиачната вена остава неясен. Изненадващо, пациентът в настоящия случай е имал почти 100% регресия на тромба през първите 3 седмици от терапията и не е имал рецидив, което предполага, че режимът на високи дози може да бъде по-добро лечение от стандартната терапия.

В проучване J-EINSTEIN регресия на тромба се наблюдава по-често в групата, лекувана с ривароксабан, в сравнение с групата, лекувана с хепарин-варфарин [10]. Khalafallah et al. показа кавказки случай със забележителна регресия на двустранно екстензивно DVT от ривароксабан, което предполага, че ефикасността няма да бъде уникална за японски пациенти [20]. Въпреки това, тъй като проследяващото CT сканиране в рамките на месец от първоначалното лечение на DVT обикновено е необичайно в западните страни, има малко съобщения, които показват ранната фаза на DVT регресия, предизвикана от антикоагулант без тромболиза. Струва си да се сравняват ривароксабан и стандартни антикоагуланти по отношение на тромборегресивния ефект в голяма международна кохорта в бъдеще.

Има няколко възможни причини за подчертания ефект на ривароксабан в настоящия случай. Една от причините е, че лечението е започнало по време на ранната фаза на ДВТ [3]. Друга причина може да бъде спонтанната реканализация [19], тъй като компресионната венозна ехография показва лек венозен поток дори преди лечението. Регресията на тромба в отговор на антикоагулантната терапия е по-трудна за постигане в контекста на запушващ тромб. Последните няколко доклада за тромбоза на лявото предсърдие или порталната вена показват, че ривароксабан може да бъде в състояние бързо да разтвори съсиреците [21-23]. Основно проучване показа, че медиираното от ривароксабан потискане за генериране на тромбин води до по-хлабав съсирек, който е по-разградим от фибринолитичните ензими [24]. Този механизъм може да обясни неговата ефикасност при насърчаване на разтварянето на тромба.

Понастоящем резултатите от опитите, използващи DOAC при лечението на VTE, показват, че тези агенти не са по-ниски и вероятно са по-безопасни от стандартния режим на хепарин-варфарин [3]. Въпреки това, при няколко специфични състояния като рак, бременност и бъбречна недостатъчност, използването на DOAC за патенти на VTE е ограничено [3]. Досега липсва опит с DOAC при големи популации пациенти и реалният резултат от пациентите ще трябва да бъде внимателно наблюдаван.

Заключения

В обобщение, този доклад показва забележителна ефикасност и безопасност на първоначалното интензивно лечение с ривароксабан при пациент с масивен тромб. Освен това не са отбелязани странични ефекти от кървене. Докато за потвърждаване на тези наблюдения са необходими широкомащабно и прецизно изследване, сравняващо стандартно лечение и нови перорални антикоагуланти, този случай предполага, че ривароксабан има потенциал да замести конвенционалната терапия с хепарин и перорален VKA за пациенти с масивна ДВТ.

Съгласие

От пациента е получено писмено информирано съгласие за публикуване на този доклад за случая и всички придружаващи изображения.